Kardiovaskulární medicína prožívá nevyhnutelný nástup digitalizace

mHealth – zázraky téměř na počkání

Není pochyb, že i medicínu čím dál více prostupují vymoženosti digitálního věku a další moderní technologie. Namátkou umělá inteligence, 3D tisk, virtuální realita, genomika další generace, pokročilá robotika nebo využívání cloudových úložišť. Tento fakt připomněl i prof. Gerhard Hindricks z Kardiocentra Lipské univerzity, který se se svou přednáškou připojil telemostem z Německa.

Profesor Hindricks v úvodu svého vystoupení předeslal, že žijeme v době globálního trendu rozšiřování tzv. mobilního zdravotnictví (mHealth), což je odnož elektronického zdravotnictví (eHealth) podporující mobilní zařízení, jako jsou smartphony či tablety. Nárůst užívání smartphonů a tabletů po celém světě pozici mHealth nadále posiluje. Mimochodem, například 60 % africké populace žije ve venkovských oblastech, kde je extrémně složitý přístup ke zdravotnickým zařízením, na druhé straně míra používání mobilních telefonů v Africe v roce 2014 dosáhla 82 % a mHealth tam má významné pozitivní dopady. Např. v Keni se díky tomu zlepšilo užívání antiretrovirotik o 11 % a zkrátila odpověď vlády na propuknutí epidemie malárie ze 4 měsíců na 3 minuty. V Mali textové zprávy těhotným ženám snížily perinatální i mateřskou mortalitu o 30 %.

Průlomová studie IN-TIME

Provádějí se samozřejmě již studie využitelnosti digitálních technologií v kardiologii. Prof. Hindricks vyzdvihl randomizovanou kontrolovanou klinickou studii IN-TIME. Ta prokázala, že denní automatický multiparametrový telemonitoring, který využívá technických schopností implantovaného defibrilátoru, může výrazně zlepšit klinické výsledky u pacientů se srdečním selháním. Jako výchozí skutečnost autoři zohlednili, že přibývá pacientů se srdečním selháním, jimž je voperován implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD) nebo defibrilátor pro srdeční resynchronizační terapii (CRT-D), které zvládají i telemonitoring.

Studie se zúčastnilo 716 pacientů ze 36 center v Austrálii, Evropě a Izraeli, přičemž 664 z nich bylo rozděleno do dvou ramen (333 k telemonitoring, 331 tvořilo kontrolní skupinu). Střední věk činil 65,5 roku, střední ejekční frakce 26 %. Celkem 285 (43 %) pacientů spadalo do funkční třídy NYHA II, 378 (57 %) do NYHA III, většina (58,7 %) dostala CRT-D.

Při hodnocení po 1 roce se potvrdilo, že tento způsob telemonitoringu je velmi vhodný a měl by být součástí běžné praxe – pacienti v rameni využívajícím telemonitoring měli výrazně vyšší pravděpodobnost přežití než nemocní v kontrolní skupině (HR 0,36; p = 0,004). Poprvé tak bylo prokázáno, že telemonitoring může ovlivnit dokonce i mortalitu.

Predikce s využitím elektronického zdravotního záznamu

Zlepšit kvalitu zdravotních služeb a přispět k větší personalizaci péče může podle slov profesora Hindrickse predikční modelování s využitím dat z elektronického zdravotního záznamu (EHR − electronic health record).

