Kopřivka a její terapie

Souhrn

Kopřivka je časté onemocnění charakterizované vznikem pomfů a/nebo angioedému. Především chronická kopřivka významně snižuje kvalitu života. V následujícím článku jsou uvedena nejnovější doporučení týkající se klasifikace, diagnostiky a léčby kopřivky.

Klíčová slova: kopřivka – angioedém – klinický obraz – diagnostika – léčba

Úvod

Kopřivka je časté onemocnění. Dvacet až třicet procent populace bylo aspoň jedenkrát v životě postiženo výsevem kopřivky. Prevalence se pohybuje mezi 1 a 6 % [2, 3] Častěji jsou postiženy děti a mladší dospělí. Kopřivka je heterogenní skupina chorob, charakterizovaná vznikem kopřivkových pomfů či angioedému. Pomfus (kopřivkový pupen) je plošné vyvýšení kůže růžové až červené barvy. Někdy dochází ke stlačení kožních cév otokem v koriu a barva pomfu zvláště ve středu je bledá anebo je obklopen světlým halem. Velikost pomfů kolísá od několika milimetrů až po velké plochy (urticaria gigantea či geographica). Charakteristickým znakem kopřivkových pomfů ve srovnání s jinými kožními projevy je jejich prchavost a svědění. Pupeny se objevují rychle na různých místech těla a velice rychle (během několika minut) mohou zcela vymizet. Obvykle mizí beze stopy do 24 hodin. Různě intenzivní pocit svědění může být někdy provázen pálením kůže. Svědění nevede ke škrábání, nýbrž ke tření projevů, a proto nebývají přítomné exkoriace. Pomfy uspořádané do ložisek mívají anulární či circinární uspořádání. Asi u třetiny kopřivek bývá současně přítomen angioedém. Angioedém je akutně vznikající otok kůže a podkoží, který nejčastěji postihuje víčka, rty, genitál a končetiny. Angioedém odeznívá pomaleji, většinou do 3 dnů. Symptomy, jako jsou ztížené dýchání, chrapot nebo průjmy, mohou vznikat při postižení sliznic. Kopřivku může také provázet celková nevolnost, nauzea a může se rozvinout až anafylaktický šok.

Etiologie a patogeneze

 Společným znakem většiny kopřivek je aktivace a degranulace mastocytů. Degranulací mastocytů dochází k uvolnění v nich obsažených látek (látek vazoaktivních – histaminu, prostaglandinů D2, leukotrienů C4 a B4; proteoglykanů – heparinu, chondroitinsulfátu E, hyaluronanu; cytokinů – interleukinů: IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13, tumor nekrotizujícího faktoru α – TNFα, GM-CSF – faktoru stimulujícího granulocytomakrofágové kolonie, chemotaktických faktorů pro eozinofily a neutrofily, proteolytických enzymů – tryptázy, chymázy, karboxypeptidázy, katepsinu G), které způsobují rozšíření cév, zvyšují permeabilitu cévní stěny a stimulují volná nervová zakončení [17].

Degranulace mastocytů může být vyvolána různými mechanismy. U akutní kopřivky jde často o anafylaktický typ reakce zprostředkovaný stykem alergenu s IgE protilátkami navázanými na membránu žírných buněk ve tkáních nebo bazofilech periferní krve. Dále může k degranulaci dojít cestou aktivace komplementu (uvolněním anafylatoxinů C3a a C5a). Především u chronické urtikarie mohou být také přítomny autoimunitní protilátky proti IgE nebo častěji proti vysokoafinitnímu IgE receptoru (FcεRI) mastocytů a bazofilů. Řada látek může působit přímo na mastocyty jako histaminové liberátory (morfin, kodein, radiokontrastní látky, žlučové kyseliny, potraviny, léky, bakteriální toxiny, štípnutí hmyzem, fyzikální vlivy). Přímým liberátorem histaminu jsou i neuropeptidy jako substance P (ale i např. vazoaktivní intestinální peptid, somatostatin, neurotenzin, kalcitonin), obsažené v kožních nervových vláknech, které mohou hrát roli např. u cholinergní urtikarie, kde se provokující stimul zdá být čistě nervového původu [17].

