Aktuální možnosti terapie chronické zánětlivé demyelinizační polyradikuloneuropatie (CIDP)

Prevalence a klinický obraz

Jedná se o vzácné onemocnění s prevalencí 0,8–8,9 : 100 000 obyvatel.² Nejčastější, tzv. typická forma CIDP se klinicky manifestuje symetrickou proximální a distální svalovou slabostí končetin a senzitivními neuropatickými příznaky (hypestezie, parestezie, dysestezie) alespoň na 2 končetinách. U většiny pacientů má onemocnění chronicky progresivní průběh.

Ve farmakoterapii CIDP se obecně využívá imunomodulační a imunosupresivní medikace. Hlavním cílem léčby je potlačení autoimunitních procesů vedoucích k destrukci myelinové pochvy periferních nervů, a tím pádem minimalizace rozvoje ireverzibilní sekundární axonální degenerace.¹⁰ Včasná diagnostika onemocnění a rychlé zahájení adekvátní terapie je stěžejní pro zachování co nejlepší kvality života pacientů a zabránění dlouhodobé invalidity.

Iniciální terapie

Mezi preparáty 1. volby v iniciální terapii CIDP řadíme kortikosteroidy (KS) a intravenózní imunoglobuliny (IVIG). Výběr vhodné léčebné modality je individuální a rozhodujeme se zejména na základě přidružených komorbidit pacientů. Nebyla prokázána vyšší terapeutická účinnost IVIG oproti KS a naopak. Výhodou IVIG je rychlejší nástup terapeutického efektu, v řádu dnů. U KS lze očekávat účinek až s odstupem týdnů.

IVIG jsou preparátem volby u nemocných s významným motorickým deficitem, kde je žádoucí rychlý nástup terapeutického efektu, a dále u pacientů s motorickou variantou CIDP. U této varianty může po podání KS paradoxně dojít ke zhoršení neuropatických symptomů.^{4, 13} Odpovídavost na léčbu IVIG je udávána u cca 80 % pacientů a na KS u 60–70 %.²

Léčbu CIDP lze zahájit rovněž výměnnou plazmaferézou (VPF). Doporučuje se provedení 5 VPF během 2 týdnů, následně se intervaly upravují individuálně dle terapeutické odpovědi. Nezbytné je specializované přístrojové vybavení a dobrý – ideálně periferní – cévní přístup. VPF je zatížená významnými nežádoucími vedlejšími účinky (arteriální hypotenze, sepse), které se vyskytují až u 4 % pacientů.⁹ Proto je i přes dobrou terapeutickou účinnost a relativní bezpečnost VPF až 3. léčebnou alternativou po KS a IVIG.¹³

Kortikosteroidy

Dosud nebyl stanoven optimální terapeutický režim podávání kortikosteroidů u pacientů s CIDP. Obvykle léčbu zahajujeme podáním 60 mg prednisonu nebo prednisolonu p.o. v 1 ranní dávce (ekvivalentně 48 mg methylprednisolonu). Tuto dávku ponecháme po dobu 4–8 týdnů a sledujeme terapeutickou odpověď (klinimetrické testy a škály disability – viz dále). Nebyla prokázána superiorita užívání vyšších denních dávek prednisonu. Při pozitivní terapeutické odpovědi vyčkáme maximálního efektu léčby, který nastává obvykle do 6 měsíců od zahájení terapie.¹² Po stabilizaci klinického stavu lze zahájit pozvolný taper během 6–8 měsíců, snižovat lze např. o 5–10 mg prednisonu každé 2–4 týdny (neexistuje jednotné doporučení). Při relapsu opětovně KS navýšíme na nejnižší účinnou dávku.

Alternativou k dennímu podávání KS je pulzní léčba, u které se předpokládá nižší výskyt nežádoucích účinků a rychlejší nástup terapeutického efektu. Doporučuje se např. p.o. dexamethason v dávce 40 mg/den nebo i.v. methylprednisolon 500 mg/den – podávat denně po 4 následující dny 1× měsíčně a pokračovat po dobu 6 měsíců.^{5, 11}

Dlouhodobé užívání KS je zatíženo řadou nežádoucích vedlejších účinků (arteriální hypertenze, porucha metabolismu glukózy, nárůst tělesné hmotnosti, rozvoj katarakty, aseptická kostní nekróza, hypokalémie, gastroduodenální vředová choroba, emocionální výkyvy, deprese, insomnie, osteoporóza, zvýšené riziko infekcí, nežádoucí kožní změny). Je nezbytné tyto sekundární komplikace aktivně vyhledávat. U pacientů pravidelně monitorujeme krevní tlak, provádíme laboratorní odběry, 1× ročně odesíláme na oční a denzitometrické vyšetření. Preventivně se při léčbě KS doporučuje užívat inhibitory protonové pumpy, substituovat kalium, vitamin D a kalcium.

