Difuzní alveolární hemoragie – akutní, život ohrožující stav v revmatologii


Diffuse alveolar hemorrhage – acute, life-threatening situation in rheumatology

Diffuse alveolar hemorrhage (DAH) is a life-threatening acute manifestation of systemic diseases, the most commonly of systemic vasculitis. Clinically DAH manifests by a rapidly progressive respiratory and renal failure. The decisive for diagnose is immediate bronchoscopic examination with the bronchoalveolar lavage examination. CT mostly show bilateral pulmonary infiltrates, in blood picture rapidly come to anemia. In the majority of patients it can be found positive ANCA antibodies. DAH should be suspected in the case of acute respiratory failure also in patients without history of systemic disease. On the set of 33 patients with acute DAH episode, we demonstrate the importance of rapid diagnosis and aggressive therapy. In a third of our patients was DAH the first manifestation of systemic disease. Immunomodulatory treatment must be initiated immediately after diagnose. Hospital mortality in our group was 27 %, although 42 % of the patients were required ventilation support and one-third of patients had acute renal failure. After handling of acute episode of DAH is the prognosis quoad vitam promising.

Key words:
bronchoalveolar fluid – diffuse alveolar haemorrhage – granulomatosis with polyangiitis – intensive care in rheumatology – vasculitis


Autoři: Petr Bradna 1;  Jan Maňák 2;  Tomáš Soukup 1;  Michal Kodeda 1;  Marcela Drahošová 3;  Jan Tomš 1
Působiště autorů: II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 1;  III. interní gerontometabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové 2;  Ústav klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové 3
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2018; 64(2): 169-172
Kategorie: Přehledné referáty

Souhrn

Difuzní alveolární hemoragie (DAH) je život ohrožující akutní projev systémových onemocnění pojiva, nejčastěji systémových vaskulitid. Nejčastěji se klinicky jedná o rychle progredující respirační a ledvinné selhání. Zásadním vyšetřením je akutní bronchoskopie s bronchoalveolární laváží, která akutní DAH jasně prokáže. Na zobrazujících vyšetřeních bývá přítomna bilaterální plicní infiltrace, v krevním obrazu rychlá anemizace. U většiny nemocných lze nalézt pozitivitu ANCA protilátek. Na možnost DAH by se mělo myslet v případě akutní respiračního selhání i u nemocných bez anamnézy systémového onemocnění. Na souboru 33 nemocných s akutní atakou DAH ukazujeme na důležitost rychlé diagnostiky a zahájení agresivní terapie. U třetiny našich nemocných šlo o první projev systémového onemocnění pojiva. Imunomodulační léčba musí být zahájena bezprostředně po průkazu hemoragie. Akutní mortalita v našem souboru činila 27 %, přestože u 42 % nemocných byla nutné ventilační podpora a třetina nemocných prodělala akutní ledvinné selhání. Na terapii by měl participovat s intenzivistou i revmatolog, pneumolog a nefrolog. Po zvládnutí akutní epizody DAH je prognóza quoad vitam nadějná.

Klíčová slova:
bronchoalveolární laváž – difuzní alveolární hemoragie – granulomatóza s polyangiitidou – intenzivní péče v revmatologii – vaskulitida

Úvod

Syndrom difuzní alveolární hemoragie (DAH) patří v revmatologické praxi k akutním, závažným a život ohrožujícím stavům. Krvácení do plicních sklípků může mít příčinu v toxickém působení některých léků, může být následkem poruchy hemokoagulace nebo těžkého srdečního selhávání [1]. Po vyloučení těchto příčin se nejpravděpodobněji jedná o důsledek vaskulitidy alveolárních cév [2]. Může být komplikací systémových onemocnění pojiva, zejména systémových vaskulitid nebo systémového lupus erythematodes, ale často může být jejich prvním projevem. U části nemocných bývá doprovázen rychle progredujícím selháním ledvin.

Záludnost syndromu DAH spočívá v jeho perakutním vzniku s akutním ohrožením života pacienta, a nezbytnosti rychlé diagnózy, pokud má být léčba úspěšná. Na syndrom difuzního alveolárního krvácení by se mělo pomýšlet v každém případě rychle progredujícího respiračního selhání, zejména, je-li provázeno anemizací.

Klinické projevy

Onemocnění se obvykle projeví rychle progredující hypoxemií, která může vést k nutnosti arteficiální ventilace. Hemoptýza se objevuje jen u části nemocných [3,4]. Současně dochází k významné anemizaci s obrazem akutní anémie z krevní ztráty. V důsledku generalizované vaskulitidy může dojít k akutnímu ledvinnému selhání. Na plicích se rychle objevuje rozsáhlá infiltrace, zpravidla bilaterální. Pokud není zahájena léčba během prvních dnů onemocnění, rozvíjí se multiorgánové selhání. V literatuře se akutní mortalita v různých pracích uvádí mezi 20–100 % [5].

