Neobvyklá příčina pánevní bolesti – kazuistika

Anamnéza, pracovní diagnóza a úvodní léčba

V současnosti 48letá nemocná bez závažných anamnestických údajů byla v posledních 3 letech vyšetřována pro bolesti v hypogastriu, které se objevily krátce po 45. narozeninách. Pro negativní nález při vyšetření močových cest i při gynekologickém vyšetření a pro nespecifické symptomy dyspepsie dolního typu byl nejprve předpokládán původ obtíží v zažívacím traktu.

Pacientka měla opakovaně negativní kultivační vyšetření moči, gynekologické a posléze i urogynekologické vyšetření proběhlo s normálním nálezem, obraz při ultrazvukovém vyšetření ledvin byl fyziologický. Absolvovala též kolonoskopii se zcela normálním nálezem; následně doplněné vyšetření fekálního kalprotektinu nesvědčilo pro zánětlivé onemocnění zažívacího traktu. Poté byla stanovena pracovní dg. syndromu dráždivého tračníku a postupně vyzkoušena léčba spasmolytiky. Pro narůstající psychické doprovodné obtíže (anxiózně depresivní syndrom) byl nasazen sulpirid s vizí ovlivnění střídání průjmu a zácpy a příznivého ovlivnění psychického stavu.

Zhoršení stavu

I přes tato opatření se stav nemocné nezlepšoval, spíše docházelo ke zkracování intervalu mezi silnými epizodami bolestí. V té době se pacientka přestěhovala a současně přeregistrovala k novému praktickému lékaři, kterému se se svými obtížemi svěřila při první návštěvě. Potíže v té době zahrnovaly bolesti zad, křeče v podbřišku a střídání zácpy a průjmu. Ke zhoršování došlo vždy po pohlavním styku, ale vedlo k němu též delší stání či sezení a jízda na kole. Nově se přidaly stížnosti na syndrom neklidných nohou, jenž způsoboval značné zhoršení kvality života pro silnou únavu další den. Praktický lékař doporučil magnézium a dále klonazepam v kapkách v menší dávce na noc a domluvil krátkou diagnostickou hospitalizaci na našem pracovišti.

Změna léčby a stanovení definitivní diagnózy

Na základě těchto anamnestických údajů byly s pacientkou znovu probrány všechny obtíže a bylo provedeno podrobné vstupní klinické vyšetření. Kromě varixů dolních končetin C1 neodhalilo žádné obtíže, byl vysazen klonazepam a nasazen diosmin (Diozen) ve zvýšené dávce 6 tbl./den s cílem ovlivnění chronické žilní insuficience. Pacientka byla edukována o komplexních opatřeních (nutnost komprese, režimová opatření, vhodná životospráva) a byla objednána magnetická rezonance pánve s otázkou, zda nejde o endometriózu či jinou patologii v oblasti pánve. Ještě před provedením MRI se však obtíže (pánevní dyskomfort a dolní dyspepsie) začaly zlepšovat, pacientka udávala jejich praktické vymizení. Vzhledem k časové a pravděpodobné příčinné souvislosti nasazení diosminu a vymizení obtíží (pánevní bolest, dyspepsie, ale i neklidné nohy) byla jako společná pravděpodobná příčina zvažována žilní etiologie. Vyšetření pánve pomocí MRI bylo doplněno o expertní sonografii, která ve shodě prokázala dopplerovským vyšetřením žilní pleteně vv. ovaricae, bez přítomnosti trombózy. Jako definitivní dg. byl stanoven syndrom pánevní kongesce (PCS – pelvic congestion syndrome) a dále chronická žilní insuficience dolních končetin.

Závěr

V léčbě diosminem a kompresní terapii bylo pokračováno a obtíže prakticky vymizely, takže zatím nebylo nutné zvažovat endovaskulární či radikální řešení s cílem odstranění refluxu. V současnosti (11 měsíců po dimisi) je pacientka zcela bez obtíží, režimová opatření při chronické žilní insuficienci dodržuje a nadále užívá diosmin s dobrým efektem.

Diskuse

Kazuistika mimo jiné ukazuje, že základ správné diagnózy stále představuje pečlivá diagnostika a důkladně odebraná anamnéza. Jednoduchým opatřením došlo k promptnímu vyřešení obtíží, byla stanovena správná definitivní dg. a pacientka byla ušetřena dalších potenciálně rizikových zákroků, které byly zvažovány (enteroklýza, probatorní laparoskopie atd.).

MUDr. Jan Vachek
Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze
Interní oddělení, Klatovská nemocnice, a. s.