Přednášející poukázal na studii (Rajkomar et al., NPJ Digit Med 2018; Nature 2018), jejíž autoři doložili, že vhodný predikční algoritmus dokáže analyzovat různé formáty dat pacientů. Vědci vyšli z faktu, že zdravotnické systémy shromažďují a skladují EHR v databázích různých formátů (lékařské, mikrobiologické, laboratorní ad.). Demonstrovali, že zvolený algoritmus, který používá metody hlubokého učení (deep learning), dokáže přesně predikovat mnoho událostí týkajících se zdravotního stavu pacienta. Systém líčil všechny události uvedené v EHR, a to v časové posloupnosti (od začátku návštěv přes naordinovanou terapii a medikaci až po propuštění nebo ukončení léčby). Autoři práce validovali tento přístup na elektronických zdravotních záznamech 216 221 dospělých pacientů hospitalizovaných ve 2 konkrétních amerických centrech alespoň po dobu 24 hodin. Postupně získali celkem bezmála 47 miliard dat včetně klinických poznámek. Jak zjistili, systém dosáhl vysoké přesnosti například při predikování mortality během hospitalizace, 30denní neplánované readmise, prodloužené doby hospitalizace a všech finálních diagnóz pacientů v době propuštění.

EKG interpretované počítačem

Klíčovou roli má v budoucnu hrát počítačová interpretace EKG. Byla již ověřována možnost detekce a klasifikace arytmie na ambulantních elektrokardiogramech s využitím hluboké neuronové sítě (DNN − deep neural network) (Hannun et al., Nat Med 2019).

Rovněž existují práce posuzující různé algoritmy pro EKG využívající umělou inteligenci k detekci systolické dysfunkce levé komory srdeční nebo k identifikaci pacientů s fibrilací síní při sinusovém rytmu aj. (Attia et al., Lancet 2019).

Transformace nemocnic do health spaces

Logická se v tomto světle jeví snaha zjistit, jak umělá inteligence v medicíně v budoucnu ovlivní roli lékaře. Profesor Hindricks se zmínil o již publikované práci na toto téma, jejíž autor (Ahuja, Peer J 2019) na závěr předpovídá, že významnou roli budou mít systémy založené na umělé inteligenci v poskytování lékařské péče v určitých specializacích, jako jsou radiologie, patologie, oftalmologie a kardiologie. Podle jejich názoru by měly rozšiřovat práci lékaře a jeví se jako nepravděpodobné, že by nahradily tradiční vztah lékař-pacient.

Od domácího monitorování k digitalizaci

Sympozium se dále věnovalo tvorbě sítí digitalizované péče pro monitorování pacienta na dálku. Technologický úvod do problematiky zajistil Oliver Rehermann ze společnosti Semdatex, jenž se se svou prezentací připojil rovněž telemostem. Společnost, v níž působí, se zabývá budováním platforem, které zajišťují, aby sdílení digitalizovaných dat ve zdravotnictví bylo bezpečné.

Jak uvedl, efektivní dálkový management pacienta potřebuje standardizované operační protokoly (SOP). V Německu se již používá systém inSuite Cardio, který zajišťuje digitalizaci SOP a zároveň spolupráci na dálku v síti digitální péče (digital care network). Jinými slovy, inSuite Cardio umožňuje digitalizovat práci při dálkovém managementu pacienta i klinické spolupráci.

Veškerá data pacienta získaná na dálku a také další klinicky relevantní informace jsou shromažďovány v bezpečném IT prostředí. Lékaři mohou na příslušné webové platformě absolvovat audio- či videokonzultace nebo teleexpertízu, on-line konzilium, on-line konferenci, pacienti on-line konzultaci. Uživatel si může na domovské stránce aktivovat služby a dokumenty pro každého jednotlivého pacienta, nahrávat dokumenty, obrázky a data do zdravotního záznamu atd. Služba umožňuje telemonitoring, domácí monitoring, screening komorbidit, nabízí pacientský portál, údaje o medikaci a možnost tvorby jejího plánu, přístup k externím zařízením, jako je např. echokardiogram, doporučeným postupům, shromažďuje pacientské záznamy a dokumentaci a kombinuje tato data s údaji z výzkumu, registrů aj.

Fungování technologie autor sdělení demonstroval na příkladu pacientů s implantovaným kardiostimulátorem, kteří jsou monitorováni na dálku (Biotronik Home Monitoring).

