Orální symptomy při onemocnění COVID-19: možné souvislosti, etiologie... a co to znamená pro praxi?

Možná etiologie orálních symptomů při COVID-19 a vztah k této infekci

Poměrně značná část pozorovaných orálních symptomů je obdobná těm, které se projevují i při jiných virových onemocněních, případně v souvislosti s horečnatými onemocněními obecně. Svou roli v nich zajisté hraje obecné oslabení imunity v souvislosti probíhajícím onemocněním, kdy v dutině ústní může dojít k dysmikrobii, dále vzplanutí již existující, latentní infekce a v neposlední řadě větší vysušování sliznic, zejména během horečky.

Zhoršení hygieny

Nezanedbatelnou úlohu zde má také dočasné zhoršení nebo omezení orální hygieny, ke kterému u nemocných osob často dochází. I několikadenní zanedbání může výrazně zhoršit manifestaci zejména gingivitidy, případně různých lichenoidních nebo deskvamativních projevů na sliznicích a jazyku. Zejména v souvislosti s přítomností receptorů ACE2 v měkkých tkáních dutiny ústní (které umožňují větší zasažení těchto tkání virem COVID-19, což následně vede ke zhoršení prokrvení těchto tkání) potom mohou být následky tohoto zhoršení hygieny ještě mnohem závažnější, než by tomu bylo při obdobném zanedbání u jinak zdravého člověka. Špatně prokrvená tkáň se mnohem hůře brání hlubšímu průniku bakteriální infekce. Nedostatečné prokrvení navíc může v počátcích infekce „maskovat“ její projevy tím, že je snížená krvácivost a otok, který by se jinak při podobně závažné infekci projevil.

Dle zkušeností z praxe svou úlohu sehrává nedostatečná hygiena při nošení roušek (zejména nejsou-li pravidelně měněny a udržovány v čistotě), jejímž důsledkem může být zejména zhoršení či exacerbace periorální dermatitidy a herpes. Pacienti v tomto období udávají také zvýšený výskyt aftů. K dráždění sliznice může dále přispívat excesivní používání ústních vod (zejména alkoholových), ke kterému se někteří pacienti uchylují coby preventivnímu opatření.

Za vším hledej receptory ACE2

Je také pravděpodobné, že vyšší virová nálož v buňkách dutiny ústní, související právě s přítomností receptorů ACE2, vede ke snížení životaschopnosti těchto buněk, eventuálně může přímo vést k indukci apoptózy v těchto buňkách. Je možné, že během této infekce také dochází k omezení buněčného dělení. Dočasně tedy více buněk odumírá, než se obnovuje, což samozřejmě způsobuje zhoršení funkce orálního epitelu jakožto ochranné bariéry. Odumřelé buňky zároveň mohou sloužit jako „živná půda“ pro nasedající bakteriální a smíšené infekce.

Působení na dentici a prodont a spekulace o jejich souvislostech

Ztráty zubů zatím jednoznačně nepotvrzeny

V souvislosti s COVID-19 se objevily rovněž zprávy o ztrátách zubů. Jedná však spíše o sporadická sdělení, zpravidla bez jasně popsaných okolností. Kazuistika či přímo studie, která by se tímto podrobněji zabývala a splňovala kritéria pro uveřejnění v některém z odborných periodik, není v tuto chvíli autorce článku známa. Na základě těchto zpráv jsme proto provedli orientační průzkum mezi několika stomatology a hygienistkami v Česku a na Slovensku (jednalo se však pouze o velmi omezený vzorek – celkem odpovědělo 12 osob z 8 různých pracovišť, proto si rozhodně nečiníme nárok na relevanci těchto výstupů pro popis celkové situace). Se ztrátou zubů v souvislosti s COVID-19 se nikdo z nich nesetkal. Počet pacientů stomatologických ordinací, kteří prodělali COVID-19, lze pouze odhadovat. Pokud již nejsou infekční, tuto okolnost zpravidla stomatologovi ani hygienistce nehlásí (odhadovaný celkový počet takových pacientů, se kterými se respondenti našeho průzkumu setkali, je v řádu desítek až nižších stovek).

Urychlení progrese parodontálního onemocnění

Nicméně to nevylučuje, že u některých pacientů může − vzhledem k výše popsaným vlivům na stav sliznic, gingivy a parodontu − dojít k rychlé progresi již existujícího parodontálního onemocnění, jehož si předtím pacient ani nebyl vědom, nebo prudkému rozvoji (auto)imunitně podmíněných procesů, které vedou k rychlé devastaci parodontu a případně až ke ztrátě zubu/zubů v časové návaznosti na onemocnění COVID-19. V této souvislosti lze uvažovat především o exacerbaci chronické parodontitidy, zejména ve spojení s přítomností „červeného komplexu“ (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola). V této souvislosti je vhodné podotknout že řada pacientů počáteční (a někdy i pokročilé) příznaky onemocnění parodontu ignoruje či bagatelizuje, takže zhoršení vedoucí k výrazné viklavosti, nebo dokonce ztrátě zubu jim poté připadá jako „blesk z čistého nebe“.

V souvislosti s imunokompromitací pacienta a oslabením ochranné funkce orálního epitelu, sníženým prokrvením a dalšími okolnostmi souvisejícími s COVID-19 může také dojít ke vzplanutí agresivní (dříve též „juvenilní“) parodontitidy. Ta se vyznačuje rychlou progresí a může vést k závažnému poškození závěsného aparátu zubů (ať lokalizovaně nebo v celé dentici) ve velmi krátkém čase. Případně ze stejných důvodů může dojít k aktivaci dosud latentní periodontitis chronica (lidově „zubní váček“) a vzniku periodontitis acuta, jež se v danou chvíli může projevit závažnými bolestmi. Pokud u pacienta zároveň existuje poškození parodontu (závěsného aparátu zubu), může opět dojít ke ztrátě zubu.

V neposlední řadě je třeba zmínit, že svoji roli v případě výskytu těchto obtíží může sehrát reakce na nasazenou terapii (ať už kortikosteroidy nebo jiná léčiva).

Související článek „Příznaky postižení dutiny ústní u onemocnění COVID-19: vzácné symptomy s nejasnou etiologií" publikovaný v lednu naleznete zde.

MDDr. Nina Grégrová