Histologický nález

U kopřivky se ve většině případů histopatologické vyšetření kožní biopsie neprovádí, protože je s ohledem na jasný klinický nález zbytečné. Mikroskopický obraz je u kopřivkových pomfů také poměrně chudý, nespecifický a závislý na stáří léze. Většinou se vidí jen edém horních a středních vrstev dermis s dilatací postkapilárních venul a lymfatických cév. Perivaskulárně bývá smíšený zánětlivý infiltrát, složený z neutrofilů, eozinofilů, makrofágů a lymfocytů. Neutrofily se najdou hlavně u časné léze a u fyzikální kopřivky. Histopatologické vyšetření je nutné pro odlišení tzv. urtikariální vaskulitidy. U angioedému je nález podobný jako u kopřivky, ale otok pozorujeme spíše ve spodních vrstvách dermis a v podkoží.

Klinický průběh a formy urtikarií

Kopřivka se z praktických důvodů rozděluje podle průběhu:

Akutní kopřivka, kdy výsevy pomfů trvají nejdéle 6 týdnů. Sem patří většina případů kopřivky, pacienty bývají děti a mladí dospělí. Vyvolávající příčinou jsou nejčastěji respirační infekce, lékové reakce a potravinová etiologie [1] U více než poloviny případů akutní kopřivky se nepodaří spouštěcí faktor vypátrat [1]

Chronická kopřivka je méně častá než akutní a je definována jako onemocnění s urtikariálními výsevy kontinuálními či recidivujícími aspoň dvakrát týdně po dobu delší než 6 týdnů, které může přetrvávat i desítky let. Průměrně tato forma trvá 2–3 roky. Objevuje se hlavně u dospělých. Podle toho, zda se příznaky objevují spontánně, nebo jsou vyvolány prokazatelným podnětem (tab. 1), se dělí do dvou hlavních podskupin. Různé typy se mohou vyskytovat i současně. Pojem chronická idiopatická kopřivka se nyní nahrazuje termínem chronická spontánní kopřivka [10]. Přibližně u poloviny případů jde o chronickou spontánní urtikarii, jejíž příčina zůstává neobjasněná. U 30–50 % nemocných s chronickou spontánní urtikarií lze prokázat vznik pomfů po injekci autologního séra [1, 19]. Příčinou jsou protilátky proti vysokoafinitnímu IgE receptoru (FcεRI) mastocytů a bazofilů, méně často protilátky proti IgE [1, 19].

Zvláštní klinickou variantou kopřivky je papulózní urtikarie, kdy kožní léze přetrvávají delší dobu než běžné pomfy, což se vysvětluje jako hypersenzitivní reakce třeba po štípnutí hmyzem. Tyto nálezy jsou častější u dětí a vznikají na opakovaně exponovaných místech. Vzácnými variantami kopřivky jsou bulózní forma (s puchýři) nebo s purpurou, případně kopřivka provázená teplotami a eozinofilií.

Fyzikální kopřivky (chronické indukovatelné kopřivky – CINDU) jsou opakovaně vyvolané stejným fyzikálním stimulem. Do této skupiny řadíme: chladovou kontaktní kopřivku, pozdní tlakovou kopřivku (urticaria factitia tarda), lokalizovanou tepelnou kopřivku, solární kopřivku, dermografismus symptomatický (urticaria factitia) a vibrační angioedém. Kopřivky akvagenní, cholinergní, kontaktní a vyvolané cvičením jsou řazeny zvlášť (tab. 1) [19]. Cholinergní kopřivka postihuje až 20 % populace a vzniká zvýšením tělesné teploty. Ke vzniku cholinergní kopřivky může dojít při zpocení, po požití horkých jídel nebo při psychickém stresu. Výsev kopřivkových pomfů u cholinergní kopřivky je typicky symetrický a pupeny jsou malé, do 3 mm veliké, bývá jich velké množství a zpravidla do 1 hodiny mizí. Tlaková kopřivka (urticaria factitia, plastický dermografismus) vzniká v místě tlaku tupým předmětem na kůži. Projevy během 15 minut odeznívají. Oproti tomu u pozdní tlakové kopřivky dochází v místě tlaku po 2–6 hodinách ke vzniku většího lokalizovaného někdy až bolestivého otoku. Otok může přetrvávat déle než 24 hodin. Může být provázen zvýšenou teplotou, bolestmi kloubů, svalů a únavou.

Tabulka 1. Typy kopřivek, EAACI/GA2LEN/EDF/WAO [19]

Podtypy Definice
Spontánní kopřivka

akutní spontánní kopřivka

chronická spontánní kopřivka

spontánní pomfy/angioedém trvající < 6 týdnů

spontánní pomfy/angioedém trvající > 6 týdnů

Fyzikální kopřivka (CINDU)

chladová kopřivka

pozdní tlaková kopřivka

kontaktní tepelná kopřivka

solární kopřivka

tlaková kopřivka/dermografismus

vibrační kopřivka/angioedém

vyvolávající faktor:

studené předměty/vzduch/tekutiny/vítr

tlak (pomfy vznikají s 3–12hod. latencí)

lokalizované teplo

UV a/nebo viditelné světlo

tlak (pomfy vznikají za 1–5 minut)

vibrace (např. pneumatické kladivo)

Jiné typy kopřivek

akvagenní kopřivka

cholinergní kopřivka

kontaktní kopřivka

cvičením navozená

anafylaxe/kopřivka

vyvolávající faktor:

voda

zvýšení tělesné teploty, vlivem cvičení, kořeněná

jídla, kontakt s kopřivou, štípnutí hmyzem,

kontakt s latexem atd.

fyzická námaha

Angioedém

Angioedém (angioneurotický edém, Quinckeho edém) je akutní nezánětlivý otok kůže a podkoží, který je obvykle ohraničený a lokalizovaný na určitou část těla. Často může provázet kopřivku. Recidivující angioedémy se ale mohou objevovat i bez vzniku pomfů. Mediátorem angioedému bez pomfů je bradykinin. Angioedémy jsou děleny na ACE inhibitory indukované angioedémy (ACEI indukované AE), získané angioedémy (AAE) a hereditární angioedémy (HAE; obr. 1). Postihují nejčastěji horní končetiny a typicky nesvědí. Přetrvávají déle než 24 hodin, obvykle 2–5 dní. Recidivující angioedémy jsou často provázeny bolestí břicha, nauzeou nebo zvracením, mohou připomínat náhlou příhodu břišní. V závažných případech při postižení horních cest dýchacích dochází k laryngospasmu nebo asfyxii [3].

Obr. 1.

Získaný angioedém postihuje pacienty starší 40 let bez pozitivní rodinné anamnézy. Dochází zde k vyšší katabolizaci či konzumpci C1 inhibitoru v plazmě. Oproti tomu hereditární angioedém je vzácný. Většina pacientů s hereditárním angioedémem uvádí výskyt prvních záchvatů před dosažením věku dvaceti let. Jedná se o autozomálně dominantní mutaci genu pro C1 inhibitor. U 85 % nemocných s hereditárním angioedémem je snížená syntéza C1 inhibitoru a u zbývajících 15 % jde o dysfunkci C1 inhibitoru v plazmě. Nedostatek sérového inhibitoru první složky komplementu vyvolává nekontrolovanou aktivaci C1 složky komplementu a kininkalikreinového systému s uvolněním bradykininu, který je příčinou zvýšené cévní permeability a edematózního prosáknutí podkoží nebo submukózy sliznic [2].

Spouštěčem angioedému může být stomatologický zákrok, stres, infekce, menstruace nebo léky (např. penicilin, nesteroidní antiflogistika, kontrastní látky). Sekundárně může být přítomen u chronických zánětlivých, lymfoproliferativních nebo autoimunitních onemocnění. Angioedém nereaguje na terapii antihistaminiky nebo kortikoidy. K léčbě akutního otoku i k profylaxi před rizikovými zákroky se využívá koncentrát C1 inhibitoru. Dalšími terapeutickými možnostmi jsou ikatibant (antagonista receptoru pro bradykinin), ekalantid (inhibitor kalikreinu) a plazma. Při rozsáhlém edému horních cest dýchacích je nutná akutní intervence formou intubace nebo tracheotomie. V profylaxi je možno využít androgen danazol, který zvyšuje syntézu C1 inhibitoru v játrech [2, 12].

Diferenciální diagnostika kopřivek

V rámci diferenciální diagnózy kopřivek je nutné odlišit především urticaria vasculitis. Diagnózu potvrdíme histologicky a vyšetřením přímou imunofluorescencí. Jde o leukocytoklastickou vaskulitidu z cirkulujících imunokomplexů, kde kromě kůže mohou být postiženy i vnitřní orgány. Pomfy přetrvávají déle než 24 hodin, mohou zanechávat pigmentace a spíše pálí a bolí. Do diferenciální diagnostiky někdy musíme dále zahrnout urtikariální fázi bulózního pemfigoidu [2, 17], což je autoimunitní puchýřnaté onemocnění přicházející hlavně u pacientů nad 60 let. Pomfy nebo angioedém mohou být také jedním ze symptomů u autoinflamatorních onemocnění a syndromů uvedených v tabulce 2 [5].

Tabulka 2.

Monogenní autoinflamatorní syndromy

Hereditární horečnaté syndromy:

Familiární středomořská horečka

Syndrom periodické horečky asociovaný s TNF receptorem

Syndrom deficience mevalonátkinázy – syndrom hyperimunoglobulinémie D

Kryopyrinopatie:

Familiární chladový autoinflamatorní syndrom

Muckleův–Wellsův syndrom = syndrom kopřivka–amyloidóza–hluchota

Multisystémové zánětlivé onemocnění novorozenců = chronický infantilní neurokutánní-artikulární syndrom

Idiopatické horečnaté syndromy:

Periodická horečka s aftózní stomatitidou, faryngitidou a adenitidou

Schnitzlerové syndrom – kopřivka, monoklonální gamapatie IgM

Stillova nemoc

Systémová juvenilní idiopatická artritida


Autoinflamatorní onemocnění jsou vzácné familiární či sporadické neinfekční nemoci začínající většinou v dětství, jsou provázeny horečkami a opakujícími se záněty především kloubů a kůže. Nejde o alergické ani autoimunitní nemoci, chybí zde protilátky nebo autoagresivní T lymfocyty [5, 8].

Stanovení závažnosti kopřivky

K objektivnímu stanovení závažnosti onemocnění a monitorování úspěšnosti terapie se používá tzv. UAS – Urticaria Activity Score (tab. 3). Vzhledem ke změnám intenzity a aktivity kopřivky je doporučeno hodnocení 7 po sobě následujících dnů, které provádí sám pacient (obr. 2, 3).

Tabulka 3. Urticaria Activity Score

Skóre Pomfy Pruritus
0 žádné žádný
1 < 20 pomfů/24 hodin slabý
2 20–50 pomfů/24 hodin střední
3 > 50 pomfů/24 hodin nebo postižení rozsáhlých ploch

intenzivní

(ovlivňující běžné denní aktivity a narušující spánek)


Obrázek 2. Týdenní kalendář kopřivky (UAS7)

Obrázek 3. Měsíční kalendář kopřivky – formulář

Doporučené diagnostické testy

Diagnóza urtikarie je většinou snadná z klinického obrazu. Určení příčiny je však velmi obtížné a většinou neúspěšné. Na obrázku 1 je znázorněn postup při diagnostice různých typů kopřivky dle současných pokynů EAACI (European Academy of Allergology and Clinical Immunology), GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network), EDF (European Dermatology Forum), WAO (World Allergy Organisation) [19]. Laboratorní diagnostické vyšetřování by mělo vyplývat v první řadě z pečlivé anamnézy. Specialisty z EAACI/GA2LEN/EDF/WAO byl vypracován okruh otázek určených k pátrání po příčině kopřivky (tab. 4).

Tabulka 4. Anamnestický dotazník EAACI/GA2LEN/EDF/WAO

1. počátek příznaků

2. frekvence a trvání pomfů

3. průběh během dne

4. výskyt v souvislosti s víkendem, prázdninami, cestováním

5. tvar, velikost a distribuce pomfů

6. přítomnost angioedému

7. subjektivní symptomy – pálení, svědění

8. rodinná a osobní anamnéza v souvislosti s kopřivkou

9. alergie, infekce, interní onemocnění

10. zažívací potíže (průjem/zácpa)

11. souvislost s fyzikálními vlivy nebo cvičením

12. užívané léky (NSAIDs, injekce, imunizace, hormonální terapie,
projímadla, vitaminové doplňky stravy, oční a ušní kapky, alternativní medicína)

13. souvislost vzniku pomfů s jídlem, vztah k menstruačnímu cyklu

14. zaměstnání

15. koníčky

16. stres

17. kvalita života v souvislosti s kopřivkovými projevy

18. předchozí terapie kopřivky a její efekt


U akutní kopřivky se necílené laboratorní testy nedoporučují, důležitá je především důkladná anamnéza. Často udávaným spouštěcím faktorem u dětí jsou například virové infekce horních cest dýchacích [15]. U dětí i dospělých mohou kopřivku vyvolat různé potraviny, antibiotika nebo nesteroidní antiflogistika [15]. Léková etiologie kopřivky je uváděna jen asi v 10 % případů [6]. Specifické alergologické testy (kožní prick testy, vyšetření specifických IgE protilátek v séru atd.) jsou vhodné jen při důvodném podezření na alergii anafylaktického typu, například při podezření na potravinovou alergickou reakci zjištěnou na základě anamnestických údajů. Potravinovou alergii je ale vhodné ověřit provokačním testem, ideálně s kontrolou placebem. Provokačnímu testu by měla předcházet eliminační dieta.

U pacientů s chronickou kopřivkou je vhodné rutinně vyšetřit krevní obraz s diferenciálním počtem, sedimentaci a C reaktivní protein. Necílené laboratorní testy nejsou doporučovány. Při kopřivkových výsevech opakujících se téměř denně je potravinová alergická reakce I. typu velmi málo pravděpodobná. Je nutno ji ale zvažovat u projevů opakovaně vznikajících v nestejných časových intervalech bez kopřivky přesahujících dobu 6 týdnů (urticaria acuta intermittens) [17]. Na druhou stranu dietní pseudoalergeny (potraviny bohaté na histamin nebo histaminoliberátory) mohou hrát u chronické kopřivky velkou roli. Mezi potraviny bohaté na histamin patří například červené víno, rybí konzervy (např. tuňák), kyselé zelí a droždí [18]. Typickými představiteli histaminových liberátorů, potravin uvolňujících histamin, jsou alkohol, vaječný bílek, ryby nebo jahody. Po těchto potravinách v jídelníčku je nutné cíleně pátrat. Chronické perzistující bakteriální, virové, parazitární nebo mykotické infekce mohou také hrát určitou roli. Přesto vyšetření na fokální infekci, pokud není podpořeno klinickým podezřením, bývá skoro vždy nepřínosné. Helicobacter pylori, streptokoky, stafylokoky, yersinia, Giardia lamblia, Mycoplasma pneumoniae, hepatitidy, noroviry, parvovirus B19, Anisakis simplex, entamoeba spp., blastocystis spp. atd. bývají uváděny jako spouštěcí faktory u různých skupin pacientů i v závislosti na různých geografických oblastech. Například infekce Anisakis simplex – sleďovými červy, což jsou nematoda mořských ryb, je popisována jako častý spouštěč kopřivkových projevů u národů, kde jsou syrové ryby běžnou součástí stravy [1, 19]. Jako častý spouštěč jsou uváděna také nesteroidní antirevmatika a salicyláty [9]. Necílený onkoscreening také není v nejnovějších evropských pokynech doporučován [19]. Chronická spontánní urtikarie může provázet různá imunologicky zprostředkovaná onemocnění, jako jsou tyreopatie, jiná endokrinní onemocnění, inzulindependentní diabetes mellitus, revmatoidní artritida, perniciózní anémie, celiakie atd. [6]. Chladová kopřivka, která při koupání ve studené vodě může progredovat až do anafylaktické reakce, může v některých případech provázet například hepatitidy B a C nebo lymfoproliferativní onemocnění [4]. V krvi pacientů s chladovou kopřivkou mnohdy nalézáme kryoglobuliny, chladové aglutininy a kryofibrinogen [4]. Další možné diagnostické testy jsou shrnuty v tabulce 5, vždy ale platí, že rozsáhlá diagnostika musí být podpořena relevantními anamnestickými údaji.

Tabulka 5. Diagnostické testy u chronické kopřivky, EAACI/GA2LEN/EDF/WAO. [19]

Typy

Podtypy

Rutinní doporučené testy

Rozšířený diagnostický program u vybraných pacientů

Spontánní    

Akutní spontánní

0

0

Chronická spontánní

krevní obraz s diferenciálním počtem, CRP/sedimentace

infekční fokusy (vyšetření moči chemické a mikroskopické, biochemické vyšetření stolice na parazity, hepatitidy B a C), 

antinukleární protilátky, protilátky proti tyreoglobulinu a tyreoidální peroxidáze, tryptáza, kožní biopsie,

test s autologním sérem nemocného

Fyzikální (CINDU)   

Chladová kontaktní

chladové testy: např. zkumavka naplněná ledem nebo vodou, teplota 4–10 °C, fixovaná na volární stranu předloktí na 5–10 min

krevní obraz s diferenciálním počtem, CRP/sedimentace, kryoglobuliny

Pozdní tlaková

tlakový test: např. závaží 2–10 kg upevněné na širokém pruhu přes rameno po dobu 10–30 min, hodnocení opakovaně za 3–12 hodin  

0

Lokalizovaná tepelná  

tepelný test: např. zkumavka s vodou o teplotě 45 °C fixovaná na volární stranu předloktí na 5–10 min

0

Solární

fototesty (UVA, UVB, viditelné světlo)

vyloučit fotodermatózy, event. stanovení ANA, plazmatických a erytrocytárních protoporfyrinů

Dermografismus

např. tah a tlak tužkovitého předmětu na kůži zad

krevní obraz s diferenciálním počtem, CRP/sedimentace

 

Akvagenní

test s vodou: např. obvaz smočený ve vodě, teplota 36 °C, po dobu 20 minut

0

Cholinergní

horká koupel nebo námahový test: např. cvičení do zapocení

0

Kontaktní

kontakt s urtikariogenní látkou (kopřivka, hmyzí štípnutí, latex)

0

Cvičením vyvolaná

námahový test

0


Přesné provedení fyzikálních testů není zcela jasně standardizováno. Sledujeme vznik pomfů, erytému nebo svědění, případně angioedému v souvislosti s konkrétním fyzikálním stimulem (chlad, teplo, tlak, fyzická námaha, vibrace). Ke sjednocení provedení testů u chladové kopřivky byl vyvinut tzv. TempTest a k vyšetření dermografismu u urticaria factitia je možné využít tzv. dermografometr [19]. Tyto přístroje by měly být použity i během klinických studií. Dermografismus můžeme běžně vyšetřit tahem a tlakem tužkovitého předmětu po kůži zad [18]. Fyziologickou reakcí je červený dermografismus, u pacientů s atopickým ekzémem může být přítomen bílý dermografismus. Plastický dermografismus svědčí pro diagnózu urticaria factitia. Při podezření na pozdní tlakovou kopřivku (urticaria factitia tarda) provádíme tlakový test. Závaží o hmotnosti 2–10 kg upevníme na širokém pruhu přes rameno na dobu 10–30 min, reakci hodnotíme opakovaně za 3–12 hodin [12]. Test s vodou (např. přiložením obvazu smočeného ve vodě o teplotě 36 °C na dobu 20 minut) může prokázat akvagenní kopřivku. Chladové testy se zkumavkou naplněnou ledem nebo vodou o teplotě 4–10 °C fixovanou na volární stranu předloktí na 5–10 minut provádíme k ozřejmení chladové kopřivky. Tepelný test prováděný při podezření na lokalizovanou tepelnou kopřivku probíhá obdobně jako chladový test, jen je ve zkumavce voda o teplotě 45 °C. Při námahovém testu necháváme pacienta cvičit do zapocení. Při podezření na solární kopřivku se malá plocha kůže exponuje zdrojem umělého záření (UVA, UVB nebo viditelné světlo) [18].

Terapie

Lékem první volby jsou nesedativní H1 antihistaminika druhé generace, a to u akutní i chronické formy kopřivky. Pokud je příčina kopřivky známa, je samozřejmě vhodné ji eliminovat (např. při potvrzené potravinové nesnášenlivosti). Přínos diety (s omezením přírodních salicylátů, konzervačních látek, barviv a jiných pseudoalergenů) je u chronické kopřivky kontroverzní a zpravidla nehraje žádnou roli, pokud nebyl vliv potravin prokázán provokačním testem [3]. Bohužel u velké části pacientů se vyvolávající faktor nepodaří bezpečně prokázat.