„Vytváříme zkrátka platformu, kde se kombinují údaje z různých databází,“ uvedl Oliver Rehermann s doplněním, že na jednom místě se tak nabízí centrum pro dálkové monitorování pacienta, propojení různých lékařských pracovišť, přístup k datům z medicínského výzkumu a registrů a samozřejmě prostor pro spolupráci s partnery. V Německu na tomto systému již běží několik sítí pracovišť. 

Spuštění pilotního projektu v NTC FN Olomouc

Na toto sdělení navázal přednosta I. interní kliniky LF UP a FN Olomouc a předseda organizačního výboru XXVIII. sjezdu ČKS prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA. V době konání sympozia (17. září) totiž zbývaly jen 2 týdny do spuštění pilotního projektu digitální platformy, tedy do zavedení výše popsaného řešení, také v Národním telemedicínském centru FN Olomouc (NTC).

„V současné době je evidentní – a viděli jsme to i v přednášce profesora Hindrickse, že digitalizace zpracování velkých dat je naprosto klíčová. Cílí se na nalezení správných pacientů, zvyšuje se kvalita a je nutné najít ty správné standardní operační protokoly, jak bylo uvedeno ve druhé přednášce. Účelem není pouze technologická efektivita, ale také snížení reálných nákladů na denní péči,“ podotkl profesor Táborský.

Koronavirus urychlil digitální revoluci v medicíně

Éra pandemie COVID-19 podle názoru prof. Táborského přinesla do zdravotnictví a medicíny skutečnou digitální revoluci. Koronavirová krize si podle něj vynutila odpověď na 3 otázky:

1. Jaké budou úhrady pro digitální zdravotní služby (telemedicínu)?
2. Jaké regulační mechanismy je v této souvislosti třeba zavést?
3. Jak v praxi provést evaluaci klinické péče poskytované za pomoci těchto technologií?

V České republice již existuje řada technologií umožňujících digitalizaci medicíny. Například olomoucké telemedicínské centrum poskytuje platformu pro videokonzultace. Většina zdravotních pojišťoven již podporuje telekonzultace s pacienty během pandemie COVID-19. Nově některé specializace mohou používat kódy, jež jsou vyhrazeny pro klasické fyzické vyšetření, speciální kódy pro videokonzultace mohou používat všeobecní lékaři, pediatři, gynekologové, ambulantní specialisté, stomatologové a také je lze využít při preskripci léku na základě telekonzultace. Ve výčtu platforem dostupných v ČR prof. Táborský jmenoval např. aplikaci ClickDoc od Medicusu, EUC Virtuální kliniku nebo Virtuální čekárnu na portálu uLékaře.cz.

„Vždy se musíme zajímat o reálné překážky, jež musíme překonat,“ dodal prof. Táborský. Mezi bariéry ve využívání těchto platforem zařadil malou motivaci lékařů, kteří neradi mění, co je zaběhnuté a funguje celá desetiletí, dále aspekty etické a právní, a samozřejmě technické limitace. „Česká republika nepatří mezi země, kde by 5G internet byl stále standardem,“ podotkl. Rovněž existují ekonomické bariéry − prozatím například nejsou stanoveny úhrady digitálních služeb.

„Je potřeba říci, že každá moderní technologická firma ve zdravotnictví se stává také poskytovatelem zdravotních služeb, protože vyvíjí a vyrábí systémy, jež nejsou pouze diagnostickými a terapeutickými nástroji, ale jsou plně zapojeny v systému digitální medicíny,“ konstatoval profesor Táborský.

Dálkové monitorování arytmií je s námi 20 let

Technologie Biotronik Home Monitoring v arytmologii  funguje již více než 20 let − a po celém světě. Tento monitorovací systém dnes používá více než 350 tisíc pacientů v minimálně 65 zemích. Zdůraznil přitom, že jde nejen o dálkové monitorování, ale především o způsob jak zlepšit výsledky pacienta. Dnes již existují důkazy, že „domácí monitorování“ je schopno snížit mortalitu z jakékoli příčiny.