KS tedy primárně neindikujeme u pacientů s diabetem, dekompenzovanou arteriální hypertenzí, těžkou osteoporózou, gastroduodenální vředovou chorobou a léčených pro psychiatrické onemocnění.¹²

Při neefektivitě KS je vhodné reevaluovat diagnózu CIDP a následně zahájit terapii IVIG nebo VPF.

Intravenózní imunoglobuliny

Léčbu CIDP zahajujeme podáním IVIG v celkové dávce 2 g/kg, která se aplikuje během 2–5 dnů. Před jejím zahájením je nutné u pacientů vyloučit IgA imunodeficit (riziko anafylaxe). Každé aplikaci obvykle předchází s.c. podání nízkomolekulárního heparinu (LMWH) v preventivní dávce (kvůli prokoagulačnímu účinku IVIG) a před prvními aplikacemi IVIG podáváme rovněž hydrokortison i.v. (v rámci prevence rozvoje alergické reakce).

Ne všichni pacienti zareagují na iniciální dávku IVIG. Terapeutický efekt se může projevit až s odstupem 3 měsíců od zahájení léčby. Proto je doporučeno po nasycovací dávce pokračovat v aplikaci IVIG 1 g/kg během 1–2 dnů každé 3 týdny, s 2–5 opakováními. Při klinické neodpovídavosti na toto dávkovací schéma je potřeba přehodnotit správnost diagnózy CIDP a vyloučit zejména IVIG-rezistentní autoimunitní paranodopatie.¹³

Většina pacientů potřebuje dlouhodobou udržovací léčbu IVIG. Ideální dávkovací režim dosud nebyl stanoven. Při pozitivní terapeutické odpovědi se doporučuje pokračovat dávkou IVIG 1 g/kg každé 3 týdny do dosažení maximálního klinického zlepšení. Po stabilizaci stavu postupně prodlužujeme intervaly aplikace IVIG a snižujeme jejich dávku – obvyklé udržovací dávky činí 0,4–1 g/kg každých 2–6 týdnů. Trvá-li stabilizace stavu na nejnižší doporučené dávce při aplikačním intervalu 6 týdnů, je vhodné zkusit léčbu zcela přerušit a vyčkat na eventuální relaps.

Mezi nežádoucí vedlejší účinky IVIG patří cefalea, nauzea, febrilie, exantém, arteriální hypotenze, aseptická meningitida, trombóza, neutropenie a hemolytická anémie. Vzácně může být léčba IVIG komplikovaná rozvojem akutního renálního selhání (zejména pokud obsahují jako stabilizátor sacharózu).^{7, 12, 14} Je tedy nezbytné pravidelně monitorovat krevní obraz, koagulaci, iontogram a renální parametry.

Specifika udržovací terapie

Po stabilizaci klinického stavu je u většiny pacientů nezbytná chronická udržovací farmakoterapie (často trvající roky). V udržovací léčbě jsou nejčastěji využívány KS a imunoglobuliny. Na rozdíl od iniciální terapie jsou pro udržovací terapii CIDP doporučeny imunoglobuliny aplikované intravenózně i subkutánně.

Subkutánní imunoglobuliny

Subkutánní imunoglobuliny (SCIG) jsou bezpečnou a srovnatelně účinnou alternativou IVIG pro udržovací léčbu CIDP.¹ Jsou vhodné zejména pro pacienty, kteří dobře odpovídali na léčbu IVIG a mají špatný cévní přístup. Výhodou je možnost podávání v domácím prostředí a nižší výskyt systémových nežádoucích účinků. SCIG si pacienti aplikují sami podkožně nejčastěji do oblasti břicha.

Aplikace SCIG může být komplikována lokálními nežádoucími účinky. Nejčastěji se lze setkat s edémem, erytémem a exantémem v místě vpichu. Při převodu pacientů z IVIG na SCIG je doporučeno zahájit léčbu SCIG stejnou celkovou měsíční dávkou jako IVIG. Obvykle podáváme SCIG v dávce 0,2–0,4 g/kg à 1–2 týdny. Pokud aplikujeme SCIG s hyaluronidázou, jsou aplikační intervaly prodlouženy na 3–4 týdny.^{1, 13}

Při nezbytnosti dlouhodobé aplikace vysokých dávek KS a imunoglobulinů lze přidat do kombinace tzv. KS a imunoglobuliny šetřící imunosupresivní léčbu. U CIDP byl prokázán efekt pro azathioprin, cyklosporin a mykofenolát mofetil. Eskalaci terapie je nutno zvážit u pacientů s CIDP refrakterních na standardní imunomodulační léčbu IVIG, KS a VPF, u kterých progreduje neurologický deficit. Indikovaný je rituximab, eventuálně cyklofosfamid a cyklosporin.¹³

