Poúrazová peritonitida


Autoři: Jan Ulrych 1;  Miroslav Zeman 1;  Václava Adámková 2
Působiště autorů: 1. chirurgická klinika – klinika břišní, hrudní a úrazové chirurgie, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 1;  Klinická mikrobiologie a ATB centrum, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze 2
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 26., 2018, č.1

Souhrn

Poúrazová peritonitida vzniká jako následek perforačního poranění dutých orgánů břicha. Časné rozpoznání traumatu dutých orgánů břicha přitom může být obtížné vzhledem k nespecifické klinické symptomatologii a limitacím zobrazovacích vyšetření. V diagnostice poranění dutých orgánů břicha má ultrazvukové vyšetření velice nízkou senzitivitu (38%) a je vysoce expert dependentní, CT vyšetření má vysokou senzitivitu (86–95 %), ale nižší specificitu (73–88 %). Příznaky peritonitidy tak mohou být prvním projevem primárně nediagnostikovaného perforačního poranění dutého orgánu břicha nebo se peritonitidou klinicky manifestuje sekundární perforace střeva v důsledku ischemické nekrózy střevní stěny. Klinická symptomatologie poúrazové peritonitidy může být navíc modifikována vlastním úrazem (sdružená poranění, porucha vědomí, intoxikace) a následnou léčbou (analgetika, operace). Zavedením primárně konzervativního postupu do algoritmu léčby pacientů s úrazem břicha se ještě více akcentovala důležitost klinického vyšetření se zaměřením na projevy peritonitidy. Erudovaný personál a detailní znalost problematiky poúrazové peritonitidy jsou nezbytnými předpoklady tohoto postupu. Principy léčby poúrazové peritonitidy zahrnují chirurgické ošetření poraněného orgánu i kontaminované peritoneální dutiny a systémovou antibiotickou léčbu. Oddalování léčby vede k signifikantnímu zvýšení letality. Proto autoři připravili souhrnný přehled zabývající se poúrazovou peritonitidou a shrnující současné poznatky na toto téma.

Klíčová slova:

Poúrazová peritonitida – poranění dutých orgánů dutiny břišní – diagnostika – chirurgická léčba

Charakteristika poúrazové peritonitidy

Poúrazovou peritonitidu můžeme definovat jako sekundární peritonitidu, která vzniká jako následek perforačního poranění dutých orgánů dutiny břišní (gastrointestinální trakt, žlučové cesty, močový měchýř). V důsledku perforačního traumatu dochází k leaku intraluminálního obsahu a kontaminaci peritoneální dutiny. V závislosti na velikosti perforace, množství a charakteru intraluminálního obsahu pak dochází k zánětlivé reakci peritonea a vzniku difuzní peritonitidy s rozvojem sepse až septického šoku. Časné rozpoznání perforačního traumatu dutého orgánu břicha a jeho chirurgické oše­tření, včetně sanace kontaminované peritoneální dutiny, může zabránit rozvoji difuzní peritonitidy a abdominální sepse. Charakteristickým rysem poúrazové peritonitidy je i množství faktorů, které mohou pozměnit klinickou symptomatologii. Mezi tyto faktory patří častý výskyt kombinovaného poranění dutých a parenchymových orgánů břicha, poúrazová analgetická terapie nebo přítomnost extraabdominálního poranění. Odlišnost poúrazové peritonitidy od ostatních forem sekundární peritonitidy lze vysvětlit rozdílnou etiologií (úrazový mechanizmus), modifikací klinické symptomatologie vlastním úrazem a specifickým diagnosticko-terapeutickým přístupem.

Mechanizmus poranění nitrobřišních dutých orgánů

Otevřená poranění dutiny břišní mohou být způsobena dvěma základními mechanizmy – bodným nebo střelným poraněním. Bodná poranění jsou způsobena ostrými předměty (nejčastěji nožem) a vznikají přímým působením zraňujícího předmětu, přičemž může dojít nejen k poranění několika nitrobřišních orgánů, ale často pozorujeme i mnohonásobné poranění téhož orgánu (tenké střevo). Střelná poranění břicha rozdělujeme na projektilová a střepinová poranění. V závislosti na trajektorii může projektil způsobit přímé poranění s perforací dutého orgánu břicha. Vysokorychlostní střely (nad 340 m/s) mohou navíc způsobit poškození nitrobřišních orgánů šokovou vlnou a kavitačním efektem. Penetrující projektil vyvolá v dutině břišní krátkodobě negativní tlak, což vede k prudkému zvětšení objemu střevních plynů se vznikem seromuskulárních trhlin až perforací střeva, často na několika místech. Stejným mechanizmem bývá poškozeno i mesenterium.

