Novinky v lokální léčbě psoriázy kštice

Vlasová část hlavy je zasažena až u 80 % pacientů s lupénkou, přičemž pro 80 % z těchto nemocných představuje právě postižení kštice zásadní faktor zhoršující kvalitu života. Pilířem léčby zůstává lokální aplikace kortikosteroidu s analogem vitaminu D₃ nebo bez něj.

Lokální kortikosteroidy − výhody aplikace ve formě pěny

Patří mezi léky první volby, a to i pro oblast kštice. Pro snadnou aplikaci a dobrou účinnost ve vlasech je zapotřebí zvolit optimální lékovou formu − oproti masti jsou výhodnější roztok, gel, pěna, sprej nebo šampon. Zejména pěna se do budoucna jeví jako slibné vehikulum. Její aplikace je snadná, rychle zasychá a zanechává jen mizivé stopy na kůži. Ve studii na lidském kadaveru byla absorpce betamethasonu o 300 % vyšší při aplikaci pěny ve srovnání s roztokem.

4týdenní dvojitě slepá studie s nasazením betamethasonu ve formě pěny vs. betamethasonu ve formě roztoku vs. vehikula bez účinné látky ukázala lepší efekt pěny. Na konci studie bylo zcela nebo téměř bez kožních lézí (clear či almost clear) 72 % pacientů používajících betamethason ve formě pěny, ale jen 47 % pacientů aplikujících betamethason ve formě roztoku a 21 % v placebové skupině.

Také v další multicentrické randomizované studii, zahrnující 210 pacientů, bylo zcela nebo téměř bez příznaků 88 % pacientů aplikujících pěnu s betamethasonem vs. 66 % pacientů s jinou léčbou (různé kortikosteroidy nebo kalcipotriol ve formě roztoku). Pěnu lze k dosažení dostatečného efektu aplikovat jednou denně: ve studii s betamethasonem z roku 2001 měla aplikace 1× denně srovnatelnou účinnost jako aplikace 2× denně.

Analoga vitaminu D

Ve srovnání s kortikosteroidy se vyznačují menší tendencí k atrofizaci kůže, ale více kůži dráždí. Účinnost je menší, k obdobnému efektu jako po 2−3týdenní aplikaci kortikosteroidu potřebuje analog vitaminu D zpravidla týdnů osm, jak uvádí např. velká observační studie s kalcipotriolem zahrnující 3396 pacientů. Co do efektu na psoriázu konkrétně ve kštici hodnotí publikované práce analoga vitaminu D vesměs jako méně účinné ve srovnání s kortikosteroidy.

Analoga vitaminu D v kombinaci s kortikosteroidy

Kombinovaná léčba využívá synergického efektu analoga vitaminu D a kortikosteroidu, aniž by se násobily nežádoucí účinky. Kombinace kalcipotriolu a betamethasonu (Daivobet gel) má rychlý nástup účinku, který je vyšší ve srovnání s jednotlivou účinnou látkou samotnou. Již po 2 týdnech léčby uvádí 60 % pacientů vymizení nebo jen velmi mírné projevy lupénky, po 8 týdnech je to 70 % pacientů. Dokonce i u pacientů s velmi těžkými formami postižení kštice lze začít touto léčbou − po 8týdenní aplikaci udává 36,4 % nemocných úplnou regresi nebo jen velmi mírné projevy (vs. 0 % při aplikaci kalcipotriolu samotného).

Vícero publikací prokázalo výbornou účinnost a toleranci fixní kombinace kalcipotriol + betamethason. Dvě z nich probíhaly dlouhodobě, kdy byli pacienti léčeni a sledováni 52 týdnů. V první studii bylo onemocnění hodnoceno jako „bez příznaků“, „s velmi mírnými projevy“ nebo „s mírnými projevy“ při 92,3 % návštěv ordinace (vs. 80 % při aplikaci kalcipotriolu samotného). Ve druhé studii dosáhlo vymizení výsevů nebo jen velmi mírných projevů nemoci 100 % nemocných.

Další možnosti lokální léčby

• Kyselina salicylová je doporučována pro svůj keratolytický efekt. Tím lze zlepšit průnik lokálního kortikosteroidu do postižené kůže.
• Šampony a další přípravky s obsahem dehtu či antimykotik (imidazolu) mají slabý, pokud vůbec nějaký účinek na psoriázu kštice.
• Jednou z možností je aplikace kortikosteroidu injekčně přímo do léze, a to u menších, vysloveně lokalizovaných výsevů nereagujících na jinou lokální terapii.
• Vlasový porost znesnadňuje použití fototerapie, i když již existují speciální hřebínkové UV aplikátory.
• Excimerový laser lze použít např. současně s fénem, kterým exponujeme postiženou kůži mezi vlasy. Nicméně aplikace je obtížná a celý systém dosti těžkopádný.

Závěr

Kombinace analoga vitaminu D a kortikosteroidu je nejpřínosnější léčebnou modalitou pro lupénku ve vlasovém porostu hlavy. Jako první volbu lze tuto kombinaci použít nejen u mírných až středně závažných projevů, ale i u těžkých forem psoriázy. Pěna se jeví jako velmi slibný způsob aplikace, který může ještě dále zlepšit efekt antipsoriatik.

(thr)

Zdroj: Guenther L. Current management of scalp psoriasis. Skin Therapy Lett 2015; 20 (3): 5−7.