Nedílnou součástí terapie nemocných s CIDP je komplexní rehabilitační léčba, ergoterapie, ortotika, pravidelná podiatrická péče a v případě potřeby nastavení symptomatické terapie neuropatické bolesti (tricyklická antidepresiva /TCA/, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu /SNRI/, gabapentin, pregabalin).⁶

Monitorování efektivity léčby

K ověření efektivity nastavené terapie je nezbytné pravidelné monitorování pacientů pomocí klinimetrických testů a škál hodnotících disabilitu. Doporučuje se sledování každé 3 měsíce při zahájení či změně terapie a následně každých 6 měsíců při udržovací léčbě.³

Pozitivní odpověď na léčbu vyžaduje zlepšení alespoň v 1 klinimetrickém testu a 1 škále hodnotící disabilitu. U CIDP se používají nejčastěji tyto škály a testy: I-RODS (Inflammatory Rasch-built Overall Disability Scale), INCAT (Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment), MRC sum score (hodnocení svalové síly na HK a DK dle svalového testu), mISS (Modified INCAT Sensory Sum scale), síla stisku (vigorimetrie).

MUDr. Veronika Potočková, Ph.D.
Neuromuskulární centrum, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Literatura:
1. Bril V, Hadden RDM, Brannagan TH 3^rd et al. Hyaluronidase-facilitated subcutaneous immunoglobulin 10% as maintenance therapy for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: the ADVANCE-CIDP 1 randomized controlled trial. J Peripher Nerv Syst 2023; 28 (3): 436–449, doi: 10.1111/jns.12573.
2. Brun S, de Sèze J, Muller S. CIDP: current treatments and identification of targets for future specific therapeutic intervention. Immuno 2022; 2 (1): 118–131, doi: 10.3390/immuno2010009.
3. Cornblath DR, Gorson KC, Hughes RA, Merkies IS. Observations on chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: A plea for a rigorous approach to diagnosis and treatment. J Neurol Sci 2013; 330 (1–2): 2–3, doi: 10.1016/j.jns.2013.04.015.
4. Doneddu PE, Cocito D, Manganelli F et al.; Italian CIDP Database Study Group. Atypical CIDP: diagnostic criteria, progression and treatment response. Data from the Italian CIDP Database. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019; 90 (2): 125–132, doi: 10.1136/jnnp-2018-318714.
5. Eftimov F, Vermeulen M, van Doorn PA et al. Long-term remission of CIDP after pulsed dexamethasone or short-term prednisolone treatment. Neurology 2012; 78 (14): 1079–1084, doi: 10.1212/WNL.0b013e31824e8f84.
6. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14 (2): 162–173, doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0.
7. Léger JM, De Bleecker JL, Sommer C et al.; PRIMA study investigators. Efficacy and safety of Privigen in patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: results of a prospective, single-arm, open-label Phase III study (the PRIMA study). J Peripher Nerv Syst 2013; 18 (2): 130–140, doi: 10.1111/jns5.12017.
8. Mehndiratta MM, Hughes RA, Pritchard J. Plasma exchange for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2015 (8): CD003906, doi: 10.1002/14651858.CD003906.pub4.
9. Mörtzell Henriksson M, Newman E, Witt V et al. Adverse events in apheresis: an update of the WAA registry data. Transfus Apher Sci 2016; 54 (1): 2–15, doi: 10.1016/j.transci.2016.01.003.
10. Muley SA, Parry GJ. Inflammatory demyelinating neuropathies. Curr Treat Options Neurol 2009; 11: 221–227, doi: 10.1007/s11940-009-0026-4.
11. Nobile-Orazio E, Cocito D, Jann S et al.; IMC Trial Group. Frequency and time to relapse after discontinuing 6-month therapy with IVIg or pulsed methylprednisolone in CIDP. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86 (7): 729–734, doi: 10.1136/jnnp-2013-307515.
12. Ropper AH. Current treatments for CIDP. Neurology 2003; 60 (8 Suppl. 3): S16–S22, doi: 10.1212/wnl.60.8_suppl_3.s16.
13. Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force – second revision. J Peripher Nerv Syst 2021; 26 (3): 242–268, doi: 10.1111/jns.12455.
14. van Schaik IN, Bril V, van Geloven N et al.; PATH Study Group (2018). Subcutaneous immunoglobulin for maintenance treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (PATH): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol 2018; 17 (1): 35–46, doi: 10.1016/S1474-4422(17)30378-2.