zavřených poranění břicha rozlišujeme tři rozdílné mechanizmy vedoucí k poranění nitrobřišních dutých orgánů – komprese, expanze a decelerace. Při kompresi způsobuje kinetická energie ve stěně dutého orgánu serózní či seromuskulární trhliny až kompletní perforaci stěny. Při zachování intaktní serózy může dojít k intramurální laceraci a vzniku intramurálního hematomu. Tlakem intramurálního hematomu dochází k ischemii a nekróze stěny s následnou sekundární perforací. Pozdní komplikací může být naopak postischemická stenóza střeva. V případě uzavřeného kompartmentu způsobí zevní komprese náhlé zvýšení intraluminálního tlaku a perforaci stěny (rotovaná střevní klička, naplněný močový měchýř). S poraněním v důsledku expanze se můžeme setkat třeba na tlustém střevě (zavedení hadice do konečníku). Přímá insuflace plynu nebo tekutiny vede ke zvětšení intraluminálního objemu provázaného zvýšením tlaku. Při překročení elasticity stěny dutého orgánu vznikají trhliny až perforace. Při deceleračním úrazovém mechanizmu dochází k působení střižných sil na tkáně. Rozsah poškození závisí na velikosti střižných sil, na pevnosti tkáně a na fixaci či pohyblivosti orgánu. Decelerace způsobuje převážně trhliny, lacerace až kompletní avulze mezenteria, typicky v místě fixace. Tato traumata mezenteria mohou být provázena bezprostředním krvácením nebo naopak způsobují devaskularizaci segmentu střeva a následnou ischemii a sekundární perforaci. Často však dochází ke kombinaci všech předchozích mechanizmů.

Epidemiologie

Otevřená poranění břicha jsou vzácnější, především se s těmito úrazy setkáváme u mladších lidí, zejména u mužů [30]. Většinou se jedná o bodná poranění (95–97 %), která se vyskytují v rámci brachiálního násilí a kriminality. Střelná poranění jsou v Evropě spíše vzácná. Všeobecně asi 50–75% otevřených poranění břicha proniká do peritoneální dutiny - penetrující poranění [6]. Penetrující poranění břicha je spojeno s vysokým rizikem poranění nitrobřišních orgánů. Bez ohledu na typ zraňujícího předmětu dochází nejčastěji k poranění gastrointestinálního traktu. Poranění tenkého střeva tvoří 49–60% všech nitrobřišních poranění gastrointestinálního traktu [30].

Zavřená poranění břicha jsou v civilním životě častější. Tyto úrazy vznikají při dopravních nehodách (75–80 %), pádech z výšky a sportovních úrazech. V důsledku zavřeného traumatu dochází k poranění dutých orgánů břicha poměrně vzácně (7,5–15%) [10,16]. Přesto by některé úrazové mechanizmy, jako je například poranění bezpečnostním pásem při dopravních nehodách, měly vždy vzbudit podezření na zvýšené riziko poranění střev [27]. Solitární poranění dutých orgánů břicha se popisuje v rozmezí 31–62% [10, 21]. Poranění dutých orgánů břicha bývá často sdruženo s poraněním nitrobřišních parenchymových orgánů - poranění sleziny (20–25 %), poranění jater (14–29%) a úrazy ledvin (13 %). Vzácností není ani současné extraabdominální trauma – úrazy končetin (72 %), úrazy hlavy (31–42%) a úrazy hrudníku (27–45%) [13].

