Primární hyperoxalurie 1. typu: současné možnosti diagnostiky a terapie

Patogeneze primární hyperoxalurie

Primární hyperoxalurie 1. typu je vzácné onemocnění s autosomálně recesivní dědičností, které je asociované s poškozením ledvin a v závažnějších případech i dalších orgánů. Příčinou onemocnění je deficit jaterního enzymu alanin-glyoxylát aminotransferázy (AGT), jehož úlohou je konverze glyoxylátu na glycin.

Vlivem nedostatečné funkce enzymu dochází ke zvýšené exkreci oxalátů ledvinami, kde v kombinaci s vápníkem tvoří nerozpustné soli, ukládají se do tkáně ledvin a způsobují rozvoj nefrokalcinózy nebo vedou k tvorbě konkrementů v močových cestách. Výsledkem je různá míra postižení ledvin a obstrukce močových cest konkrementy, v pozdějších fázích – s progredující renální insuficiencí – může dojít k ukládání krystalků oxalátů i v dalších orgánech (například v kostech, cévách, na sítnici, v srdci nebo na kůži).

Diagnostika onemocnění

K podezření na primární hyperoxalurii by měla vést opakovaná tvorba konkrementů v močových cestách. I když se konkrementy tvoří od dětského věku, u části pacientů mohou být zjištěny náhodně až v dospělosti. Konkrementy se projevují typickou kolikovitou bolestí břicha a někdy také nálezem krve v moči. Vzácně může být prvním příznakem náhle vzniklé selhání ledvin při oboustranné renální insuficienci. Projevem nefrokalcinózy může být rovněž enuréza a recidivující infekce močových cest.

Vzhledem k vzácnému výskytu může být diagnóza primární hyperoxalurie stanovena až řadu let od rozvoje prvních symptomů. V literatuře se uvádí, že zhruba u 10 % pacientů je onemocnění diagnostikováno až při recidivě obtíží po transplantaci ledvin. U pacientů s urolitiázou se v moči prokáže zvýšené množství oxalátů, konkrementy jsou až z 95 % tvořeny kalcium-oxalátem. Ne u všech pacientů je však pozorováno zvýšené množství oxalátů v moči.

Další cennou diagnostickou metodou je ultrazvukové vyšetření, pomocí něhož lze prokázat nefrokalcinózu a přítomnost konkrementů v močovém traktu. Nápomocnou, nikoli však specifickou metodu představuje měření hladiny glykolátu v krvi, která je zvýšená u 2/3 pacientů s primární hyperoxalurií 1. typu. Měření plazmatických hladin oxalátů by mělo být vyhrazeno pro pacienty s chronickým renálním selháváním stadia 3b (s odhadovanou glomerulární filtrací /eGFR/ 30–45 ml/min/1,73 m²), protože plazmatické hladiny oxalátů do té doby zůstávají relativně normální. Diagnózu primární hyperoxalurie také naznačuje přítomnost oxalátových krystalů v biopsii ledvin.

Pro potvrzení diagnózy primární hyperoxalurie 1. typu je však stěžejní molekulárně genetické vyšetření, které lze popřípadě rozšířit i na mutace způsobující hyperoxalurii 2. a 3. typu. Nevýhodou genetického testování je absence funkční analýzy, protože ne všechny mutace jsou patologické a delece nemusejí být detekované do provedení genetického vyšetření u rodičů. V případě nejasností při fenotypu svědčícím pro hyperoxalurii je vhodné zvážit jaterní biopsii s vyšetřením aktivity jaterní AGT, přičemž při negativitě nálezu lze vyloučit primární hyperoxalurii 1. typu. U osob s pozitivní rodinnou anamnézou je vhodné provést genetický screening, který může proběhnout i v rámci prenatálního screeningu v I. trimestru nebo preimplantační diagnostiky.

Možnosti terapie

Terapie onemocnění je zaměřena na prevenci a léčbu urolitiázy a oddálení konečné fáze selhání ledvin. Základem je zvýšený příjem tekutin, omezení příjmu potravy s vysokým obsahem šťavelanů, podávání látek zvyšujících zásaditost moči a vitaminu B₆ (pyridoxinu), který zlepšuje stabilitu enzymu, katalytickou aktivitu a import do peroxisomů.

U pacientů s velkými konkrementy není doporučeno použití extrakorporální litotrypse kvůli tomu, že kalcium-oxalátové kameny se touto metodou obtížně fragmentují a zvyšuje se riziko poškození parenchymu, obzvláště u malých ledvin. U těchto pacientů jsou preferovány minimálně invazivní metody extrakce konkrementů.

U pacientů s pokročilým renálním selháním je indikovaná dialýza a definitivní řešení poté představuje transplantace. Metodou volby je současná nebo krátce po sobě provedená transplantace ledvin a jater z důvodu vysokého rizika recidivy při pouhé transplantaci ledvin. Samotná transplantace ledvin může být zvážena individuálně, například u dospělých pacientů s pozitivní odezvou na podávání pyridoxinu.

Nově je také možné onemocnění ovlivnit lékem snižujícím tvorbu a vylučování oxalátů, a tím předejít nutnosti dialýzy a transplantace.

Shrnutí a závěr

Primární hyperoxalurie 1. typu je vzácné onemocnění s autosomálně recesivní dědičností. Stěžejní pro diagnostiku je provedení molekulárně genetického vyšetření zaměřeného na mutace asociované s poruchou glyoxylátového metabolismu. V léčbě se kromě opatření snižujících riziko tvorby konkrementů uplatňuje farmakoterapie a definitivní řešení pokročilých případů představuje transplantace ledvin a jater.

(holi)

Zdroj: Cochat P., Rumsby G. Primary hyperoxaluria. N Engl J Med 2013; 369 (7): 649–658, doi: 10.1056/NEJMra1301564.