Paratyreoidektomie vs. podávání cinakalcetu v léčbě terciární hyperparatyreózy

Úvod

Při výskytu terciární hyperparatyreózy, kterou doprovázejí hyperkalcémie a hypofosfatémie, roste riziko dysfunkce renálního aloštěpu, selhání štěpu, osteoporózy, zlomenin a kardiovaskulárních příhod (KVP). Jednou z možností léčby je podávání cinakalcetu − kalcimimetického léčiva, které potlačuje produkci PTH a snižuje hladinu vápníku v krvi. Pokud hyperkalcémie i přes medikaci cinakalcetem přetrvává, je třeba provést paratyreoidektomii. 

Čerstvě publikovaná retrospektivní studie porovnávala obě léčebné metody na základě biochemických parametrů a klinických výsledků.

Hodnocené parametry a populace pacientů

Studie zahrnovala 83 pacientů s terciární hyperparatyreózou, kteří podstoupili transplantaci ledviny v letech 2000−2018. U 64 z nich byla provedena paratyreoidektomie a 19 bylo léčeno cinakalcetem. Sledovanými biochemickými parametry byly sérová hladina PTH, vápníku, fosforu, kreatininu a odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) za 3 a 6 měsíců a 1, 2 a 3 roky po zahájení léčby nebo operaci. Klinické výsledky zahrnovaly výskyt rejekce štěpu, selhání štěpu, KV příhod a zlomenin a kostní minerální denzitu (BMD).

Výsledná zjištění

Biochemické výsledky

Sérová hladina kalcia byla před léčbou v obou skupinách srovnatelná. V obou skupinách byl po zahájení terapie zjištěn trend poklesu sérové hladiny kalcia oproti hodnotám před léčbou. Ve skupině s cinakalcetem však byla hladina kalcia vyšší po celou dobu sledování – po 6 měsících (p < 0,001), po 1 roce (p = 0,001) a po 3 letech (p = 0,002) od zahájení léčby. Ve skupině s paratyreoidektomií bylo dosaženo normokalcémie za 3 měsíce po operaci. 

Průměrná hladina PTH v séru před léčbou byla nevýznamně nižší ve skupině s cinakalcetem než ve skupině po paratyreoidektomii (267,9 vs. 334,7 pg/ml; p = 0,15). Po zahájení léčby byla významně nižší ve skupině po paratyreoidektomii, a to po 6 měsících (129,1 vs. 219,2 pg/ml; p = 0,002), 1 roce (118,8 vs. 250,6 pg/ml; p < 0,001) i 3 letech (205,6 vs. 107,8 pg/ml; = 0,03).

Hladina fosforu se mezi skupinami významně nelišila. Hladina kreatininu byla významně vyšší ve skupině po paratyreoidektomii než ve skupině s cinakalcetem 3 měsíce po zahájení léčby (p = 0,03), později však již nikoliv. V hodnotách eGFR nebyl zjištěn významný rozdíl.

Klinické výsledky

Rozdíl mezi skupinami ve výskytu rejekce štěpu, selhání štěpu, KV příhod, zlomenin nebo ve změně BMD nebyl statisticky významný. K rejekci došlo u 11 ze 64 pacientů (17,2 %) ve skupině po paratyreoidektomii, ale u žádného ve skupině s cinakalcetem (p = 0,06). Incidence zlomenin činila 5,3 % (n = 1) ve skupině s CNK a 3,1 % (n = 2) ve skupině s PTX (p = 0,55). 

Závěr a diskuse

Výsledky ukázaly, že paratyreoidektomie účinně snižuje hladinu PTH a vápníku v případě terciární hyperparatyreózy. Je však nutné pečlivě sledovat hladinu kreatininu a rejekci aloštěpu. K určení vhodné terapie první volby bude třeba více prospektivních randomizovaných studií.

(lkt)

Zdroj: Jung S., Kim H., Kwon H. et al. Parathyroidectomy versus cinacalcet in the treatment of tertiary hyperparathyroidism after kidney transplantation: a retrospective study. Kidney Res Clin Pract 2022 Jul; 41 (4): 473−481, doi: 10.23876/j.krcp.21.210.