U nemocných, kteří přežili akutní ataku DAH, přetrvává zpravidla různý stupeň ventilační poruchy, obvykle restrikčního typu. Může dojít ke vzniku plicní arteriální hypertenze. Pokud se vyvine anurické ledvinné selhání, může přetrvávat i po úspěšném zvládnutí ataky DAH a vyžadovat chronickou dialyzační léčbu.

Diagnóza

Diagnóza v závažných případech DAH je stanovena na resuscitačním nebo intenzivním lůžku ve spolupráci intenzivisty, revmatologa, nefrologa a pneumologa. Klíčovým vyšetřením je akutně provedená bronchoskopie s bronchoalveolární laváží, prokazující trvající hemoragickou tekutinu ve 3 odebraných porcích [7].

Na snímku plic je typicky obraz oboustranného zastření, nejlépe patrný na CT s vysokým rozlišením (HRCT), obr. [7]. V krevním obraze je nález odpovídající akutnímu krvácení.

Protože je nejčastější základní chorobou některý z typů ANCA pozitivní vaskulitidy, je velkou diagnostickou pomocí možnost vyšetření ANCA statim a event. i dsDNA protilátek.

Méně akutní průběh DAH se může projevovat postupným nárůstem respirační tísně a/nebo nevysvětlenou hypochromní sideropenickou anémií. Patolog pak nalezne v cytologickém vyšetření buněk BAL železem naplněné makrofágy [8] nebo v bioptickém vzorku plicní tkáně obraz kapilaritidy [9].

Obecně přijímaná klasifikační kritéria DAH chybějí, a tak je diagnóza zpravidla stanovena při přítomnosti bronchoskopického nálezu, RTG nálezu a anemizace.

Terapie a prognóza

Léčba akutní ataky DAH při plicní vaskulitidě musí být zahájena co nejdříve. Část akutně probíhajících epizod vyžaduje zavedení arteficiální ventilace. U některých závažně probíhajících případů se osvědčilo použití extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) po dobu akutního stavu [12]. U malých sestav nemocných s DAH bylo úspěšně použito intrapulmonální podání rekombinantního faktoru VII [13].

Základem farmakoterapie je imunomodulační léčba farmakologickými dávkami kortikosteroidů, cytotoxickými imunosupresivy nebo anti-B-buněčnou terapií. Eliminační metody jsou nutné při rychle progredujícím renálním postižení a výhodné u těžkých průběhů onemocnění.

Kortikosteroidy se používají v pulzním intravenóznímu podání a ve vysokých dávkách (např. 1 g i.v. po 3–5 dnů v akutním stavu) s následným snižováním dávek a přechodem na perorální terapii.

Cyklofosfamid a rituximab se dávkují v souladu s doporučením pro léčbu akutní, život ohrožující systémové vaskulitidy [15].

Plazmaferéza je indikována v případě rychle progredujícího renálního selhání, ale i v závažných případech DAH bez renálního selhání k rychlé eliminaci cirkulujících autoprotilátek [14].

Naše zkušenosti

Poté, co jsme začali věnovat zvýšenou pozornost případům akutního respiračního selhání z hlediska možné DAH, sesbírali jsme soubor 33 epizod difuzní alveolární hemoragie u 32 nemocných. Jednalo se o 15 žen a 17 mužů průměrného věk byl věku 51,7 let (20–88 let).

O ANCA pozitivní vaskulitidy se jednalo v 18 případech (54,5 %), ostatní diagnózy zahrnovaly rapidně progredující glomerulonefritidu, systémový lupus erythematodes, Sjögrenův syndrom s vaskulitidou, systémovou sklerodermii a syndrom s anti-GBM protilátkami. Z hlediska diagnostiky je důležité, že u třetiny našich nemocných byla epizoda DAH prvním projevem systémového onemocnění.

Trvání příznaků do zahájení léčby trvalo v průměru 4,9 dne (do 3 dnů v 33 %).

Vůdčími příznaky bylo rapidně progredující respirační selhání, v 63 % případů byla nutná arteficiální ventilace. V 54 % našich nemocných došlo k akutnímu selhání ledvin.

Na RTG nebo CT plic byla prokázána bilaterální infiltrace u 72 % nemocných (obr). Typický bronchoskopický nález difuzní hemoragie byl přítomen ve 100 % našich nemocných.

Obr. RTG plic u nemocného s difuzní alveolární hemoragií. Archiv autora
Obr. RTG plic u nemocného s difuzní alveolární hemoragií. Archiv autora

Jako velmi přínosné se ukázalo statim vyšetření ANCA protilátek (Ústav klinické imunologie a alergologie FN Hradec Králové), jejich přítomnost usnadnila rozhodování o zahájení terapie.

