Prof. Martin Prázný: Účinné léky a technologie pro diabetiky máme, nyní je třeba změnit koncept ovlivňování životního stylu

O čem se aktuálně diskutuje v souvislosti s léčbou diabetu?

Pozornost se nyní upíná ke dvěma moderním lékovým skupinám. První skupinou jsou agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA), u nichž se potvrdil příznivý efekt nejen z hlediska glykémie, ale též úpravy hmotnosti. Do budoucna tedy budou mít velký význam v oblasti managementu nadváhy a obezity. U druhé moderní skupiny antidiabetik, gliflozinů, byl kromě antihyperglykemického účinku prokázán také efekt z hlediska snížení rizika srdečního selhání a zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin (CKD). Výhodou je, že se zástupci gliflozinů – empagliflozin a dapagliflozin – dostávají široce do klinické praxe a významně se zlepšuje jejich dostupnost v rámci úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Další změna souvisí s příchodem nového léku s pozitivním vlivem na průběh CKD u diabetiků. Jedná se o nesteroidního antagonistu mineralokortikoidních receptorů – finerenon. Ten nově získal úhradu u pacientů s DM 2. typu, kteří jsou již pro CKD optimálně léčeni, včetně terapie glifloziny.

Jak se tyto poznatky odrážejí v doporučených postupech?

V poslední aktualizaci z roku 2022 se zdůrazňuje, že léčba diabetu mellitu by měla být z větší části založena právě na zmíněných dvou lékových skupinách. V první linii sice stále zůstává standardem metformin, ale v indikovaných případech je možné zahajovat léčbu glifloziny či GLP1-RA, ať již v kombinaci s metforminem nebo v monoterapii při jeho kontraindikaci či intoleranci. Nejde o revoluční změnu léčebného postupu, ale vyzdvihuje se přínos těchto dvou skupin, jejichž využití přesahuje oblast diabetologie.

Mění se také oblast inzulinoterapie?

V Česku jsou k dispozici nejmodernější bazální inzulinová analoga 2. generace, tedy inzuliny s vyrovnaným a předvídatelným profilem, jejichž výhodou je například možnost flexibilnějšího času podávání nebo nižší riziko hypoglykemie. Máme také moderní ultrarychle působící inzuliny, které lze aplikovat bezprostředně před jídlem.

Neoddělitelnou součástí inzulinoterapie jsou dnes senzorové technologie, které se využívají zejména u pacientů s diabetem 1. typu, často ve spojení s inzulinovými pumpami s moderními automatickými funkcemi typu hybridních uzavřených obvodů. Tyto technologie nejen zajišťují výbornou kompenzaci diabetu, ale také významně zlepšují kvalitu života pacientů. Aktuálně jednáme o možnostech úhrady senzorů i pro pacienty s diabetem 2. typu léčené inzulinem.

Jaké další technologie vstupují do péče o pacienty s diabetem?

Pokroky zaznamenáváme v oblasti inzulinových per. K dispozici jsou chytrá pera vybavená pamětí a komunikační technologií, která umožňuje sledovat a vyhodnocovat množství aplikovaného inzulinu a také stanovovat doporučené dávky v rámci mobilní aplikace. Systém je propojen se zdravotnickým týmem, který tak má přehled o reálné aplikaci inzulinu pacientem.

Do budoucna budeme určitě řešit i různé metody telemedicíny. Fakt, že již máme zkušenosti s uvedenými technologiemi, je pro náš obor výhodou.

Chystají se změny v organizaci péče o diabetiky, například rozšíření kompetencí praktiků?

Praktičtí lékaři mají nezastupitelné místo v časném záchytu pacientů s diabetem 2. typu a časné intervenci týkající se životního stylu u pacientů s prediabetem. Jejich úlohou je dále včas předat nedostatečně kompenzované pacienty nebo nemocné s komplikacemi do péče diabetologů.

Rozšiřují se kompetence praktických lékařů, již nějakou dobu například mohou předepisovat gliptiny, nově již od hodnoty glykovaného hemoglobinu 53 mmol/mol, což odpovídá českým i světovým doporučením. Současně chceme, aby pacient putoval zdravotnickým systémem racionálně. Nekomplikované pacienty s dobrou kompenzací DM má léčit praktik, ale musí je také včas odeslat do specializované péče, pokud se je kompenzovat nedaří nebo se objeví komplikace. Nejkomplikovanější případy nebo pacienty se speciálními potřebami pak léčíme ve specializovaných diabetologických centrech. Tento víceúrovňový systém zdravotní péče o diabetiky v Česku je unikátní a zajištuje její vynikající úroveň.

Významným pokusem o systémovou změnu v péči o pacienty s diabetem je zapojení nutričních terapeutů do ambulantních diabetologických týmů a zvýšení jejich dostupnosti ve zdravotním systému s cílem ovlivnit nejen stravování pacientů, ale celkově jejich životní styl.

Jaké výzvy před vámi aktuálně stojí?

Naší snahou je zlepšit životní styl pacientů s diabetem a dalšími metabolickými poruchami. Bohužel se ukazuje, že stávající doporučení změn životního stylu se nedaří v praxi implementovat. V důsledku toho dosahuje požadovaných změn dlouhodobě jen zlomek pacientů. Do budoucna se stane významnou součástí komplexní zdravotní péče také management pacientů s obezitou či nadváhou a dalšími metabolickými nemocemi, a to nejen díky benefitům GLP-1RA, o nichž jsme hovořili v úvodu, ale i dalších molekul fungujících na podobném principu, například duálních agonistů receptorů pro GLP-1 a na glukóze závislý inzulinotropní polypeptid (GIP). Pomohly by i účinné nízkoprahové intervence pro prediabetiky, ať už se jedná o možnost jejich léčby metforminem nebo racionální edukace.

Důležitým tématem jsou psychologické aspekty péče o pacienty s diabetem. Momentálně v rámci aktivit ČDS spouštíme pro diabetology pilotní program zaměřený na psychologii komunikace mezi zdravotníky a pacienty. Je třeba si uvědomit, že dnes sice máme dostupné účinné léky i technologie, nicméně pacienti žijí pod velkým tlakem a je třeba se jim věnovat i po této stránce. Psychologická témata budeme určitě zařazovat do našeho vzdělávání i v budoucnu.

Jak vám mohou pomoci média?

Vnímáme, že nejsou dostatečně a dlouhodobě veřejně komunikovány výhody zdravého životního stylu jako prevence diabetu a metabolických onemocnění. Bylo by potřeba dlouhodobě celospolečensky působit nejen na pacienty, ale i na zdravé lidi, a to již od dětského věku.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz