Smíšená infekce s účastí koronaviru může být u psů i fatální

Úvod

Koronaviróza psů je popisována jako benigní onemocnění, s jen výjimečně letálním průběhem. Asi 80 % psů má krevní protilátky proti koronaviru; vyšetření protilátek, včetně slizničních IgA, IgM a IgG, je považováno spíše za retrospektivní metodu. Důraz bývá kladen především na nárůst protilátek s odstupem 2−6 týdnů. Nejčastějším klinickým projevem bývá enteritida s alterací klků. Pokud je však kromě koronaviru přítomen i parvovirus, je průběh výrazně dramatičtější a může být i fatální (Celer, Knotek, Svoboda, 1996). Vakcína proti koronaviru psů je v Česku k dispozici od roku 1999, její účinnost nicméně po půlroce klesá, lze tedy doporučit očkování každého půl roku.

Klinický obraz a diferenciální diagnostika – snadná cesta na scestí

Moje zkušenosti s koronavirovou infekcí psů se datují od roku 1996. První případy se ke mně dostávaly z Německa a později z Polska, protože moje ordinace se nachází nedaleko hranic s těmito státy. Pacienti přicházeli s intenzivním či chronickým průjmem, zvracením bílé hlenovité pěny a s obrazem břišní příhody, často s podezřením na cizí těleso v trávicím traktu, s nahrbeným postojem, bolestivou chůzí nebo nechodící, s tympanií, inapetencí a dehydratací. Hodnoty urey, kreatininu a jaterních enzymů a bilirubinu byly nezřídka tak vysoké, že se jednalo prakticky o umírající pacienty. Krevní obraz vykazoval při strojovém zpracování významnou trombocytopenii, ale při ručním zpracování se v několika případech prokázala agregace trombocytů, kdy se agregáty daly přístrojově zaměnit za erytrocyty, jichž však bylo při ručním počítání v Bürkerově komůrce méně než při srovnávacím strojovém počítání. Jednalo se tak o erytrocytopenii i trombocytopenii. U pacientů s delším průběhem onemocnění (≥ 3 dny) stoupaly hodnoty laktátdehydrogenázy (LDH) a kreatinkinázy (CK).

Pacienti s průjmovými onemocněními vykazovali typický obraz parvovirózy včetně charakteristického zápachu, ač byli proti parvoviróze, psince a hepatitidě vakcinováni odpovídajícím způsobem. 

Výše popsané laboratorní výsledky mne vedly k podezření na otravy warfarinového typu, ale povšiml jsem si, že teplota u těchto domněle otrávených psů neklesá, jak je při otravě běžné. Většinou byla subfebrilní nebo horečková. V pozdějších letech jsem léčil řadu pacientů, kteří ke mně přicházeli s mylnou toxikologickou diagnózou z jiných pracovišť.

Dobrá prognóza = okamžité zahájení terapie a preventivní vakcinace

Postupem času jsem došel k poznatku, že pacienti, kteří zahájili léčbu během 1. či 2. dne, mívali celkem benigní průběh onemocnění. Mezi pacienty, u nichž byla terapie zahájena do 3. dne, byly občasné úhyny a z pacientů, u kterých bylo zahájeno léčení později, nadpoloviční počet uhynul.

Pacienti, kteří byli proti psímu koronaviru očkováni, však mívali benigní průběh onemocnění i při zahájení léčby do 6. dne, pak teprve začala vzrůstat úmrtnost. Vakcinaci psů proti koronaviru provádím již od roku 1999, ale od roku 2005 mám koronavirovou vakcínu (Biocan C) zařazenu ve svém standardního vakcinačního schématu.

Zákeřné spojenectví mezi koronavirem a leptospirou

Do roku 2001 jsem se setkal s nevýznamným počtem případů této nemoci, poté jich ovšem začalo přibývat a nemoc se začala šířit od severu k jihu a od západu k východu. První vrchol jsem zaznamenal v letech 2004–2006, v dalších letech pravděpodobně zafungovalo očkování vakcínou Biocan C a nemocných ubývalo až do roku 2010, kdy byly v našem kraji bleskové povodně a jako zdravotník humanitární organizace jsem diagnostikoval a potvrdil přítomnost leptospirózy u člověka.

Následné zvýšení počtu pacientů s obrazem koronavirové infekce dávám do souvislosti s přítomností leptospirózy v blízké lokalitě. Proti leptospiróze jsem provedl plošnou vakcinaci bezprostředně po povodni, nicméně vzhledem ke schopnosti koronaviru spolupůsobit s jakýmkoliv, byť subklinickým onemocněním se domnívám, že nárůst onemocnění v letech 2010−2016 lze připočíst kooperaci mezi koronavirem a leptospirou.

Pitevní nálezy

Obraz onemocnění u psů zahrnuje již zmíněný vomitus bílé barvy, v terminálním stadiu bývá hnědý a zapáchající. Průjem bývá podobný jako u parvovirózy, často s příměsí krve. Bolestivost břicha, nahrbený postoj, inapetence a plynatost jsou v prvních fázích tak typické, že zahajuji intenzivní léčbu již při prvním z těchto příznaků. Pokud se provádí rozbor krve, obvykle je poukázáno na výraznou trombocyopenii již v prvním dnu onemocnění. Rtg prokazuje plynatost především v oblasti tenkého střeva a céka. Přes podezření na cizí těleso jsou operační nálezy negativní a negativní jsou i kontrastní rtg vyšetření. Po provedení kontrastu se však pacientovi velmi často uleví, aniž by byla zřejmá příčina této úlevy.

Měl jsem možnost být v roce 2004 přítomen pitvě 2 pacientů, kteří na tuto chorobu uhynuli. V obou případech bylo markantním nálezem enormně zvětšené neprůchodné cékum s fibrinovým nálepem v lumen, který zcela odděloval tenké střevo od tlustého. Slepé střevo bylo v obou případech nafouklé do podoby tenkého rybího měchýře o velikosti 8 × 5 cm u psa vážícího 7,5 kg a 12 × 6 cm u psa s hmotností 12 kg. Klky ve střevě byly vyhlazeny, a stolice měla tedy charakter paradoxního průjmu vzhledem k neprůchodnosti střeva. U obou zvířat byla přítomna peritonitida. Charakter střeva odpovídal obrazu kokcidiózy, jak ji známe u králíků. Domníval jsem se, že se jedná o mikrosporidie, a další případy jsem řešil jako kokcidiózu perorálními sulfonamidy a antikokcidiky, ale bez výrazných úspěchů.

Kombinovaná, popřípadě popudová terapie smíšených infekcí

Opakovaná úleva pacientů po podání kontrastu pro rtg vyšetření a pitevní nálezy mne vedly k myšlence podávat pacientům pastu proti trichobezoárům koček. V kombinaci se simetikonem (Espumisan), intenzivní rehydratační terapií, nesteroidními antiflogistiky (NSAIDs) a detoxikací střeva silikátovým přípravkem EnteroZoo s následným osazením střeva probiotiky (s vysokým obsahem střevních bakterií rodů Enterococcus, Saccharomyces, Lactobacillus aj.) a je-li léčba nasazena 1. či 2. den od nástupu příznaků (v případě pacientů vakcinovaných Biocanem C až do 5. dne), jsou výsledky velmi dobré.

V případě léčby zahájené 3., respektive u vakcinovaných pacientů 6. den podávám popudovou terapii Zylexis (Pfizer), dříve Baypamune (Bayer), která navozuje produkci endogenních interferonů. To je, zdá se, slibná cesta k potlačení těchto smíšených infekcí s pravděpodobnou účastí koronaviru. Přípravek podávám každý den do úlevy, následně obden až do návratu ke zdánlivému vymizení klinických projevů. Současně podávám antibiotika pro potlačení sekundární infekce.

Velkým problémem bývá poměrně častá recidiva choroby, která se dostavuje za 1–4 týdny, kdy probíhá nemoc razantněji než při první infekci. Tato rekurence je však u psů vakcinovaných proti psímu koronaviru mnohem méně četná než u nevakcinovaných.

Případy vícenásobné či pravidelné recidivy

Choroba se bohužel může dostavovat opakovaně i po zdánlivém uzdravení. Z 397 psů s intenzivní nebo hemoragickou diareou 67 zvířat recidivovalo za 4 měsíce až 2 roky. Někteří recidivovali vícenásobně, 1 pes dokonce pravidelně po dobu 6 let a vždy téměř přesně po roce. Celkem 16 psů prokazatelně zemřelo při první vlně choroby, 15 psů při recidivě. V uvedeném počtu 397 jedinců není zahrnuto 25 psů, kteří byli utraceni v terminálním stadiu choroby, s onemocněním probíhajícím 3 a více dní, ale většinou 5–7 dní, jejichž majitelé nevyhledali léčbu nebo ji předem odmítli. Kritériem pro poskytnutí eutanázie byl stav, kdy pacient nechodí, kálí a močí pod sebe, aniž by se snažil o přemístění, a většinou již ani nezvedá hlavu.

Dalších 227 pacientů přišlo v den propuknutí obtíží se strnulou chůzí, tympanií a inapetencí, což se ukázalo být projevem náhlé příhody břišní a podle mého názoru se jednalo o počáteční stadium popisované choroby. Teplotu měli velmi často zvýšenou (39,5−41,2 °C). Všichni pacienti byli rehydratováni fyziologickým roztokem pod kůži 2× denně, dostali Espumisan, NSAIDs a probiotika. Všem se ulevilo ještě v ordinaci a známkou zlepšení byla změna postoje, chůze, nálady a příjem pamlsku. (Pokud se pacientům neulevilo během 1 hodiny, nejednalo se o tuto chorobu, hledala se jiná příčina a nejsou v tomto počtu zahrnuti.) Pokud se příznaky opakovaly, byla nasazena popudová terapie Baypamune/Zylexis, jež byla podávána po dobu nejméně 3 dnů, případně 3× obden. Z této skupiny neuhynul žádný pacient.

Pokud byl pacient komorbidní, druhá choroba se obvykle během půlroku až 1 roku výrazně zhoršila. Jako příklady uvádím pacienty s diabetem, tetanem, zánětem ledvin, prostaty, močového měchýře, nádorovými onemocněními, kardiovaskulárními potížemi a epilepsií. Jsem přesvědčen, že u naprosté většiny pacientů s průjmovými onemocněními se jednalo o klostridiovou infekci spolu s koronavirovým onemocněním.

Závěr a diskuse

Tento článek vznikl jako součást série textů věnovaných koronavirovým infekcím u zvířat, do níž patří též obecnější pojednání o tom, co vše se můžeme dozvědět z poznatků o koronavirových infekcích u zvířat. Mimo jiné dokládají, že koronavirus je jako původce nemocí velmi variabilní. Podle mého názoru je však možná vlastně jen oportunní infekcí, jež se přidruží k jakémukoliv onemocnění v organismu, jež je schopno vyvolat tvorbu protilátek, a ty vytvoří komplex s koronavirem, který je poté pozřen a transportován makrofágy. Jak jsem již uvedl výše, záleží tedy jen na okamžité situaci, době trvání expozice, vstupní cestě do organismu a komorbiditách, jak se bude koronavirus v organismu chovat a který orgán a s jakou intenzitou napadne.

Komorbidita koronaviru s krevními parazity a bakteriemi umožňuje léčbu antimalariky a antibiotiky, byť na vlastní koronavirus s největší pravděpodobností nepůsobí. Popudová léčba, která vyvolává tvorbu endogenních interferonů, se jeví zvláště v případě koronaviru, jenž využívá potlačení interferonů pomocí zánětlivého mediátoru PGF₂ ke své replikaci v makrofázích, jako slibná a nadějná cesta k univerzálnímu potlačení původců nemoci.

MVDr. Zdeněk Cvrček
Veterinární ambulance a klinika Liberec

Literatura u autora.