Terapie byla zpravidla zahájena intravenózním podáním gramových pulzů metylprednisolonu. Plazmaferéza byla indikována u nemocných s projevy progredujícího ledvinného selhání.

Jakmile to bylo možné, zpravidla po aplikaci prvních 3 pulzů metylprednisolonu, podali jsme infuzi cyklofosfamidu v dávce podle protokolu EUVAS (European Vasculitis Study Group): 15 mg/kg, maximálně 1 200 mg s redukcí podle věku a renálních funkcí [16]. Ve 2 případech vzhledem k současné infekční komplikaci, jsme přistoupili k intravenóznímu podání imunoglobulinů jako přemosťující terapii do zahájení cytotoxické léčby. V porovnání výsledků terapie se jako významné jeví podání cytotoxické terapie (graf). Vzhledem k vysokému riziku infekcí především při umělé ventilaci je důležité zahájit terapii co nejdříve. Prakticky vždy bylo nutné zajištění pacientů širokospektrou antibiotickou, event. antimykotickou terapií podle kultivačních nálezů. Celková nemocniční mortalita v naší sestavě činila 27,3 %. Po zvládnutí akutního stavu jsme pokračovali v pulzní terapii cyklofosfamidem a postupně detrahovaných dávkách kortikosteroidu. Po ukončení infuzí cyklofosfamidu jsme zpravidla pokračovali v terapii azatioprinem. Výhled nemocných po zvládnutí akutní ataky DAH byl relativně příznivý, recidiva DAH byla zachycena v 1 případě, mortalita v dalších 4 letech sledování činila 19 % (infekce, koincidující choroby).

Graf. Vliv zavedené terapie na akutní mortalitu (%)
Graf. Vliv zavedené terapie na akutní mortalitu (%)
CYC – pulzní léčba cyklofosfamidem KS – kortikosteroidy PF – plazmaferéza

Diskuse

Syndrom difuzní alveolární hemoragie patří k nejzávažnějším akutním projevům systémových onemocnění pojiva, zejména systémových vaskulitid [2,3,7,10]. Jeho zrádnost spočívá v 

  • perakutním průběhu (většina nemocných byla do FN překládána již s nutností ventilační podpory)
  • ve významném procentu případů jde o první projev systémového onemocnění,
  • klinický obraz se podobá syndromu ARDS
  • imunosupresívní terapie musí být nasazena v situaci s enormním rizikem infekčních komplikací

Zásadním krokem v diagnóze je bronchoskopické vyšetření s bronchoalveolární laváží v případech akutního respiračního selhání, zejména s oboustrannou plicní infiltrací a anémií.

V rozhodování o zahájení imunomodulační léčby je velmi přínosná možnost vyšetření ANCA protilátek statim. Imunomodulační, zejména cytotoxická léčba, má zřejmě zásadní vliv na přežití nemocných. Alternativou podání cyklofosfamidu je léčba rituximabem [17]. Překonání fáze těžkého respiračního selhání si může vynutit použití ECMO [12].

Prognóza nemocných po překonání akutní epizody DAH je vcelku příznivá [3,7,14] i v případě velmi závažných akutních průběhů. Recidiva alveolární hemoragie je spíše vzácností.

Limitací naší sestavy je jistě fakt, že zachycuje zejména závažně probíhající epizody s nutností arteficiální ventilace. Z tohoto hlediska lze akutní mortalitu v naší sestavě považovat za příznivou v porovnání s literaturou, v níž je uváděno široké rozpětí 20–100 %. Navíc lze pozorovat lepší výsledky léčby s narůstající zkušeností, v prvních 3 letech našich zkušeností činila nemocniční mortalita u našich nemocných 40 %, v dalších letech pak 7 %. V literatuře jsou uváděny i sestavy nemocných s lehčím nebo chronickým průběhem, prognosticky příznivé [18].

Závěry

Difuzní alveolární hemoragie je život ohrožující akutní projev systémových onemocnění pojiva, nejčastěji systémových vaskulitid. Nejčastěji se klinicky jedná o rychle progredující respirační a ledvinné selhání. Zásadním vyšetřením je akutní bronchoskopie s bronchoalveolární laváží, která akutní DAH jasně prokáže. Na zobrazujících vyšetřeních bývá přítomna bilaterální plicní infiltrace, v krevním obrazu rychlá anemizace. U většiny nemocných lze nalézt pozitivitu ANCA protilátek. Na možnost DAH by se mělo myslet v případě akutní respiračního selhání i u nemocných bez anamnézy systémového onemocnění – až u třetiny našich nemocných se jednalo o první projev systémového onemocnění pojiva. Imuno­modulační léčba musí být zahájena bezprostředně po průkazu hemoragie. Šance na přežití je v takovém případě velmi nadějná. Na terapii by měl participovat s intenzivistou i revmatolog, pneumolog a nefrolog. Po zvládnutí akutní epizody DAH je prognóza quoad vitam nadějná.