Klinická symptomatologie

Cílem vstupního klinického vyšetření u každého pa­cienta s úrazem břicha je zhodnotit riziko nitrobřišního poranění, posoudit hemodynamickou stabilitu a pátrat po známkách peritonitidy. Na možnost poranění dutých orgánů břicha je třeba myslet zejména při anamnéze vysokoenergetických úrazů. Na možné riziko poranění střev a mezenteria ukazují odřeniny a pohmožděniny od bezpečnostního pásu [27]. U otevřeného poranění břicha je nutné pátrat po předpokládané trajektorii zraňujícího předmětu a provést chirurgickou revizi rány k posouzení rizika penetrujícího charakteru poranění (vyjma extenzivních traumat s jasnou eviscerací) [6]. K poranění nitrobřišních orgánů může dojít také u ran v torakolumbální a glutealní oblasti. V rámci iniciálního klinického vyšetření je nutné zhodnotit hemodynamickou stabilitu a vitální funkce – stav vědomí, krevní tlak a puls, dechová frekvence a saturace O2. Klinické vyšetření zaměřené na příznaky akutní peritonitidy je důležité nejen v rámci iniciálního vyšetření, ale opakované klinické hodnocení břišního nálezu je doslova kruciální u pacientů s úrazem břicha indikovaných ke konzervativní léčbě a observaci. Klinické příznaky peritonitidy se mohou objevit časně po úrazu nebo se klinická symptomatologie může manifestovat až s určitou časovou latencí v důsledku až sekundární ischemické perforace střeva. Bolest břicha, která je zpočátku ohraničená, se brzy stává difuzní a objevují se známky dráždění peritonea. Dostavuje se nauzea a zvracení, dochází k vzedmutí břicha a poruše pasáže trávicím traktem. Rychlost rozvoje klinické symptomatologie akutní peritonitidy závisí na množství a charakteru obsahu unikajícím do peritoneální dutiny (žaludeční a střevní obsah, žluč, moč), na velikosti perforace, na bakteriální náloži a virulenci bakterií. Klinické projevy poúrazové peritonitidy mohou být modifikovány vlastním úrazem a jeho léčbou. Současná kontuze břišní stěny může být provázena bolestí, která znesnadňuje rozlišení počínající peritonitidy. Nezbytná poúrazová analgetická léčba může zpočátku zastřít či zmírnit příznaky akutní peritonitidy. Závažnější extraabdominální poranění, zejména závažné kraniocerebrální trauma s poruchou vědomí, znemožňuje validní klinické vyšetření.

Laboratorní vyšetření

Standardní součástí laboratorního vyšetření u podezření na peritonitidu jsou laboratorní markery zánětu. Nejběžnějším biomarkerem zánětu je početní koncentrace leukocytů a diferenciální vyšetření. U pacientů po traumatu je senzitivita a specificita tohoto markeru poměrně nízká, jedná se však o biomarker běžně dostupný a levný, užitečný k monitoraci dynamiky. Dalším markerem zánětu je C-reaktivní protein (CRP), jehož hodnoty se však významně zvyšují i při neinfekční aktivaci systémové zánětlivé reakci organizmu (SIRS). Na základě hodnot CRP tedy nelze bezpečně rozlišit, zda se jedná o poúrazovou SIRS nebo o počínající peritonitidu. Biomarkerem, který se dnes nejčastěji používá ke stanovení diagnózy sepse, je prokalcitonin (PCT). Produkce PCT během zánětu závisí na množství uvolněného bakteriálního endotoxinu. K elevaci PCT však dochází i po rozsáhlém chirurgickém výkonu nebo po větším traumatu, v těchto případech hodnoty PCT zpravidla nepřesahují 5 µg/l a rychle klesají [33, 35]. Pro odlišení infekčního a neinfekčního systémového zánětu má PCT při srovnání s CRP vyšší senzitivitu (88% vs. 75%) a specificitu (81% vs. 67%) [31, 36].