Podle nejnovějších doporučení je vhodné při léčbě chronické kopřivky postupovat podle algoritmu zobrazeného na obrázku 4. První linií léčby jsou nesedativní H1 antihistaminika druhé generace ve standardním dávkování. U dospělých pacientů, kteří po 2 týdnech nereagují na standardní léčbu, je doporučeno dávku nesedativního H1 antihistaminika postupně zvýšit až na čtyřnásobek [10, 19]. Toto navýšení je doporučováno především u tzv. „studiemi prověřených moderních antihistaminik“ – bilastin, cetirizin, levocetirizin, desloratadin, fexofenadin, rupatadin [19]. Četné studie ukazují, že navýšení dávky nesedativních antihistaminik druhé generace potlačí svědění a tvorbu pomfů účinněji než kombinace více různých druhů antihistaminik (různých generací či H1 a H2) [14, 16]. Nesedativní H1 antihistaminika se podávají pravidelně, denně, bez ohledu na to, že některý den může být pacient zcela bez projevů. Užívání jen při zhoršení vede k častější rekurenci pomfů [14]. H1 antihistaminika první generace vzhledem k jejich výraznému sedativnímu a anticholinergnímu efektu nejsou k terapii urtikarie doporučována. V tabulce 6 je uveden seznam dostupných nesedativních H1 antihistaminik v ČR.

Obrázek 4. [19]


Tabulka 6. Seznam dostupných H1 antihistaminik 2. generace


Pokud i přes navýšení dávky nesedativního H1 antihistaminika symptomy dále přetrvávají, je vhodné ke stávající terapii přidat omalizumab [7, 10]. Omalizumab (XOLAIR) je monoklonální humanizovaná protilátka proti IgE, která je indikována jako přídatná terapie k léčbě chronické spontánní urtikarie u dospělých a dospívajících pacientů (nad 12 let), kteří vykazují nedostatečnou odpověď na H1 antihistaminika podávaná nejméně po dobu 6 týdnů (z toho nejméně 2 týdny musí být dávka dvojnásobná). Urticaria Activity Score (UAS7) musí být vyšší nebo rovno 28 nebo ≥ 16 s přítomným angioedémem. Omalizumab 300 mg se podává subkutánně jednou měsíčně. Léčebný cyklus má 6 dávek. K ukončení léčby se přistupuje, pokud nedojde ke snížení UAS7 o 11 a více bodů nebo pokud UAS7 neklesne na 10 v týdnu před 4. aplikací. Léčba se také ukončuje, pokud je po 3. dávce dosaženo kompletní remise. V případě, že dojde k relapsu onemocnění, je možné léčbu opakovat u pacientů, kteří v předchozím cyklu dobře reagovali [13]. Léčba probíhá v centrech pro biologickou léčbu.

Další léčebnou možností u chronické spontánní kopřivky je cyklosporin A, který je efektivní v kombinaci s H1 antihistaminiky druhé generace. Při terapii cyklosporinem je vyšší riziko nežádoucích efektů, ale stále je bezpečnější než dlouhodobá terapie celkovými kortikosteroidy. Cyklosporin je v terapii urtikarie používán off-label. Celkové kortikosteroidy je doporučeno podat jen krátkodobě (max. 10 dní) ke zmírnění akutní exacerbace nebo při dýchacích obtížích.

Z dlouhodobé ostatní medikace je vhodné vysadit salicyláty a nesteroidní antirevmatika, jelikož mohou působit jako spouštěč kopřivky nebo mohou vést ke zhoršení již probíhajících projevů chronické kopřivky [9]. Při bolestech je možné je nahradit koxiby, selektivními inhibitory cyklooxygenázy II, které urtikarii nezhoršují [9]. Adrenalin aplikovaný intramuskulárně či subkutánně představuje život zachraňující lék při anafylaxi či těžkém laryngálním edému. Lokální léčba může jen symptomaticky utlumit svědění a doporučují se například prostředky s mentolem.

Závěr

Kopřivka je heterogenní skupina chorob, charakterizovaná vznikem kopřivkových pomfů či angioedému. Jde o časté onemocnění. Kopřivka by měla být klasifikována nejprve podle doby trvání, tedy zda se jedná o onemocnění akutní, nebo chronické. Chronická kopřivka se dělí do dvou hlavních podskupin podle toho, zda se příznaky objevují spontánně, nebo jsou vyvolány prokazatelným podnětem. Diagnostické laboratorní vyšetřování by mělo vyplývat v první řadě z pečlivé anamnézy. Terapie závažné chronické spontánní kopřivky patří do rukou dermatologa. Pokud terapie nesedativními H1 antihistaminiky není účinná, je lékem volby preparát omalizumab, který vykazuje rychlý nástup účinku, zlepšuje UAS7 skóre a kvalitu života pacientů.

Stáhněte si: 
Praktické schéma Terapie chronické spontánní utikárie a Seznam dostupných H1 - Antihistaminik 2. generace. 

  1. ANTIA C., BAQUERIZO K., KORMAN A. et al. Urticaria: A comprehensive review. J Am Acad Dermatol. 2018, 79, 4, p. 599–633.
  2. BOLOGNIA, J. L., SCHAFFER, J., CERRONI, L. Dermatology. Elsevier 2018, 4th Edition, chap. 18, p. 304–319.
  3. BRODSKÁ, P. Kopřivka – klasifikace, diagnostika, léčba. Čes.-slov. derm., 2014, 2, s. 55–62.
  4. BRODSKÁ, P., SCHMID-GRENDELMEIER, P. Treatment of severe cold contact urticaria with omalizumab: case reports. Case Rep Dermatol., 2012, 4, p. 275–280.
  5. CETKOVSKÁ, P., BENÁKOVÁ, N. Autoinflamatorní syndromy s kožními projevy. Čes.-slov. derm., 2015, 3, s. 93–104.
  6. CETKOVSKÁ, P., PIZINGER, K., ŠTORK, J. Kožní změny u interních onemocnění. Grada: Praha 2010, 1. vydání, s. 223–226.
  7. KAPLAN, A., LEDFORD, D., ASHBY, M. J. et al. Omalizumab in patients with symptomatic chronic idiopathic/spontaneous urticaria despite standard combination therapy. Allergy Clin Immunol., 2013, 132, p. 101–109.
  8. KRAUSE, K., GRATTAN, C. E., BINDSLEV-JENSEN, C. et al. How not to miss autoinflammatory diseases masquerading as urticaria. Allergy, 2012, 67, p. 1465–1474.
  9. MASTALERZ, L., SETKOWICZ, M., SZCZEKLIK A. Mechanism of chronic urticaria exacerbation by aspirin. Curr Allergy Asthma Rep., 2005, 5, p. 277–283.
  10. MAURER, M., BINDSLEV-JENSEN, C., GIMENEZ-ARNAU, A. et al. Chronic idiopathic urticaria (CIU) is no longer idiopathic: time for an update. Br J Dermatol., 2013, 168, p. 455–456.
  11. MAURER, M., MAGERL, M., METZ, M. et al. Practical algorithm for diagnosing patients with recurrent wheals or angioedema. Allergy, 2013, 68, p. 816–819.
  12. MAURER, M., CHURCH, M. K. Management and treatment of chronic urticaria. J Eur Acad Dermatol Venereol., 2015, 29, 4, p. 16–32.
  13. MAURER, M., ROSÉN, K., HSIEH, H. J. N. et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaira. Engl J Med., 2013, 7, 368, p. 924–935.
  14. MUROTA, H., KATAYAMA, I. Assessment of antihistamines in the treatment of skin allergies. Curr Opin Allergy Clin Immunol., 2011, 11, p. 428–437.
  15. SÁNCHEZ-BORGES, M., ASERO, R., ANSOTEGUI, I. J. et al. Diagnosis and treatment of urticaria and angioedema: a worldwide perspective. World Allergy Organ J., 2012, 5, p. 125–147.
  16. SIMONS, F. E. R., SIMONS, K. J. Histamine and H1-antihistamines: Celebrating a century of progress. J Allergy Clin Immunol., 2011, 128, p. 1139–1150.
  17. ŠTORK, J. et al. Dermatovenerologie. Praha: Galén, 2008, s. 131–139.
  18. VIKTORINOVÁ, M. Kopřivka a angioedém. Galén: Praha 2001, 1. vydání, s. 60–74.
  19. ZUBERBIER, T., ABERER, W., ASERO, R. et al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy, 2018, 73, p. 1393–1414.
Pro možnost absolvování on-line kurzu je třeba se přihlásit.
Partner sekce Novartis logo
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se