Doručeno do redakce 27. 9. 2017

Přijato po recenzi 19. 11. 2017

doc. MUDr. Petr Bradna, CSc.

bradna@fnhk.cz

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové

www.fnhk.cz


Zdroje

1. Park MS. Diffuse Alveolar Hemorrhage. Tuberc Respir Dis 2013; 74(4): 151–162. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.4046/trd.2013.74.4.151>.

2. Martínez-Martínez MU, Herrera-van Oostdam DA, Abud-Mendoza C. Diffuse alveolar hemorrhage in autoimmune diseases. Curr Rheumatol Rep 2017; 19(5): 27. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s11926–017–0651-y>.

3. Quadrelli S, Dubinsky D, Solis M et al. Immune diffuse alveolar hemorrhage: Clinical presentation and outcome. Respir Med 2017; 129: 59–62. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2017.06.003>.

4. Cartin-Ceba R, Diaz-Caballero L, Al-Qadi MO et al. Diffuse alveolar hemorrhage secondary to antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Arthritis Rheum 2016; 68(6): 1467–1476. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/art.39562>. Erratum in Financial Disclosure Information on One Author in the Article by Cartin-Ceba et al (Arthritis Rheumatol, June 2016). [Arthritis Rheumatol 2016].

5. Hassan TM, Hassan AS, Igoe A et al. Lung involvement at presentation predicts disease activity and permanent organ damage at 6, 12 and 24 months follow-up in ANCA-associated vasculitis. BMC Immunology 2014; 15: 20. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1186/1471–2172–15–20>.

6. Aceves EP, Cristóbal MP, Espinola Reyna GA et al. Chronic respiratory dysfunction due to diffuse alveolar hemorrhage in patients with systemic lupus erythematosus and primary vasculitis. Reumatol Clin 2013; 9(5): 263–268. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2013.01.008>.

7. Kim D, Choi J, Cho SK et al. Clinical characteristics and outcomes of diffuse alveolar hemorrhage in patients with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 2017; 46(6): 782–787. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2016.09.004>.

8. Hughes KT, Beasley MB. Pulmonary manifestations of acute lung injury. More Than Just Diffuse Alveolar Damage. Arch Pathol Lab Med 2017; 141(7): 916–922. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.5858/arpa.2016–0342-RA>.

9. Thompson G, Klecka M, Roden AC et al. Biopsy-proven pulmonary capillaritis: A retrospective study of aetiologies including an in-depth look at isolated pulmonary capillaritis. Respirology 2016; 21(4): 734–738. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/resp.12738>.

10. Kostianovsky A, Hauser T, Pagnoux C et al. Alveolar haemorrhage in ANCA-associated vasculitides: 80 patients’ features and prognostic factors. Clin Exp Rheumatol 2012; 30(Suppl 70): S77-S82.

11. de Prost N, Parrot A, Cuquemelle E et al. Immune diffuse alveolar hemorrhage: a retrospective assessment of a diagnostic scale. Lung 2013; 191(5): 559–563. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s00408–013–9491–3>.

12. Rawal G, Kumar R, Yadav S. ECMO rescue therapy in diffuse alveolar haemorrhage: A case report with review of literature. J Clin Diagn Res 2016; 10(6): OD10-OD11. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.7860/JCDR/2016/20649.7969>.

13. Baker MS, Diab KJ, Carlos WG et al. Intrapulmonary recombinant factor VII as an effective treatment for diffuse alveolar hemorrhage: A case series. J Bronchology Interv Pulmonol 2016; 23(3): 255–258. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/LBR.0000000000000286>.

14. Frausová D, Hrušková Z, Lánská V et al. Long-term outcome of patients with ANCA associated vasculitis treated with plasma exchange: a retrospective, single-centre study. Arthritis Res Ther 2016; 18: 168. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1186/s13075–016–1055–5>.

15. Yates M, Watts RA, Bajema IM et al. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2016; 75(9): 1583–1594. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2016–209133>.

16. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009; 68(3): 310–317. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1136/ard.2008.088096>.

17. Roccatello D, Sciascia S, Rossi D et al. The “4 plus 2” rituximab protocol makes maintenance treatment unneeded in patients with refractory ANCA-associated vasculitis: A 10 years observation study. Oncotarget 2017; 8(32): 52072–52077. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.18632/oncotarget.18120>.

18. Tashiro H, Takahashi K, Sadamatsu H et al. Chronic and asymptomatic diffuse alveolar haemorrhage with microscopic polyangiitis: A case report and review of the literature. Case Rep Rheumatol 2016; 2016: 1658126. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1155/2016/1658126>.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 2

2018 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se