Zobrazovací vyšetření

Mezi základní zobrazovací vyšetření indikovaná u pa­cientů s úrazem břicha patří nativní snímek břicha, ultrazvukové vyšetření břicha a CT břicha. Význam nativního snímku břicha je marginální. Nález pneumoperitonea na nativním snímku břicha je sice jednoznačným důvodem k operační revizi, toto vyšetření však neumožňuje lokalizovat místo perforace nebo diagnostikovat poranění dalších nitrobřišních orgánů. V algoritmu zobrazovacích vyšetření hraje zásadní roli klinický stav pacienta. U hemodynamicky nestabilních pacientů je metodou volby UZ vyšetření břicha označované jako FAST (focused abdominal sonographic examination for trauma). Toto vyšetření lze provést u lůžka pacienta již v rámci primárního vyšetření bez nutnosti transportu pacienta a rizika z prodlení. FAST umožní prokázat volnou tekutinu v dutině břišní a poranění parenchymových orgánů, v diagnostice poranění gastrointestinálního traktu a mezenteria toto vyšetření však selhává [22]. V diagnostice viscerálního poranění u pacientů s tupým úrazem břicha má FAST senzitivitu 71% a specificitu 35%, konkrétně v průkazu traumatu střeva a mezenteria klesá senzitivita tohoto vyšetření dokonce až na 38% [21, 22]. Obecně nízkou senzitivitu se širokým rozptylem (28–100%) má FAST i v diagnostice viscerálního poranění u pacientů s bodným traumatem břicha [28]. FAST je vysoce expert dependentní vyšetření a negativní nález při iniciálním vyšetření neznamená spolehlivé vyloučení nitrobřišního traumatu. U hemodynamicky stabilních pacientů s úrazem břicha je metodou volby CT vyšetření. CT břicha lze považovat za zobrazovací vyšetření s nejvyšší přesností (73–99%) v diagnostice poranění abdominálních orgánů [14, 24, 34]. V diagnostice poranění střeva a mezenteria u pacientů s tupým úrazem břicha má CT vyše­tření vysokou senzitivitu (86–95 %), ale nižší specificitu (73–88%) [2, 15, 34]. Význam CT vyšetření u pacientů se zavřeným poraněním břicha spočívá nejen v diagnostice viscerálního traumatu, ale rentgenologický nález zásadním způsobem determinuje i další terapeutický postup [32]. Rentgenologické hodnocení rozsahu poranění dutých orgánů břicha bývá limitováno současným poraněním parenchymatózních orgánů a navíc některé radiologické známky traumatu střeva a mezenteria nemusí být na iniciálním CT vyšetření dobře patrné. Právě limity zobrazovacích vyšetření a modifikace klinického obrazu (v důsledku častého výskytu sdružených traumat) jsou příčinou, proč patří poranění dutých orgánů břicha mezi nejčastější nerozpoznaná nitrobřišní poranění u tupých traumat [11, 25]. Radiologický nález může být velice široký a zahrnovat přímé známky poranění (diskontinuita stěny gastrointestinálního traktu, ztluštění a změna sycení stěny, leak p.o. podané kontrastní látky, infiltrace mezenteriálního tuku, mezenteriální hematom, atd.) a nepřímé známky poranění (pneumoperitoneum, volná tekutiny v dutině břišní bez známek poranění parenchymatózních orgánů). Diskutován je význam CT vyšetření u pacientů s bodným poraněním břicha, u kterých je vysoké riziko poranění střeva. Falešně negativní CT nález se totiž vyskytuje u 8,7% pacientů, přičemž nejčastěji se jedná právě o nerozpoznané poranění tenkého střeva (47%) [4]. Proto je u stabilních pacientů s bodným penetrujícím poraněním břicha i v případě negativního CT nálezu doporučována klinická observace.

Diagnostický význam laparoskopie

Role laparoskopie u poranění břicha spočívá zejména v průkazu penetrujícího poranění, což může být prospěšné ve smyslu redukce explorativních laparotomií až o 52% [23]. I přes technicky náročnější revizi dutiny břišní (revize zadní stěny žaludku, revize duodena, atd.) se však ukazuje, že laparoskopicky lze úspěšně ošetřit až 92% nitrobřišních poranění [18].

Terapie

Princip léčby poúrazové peritonitidy je založen na třech pilířích – chirurgická léčba, systémová antibiotická terapii a intenzivní péče na JIP. Cílem chirurgické léčby je ošetření zdroje poúrazové peritonitidy (poraněného dutého orgánu), zabránění další kontaminaci peritoneální dutiny a sanace peritoneální dutiny. Cílem antibiotické léčby je zamezit dalšímu šíření infekce a snížit riziko pooperačních nitrobřišních abscesů. Intenzivní péče s kompletní monitorací a podporou vitálních funkcí je zcela zásadní pro pacienty s vážnějším traumatem.

Poúrazová peritonitida je však až komplikací perforačního poranění dutých orgánů břicha, a právě charakter nitrobřišního poranění a jeho časná diagnostika determinují další terapeutický postup. Zásadní rozdíl je zejména v přístupu k pacientům s těžkým polytraumatem a komplexním devastujícím poraněním břicha a v přístupu k pacientům s izolovaným poraněním břicha.