„Studie IN-TIME znamenala zásadní průlom v této oblasti, protože jasně prokázala, že pacienti, kteří jsou sledováni domácím monitoringem a mají predikci budoucích komplikací, například srdečního selhání, o více než 50 procent, přežívají výrazně lépe než ti, kteří jsou léčeni standardním způsobem,“ připomněl prof. Táborský a navázal zajímavou kazuistikou.

Kazuistika

Muž, 65 let, lékař-chirurg:

• dilatační kardiomyopatie, ejekční frakce levé komory (EF LK) 0,30
• diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, hypercholesterolémie
• sinusový rytmus, blokáda levého Tawarova raménka (LBBB)

Pacient měl nasazenu terapii srdečního selhání (prof. Táborským označenou jako velmi kvalitní): metoprolol ZOK, sakubitril-valsartan, spironolakton, furosemid, dapagliflozin, atorvastatin, ezetimib.

Implantovaný CRT-D se schopností dálkové kontroly (home monitoring). Až 4 měsíce po implantaci CRT-D se stabilním sinusovým rytmem se ukázaly opakované symptomatické epizody fibrilace síní, které trvaly od 30 sekund do 3 dnů. „Diagnostika tedy byla velmi rychlá a stejně tak i závěr terapeutický,“ konstatoval profesor Táborský. Byla zahájena antikoagulační terapie a antiarytmická léčba amiodaronem. Pacient má intenzivní dálkovou a klinickou kontrolu, je indikovaný pro katétrovou ablaci paroxysmální fibrilace síní na základě vlastní preference. „Všechno toto lze uskutečnit do 48 hodin od detekce fibrilace síní domácím monitorováním,“ dodal přednášející.

Komplexní digitální medicína pro 3. tisíciletí

Jak má tedy vypadat efektivní a účinný dálkový management pacienta, který potřebuje kardiologickou péči? „Není to jen o sledování určitého parametru, ale pohybujeme se na úrovni spojené péče o pacienta ve všech možných směrech, a především propojení nejrůznějších úrovní lékařů – v případě kardiologů jsou nejdůležitější praktici, internisté a obecně ambulantní sektor,“ upřesnil prof. Táborský.

Výše popsaný německý systém podle jeho slov funguje velmi dobře. „Nejedná se jen o data z home monitoringu, ale je možné do nich integrovat i data echokardiografická, EKG a řadu dalších relevantních parametrů,“ vysvětlil. 

Pandemie COVID-19 je tak i podle názoru prof. Táborského výborným akcelerátorem digitální medicíny, protože „musí být každodenní součástí naší klinické praxe. Je třeba jasně identifikovat příslušné pacienty, pro něž je tato péče indikovaná, a mobilizovat zdroje k její realizaci a udržitelnosti. Data, jež pocházejí z digitálních medicínských metod, musejí být okamžitě dostupná nejen pro úzký okruh lidí, kteří se tím zabývají, ale obecně v pacientově dokumentaci,“ doplnil.

Na stole je návrh změny zákona

Závěrem Miloš Táborský zdůraznil, že nedílnou součástí péče na dálku jsou legislativní aspekty. V této souvislosti informoval, že docent Petr Šustek z Právnické fakulty UK v Praze vytvořil návrh změny zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, která uvádí, že je možné poskytovat také distanční péči. Prozatím se o návrhu diskutuje, ještě není předložen ke čtení ve sněmovně, nicméně prof. Táborský vyslovil přesvědčení, že jakmile se uklidní koronavirová krize, bude možné přistoupit k jednoduché změně zákona, která umožní realizovat distanční léčbu lege artis.

Celý záznam sympozia si můžete prohlédnout zde.

V tomto mezinárodním webináři moderovaném Dr. Davidem Hayesem se pak můžete dozvědět další informace týkající se vzdálené monitorace kardiologických pacientů včetně zkušeností z praxe.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz