Aktuální poznatky k diagnostice a léčbě apendicitidy u těhotných žen

Úvod

Akutní apendicitida je nejčastější příčinou negynekologických operačních zákroků v těhotenství. Apendicitida postihuje 0,05–0,07 % těhotných žen, nejčastěji ve II. trimestru těhotenství. Riziko perforace apendixu je u těhotných žen vyšší než u ostatních pacientů, míra výskytu dosahuje až 55 %. V běžné populaci se jedná o 4–19 % případů. Zbytečně indikovaná apendektomie naopak představuje zvýšené riziko spontánního potratu nebo předčasného porodu.

Diagnostika apendicitidy

Poloha apendixu se v těhotenství může měnit a bolest může být lokalizovaná nestandardně, například do pravého hypochondria. Běžně využívané postupy, mimo jiné Rovsingovo znamení, nejsou u těhotných pacientek spolehlivé. Vypovídací hodnotu nemá ani leukocytóza, která je v těhotenství fyziologickým jevem. V rámci diferenciální diagnostiky je nutné vyloučit gastroenterologické, urologické i gynekologické diagnózy s podobnými symptomy.

Zobrazovací metody

Přestože je ultrazvuk dostupným a běžně využívaným nástrojem při diagnostice apendicitidy, toto vyšetření nemusí být vždy průkazné. Americká retrospektivní studie z roku 2015, do níž bylo zapojeno 140 těhotných pacientek, uvádí, že ultrazvukem lze apendix spolehlivě zobrazit jen v 7 % případů. Při využití magnetické rezonance (MRI) jde o 80 % případů. Coby metoda neohrožující ženu ani plod ionizujícím zářením vykazovala podle autorů studie 100% senzitivitu a 98% specifitu. MRI považují za zlatý standard diagnostiky apendicitidy u těhotných pacientek, pokud je ultrazvuk neprůkazný. Výpočetní tomografie (CT) s 91% senzitivitou a 90% specifitou sice převyšuje vlastnosti ultrazvuku, ale pro gravidní pacientky představuje riziko související s radiační zátěží.

Léčba apendicitidy

Metodou první volby je apendektomie, přestože pozornost odborníků se v současné době soustředí také na konzervativní postupy, spočívající v podávání antibiotik. Tento způsob léčby však není široce akceptován kvůli riziku rekurentní apendicitidy a menší účinnosti v porovnání s chirurgickými postupy. Při apendektomii u těhotných žen lze využít jak laparotomické, tak laparoskopické řešení. Autoři článku ovšem odkazují na doporučení vyplývající z některých studií, že ve III. trimestru by apendektomie neměla probíhat laparoskopicky. K zákroku by se mělo přistoupit vždy při vysokém podezření na akutní apendicitidu. Prodleva při diagnostice a léčbě představuje u těhotných pacientek zvýšené riziko perforace apendixu a úmrtí plodu.

Shrnutí a závěr

Diagnostika apendicitidy v těhotenství je komplikovanější s ohledem na samotnou graviditu a omezené možnosti využití zobrazovacích metod. Za nejvhodnější nástroj je při neprůkaznosti ultrazvukového vyšetření považována magnetická rezonance, která pacientku ani plod neohrožuje ionizujícím zářením a přitom má srovnatelné výsledky jako CT. Odkládání apendektomie představuje riziko s ohledem na perforaci apendixu, k níž u těhotných žen dochází častěji než u ostatních pacientů.

(pak)

Zdroj: Lotfipour S., Jason M., Liu V. J. et al. Latest considerations in diagnosis and treatment of appendicitis during pregnancy. Clin Pract Cases Emerg Med 2018 Mar 14; 2 (2): 112–115, doi: 10.5811/cpcem.2018.1.36218.