Polytrauma. Pacienti s komplexním devastujícím poraněním dutiny břišní v kritickém stavu jsou bezprostředně limitováni zejména život ohrožujícím krvácením s rozvojem letální triády (acidóza, hypotermie a koagulopatie). Chirurgické zásady léčby těchto pacientů se řídí principy Damage control surgery [17]. Damage control surgery je etapové chirurgické ošetření pacientů, jejichž kritický stav neumožňuje primární provedení složitějšího chirurgického výkonu. V rámci urgentní laparotomie jsou provedeny pouze jednoduché výkony vedoucí k zástavě krvácení a k zabránění další kontaminace dutiny břišní s cílem rychlé stabilizace fyziologických funkcí [17, 20]. Složitější operace a definitivní anatomické rekonstrukce jsou provedeny až s odstupem 24–36 hodin ve stabilizovaném stavu. Zdroj krvácení lze ošetřit definitivně (ligace cévy, splenektomie, resekce ledviny) nebo dočasně (tamponáda jater). V případě traumatu dutého orgánu břicha hovoříme spíše o kontaminaci peritoneální dutiny než o vlastní poúrazové peritonitidě vzhledem k minimální časové prodlevě od úrazu. Jednoduchá poranění střeva většinou řešíme suturou, rozsáhlejší poranění střev je doporučeno řešit resekcí za použití staplerů s ponecháním konců střeva in situ bez primární anastomózy nebo vyvedením stomie. Poranění žlučových cest a pankreatu je vhodné iniciálně vyřešit zevní drenáží s vytvořením tzv. kontrolované píštěle. Poranění močového měchýře ošetříme suturou a zavedením permanentního močového katetru k derivaci moče. Fasciální uzávěr dutiny břišní na závěr urgentní laparotomie není obecně doporučován z důvodu vysokého rizika rozvoje abdominálního kompartment syndromu. Zvýšení nitrobřišního tlaku je způsobeno reperfuzí a pokračujícím kapilárním leakem vedoucím k edému střev, břišní stěny a retroperitonea. Metodou volby je tedy laparostomie (open abdomen) s dočasným uzávěrem dutiny břišní, nejčastěji pomocí podtlakové terapie [8]. Tento koncept umožňuje rychlý přístup do dutiny břišní, zároveň snižuje riziko enterálních píštělí a zpomaluje proces lateralizace abdominální fascie. Po stabilizaci pacienta je indikována operační revize (re-laparotomie), jejímž cílem je definitivní ošetření a obnova anatomických poměrů. V případě poranění dutých orgánů břicha je důležité zkontrolovat a zhodnotit vitalitu primárně reparovaných orgánů a tkání.

Izolované poranění břicha. Bodné poranění břicha bylo ještě donedávna jednoznačnou indikací k explorativní laparotomii umožňující časnou identifikaci viscerálního poranění a ošetření poranění dutého orgánu břicha ještě před rozvojem klinických příznaků peritonitidy. Paušální laparotomická explorace však byla provázena vysokým počtem neterapeutických laparotomií (23–53 %), které byly navíc spojeny se signifikantním rizikem pooperačních komplikací (2,5–41%) a měly za následek delší hospitalizaci a vyšší finanční náklady [6, 9]. Snaha o redukci zbytečných explorativních laparotomií vedla ke konceptu selektujícím pacienty do dvou skupin. K primární chirurgické exploraci jsou indikováni všichni pacienti s hemodynamickou nestabilitou, se známkami peritonitidy, při evisceraci orgánů a v případě nemožnosti validního klinického vyšetření v následujícím období (alterace vědomí, intoxikace, jiné úrazy vyžadující operační výkon). K primárně konzervativnímu postupu a observaci dalšího vývoje mohou být indikováni asymptomatičtí a hemodynamicky stabilní pacienti s negativním CT nálezem. Potřebná délka klinické observace je 24–48 hodin. Většina perforačních poranění se totiž klinicky manifestuje do 12 hodin [1]. Klinické zhoršení s rozvojem příznaků peritonitidy je jednoznačnou indikací k operační revizi – tzv. odložené laparotomii. Dosavadní zkušenosti ukazují, že odložená laparotomie má srovnatelné výsledky s primární laparotomií [5]. Rizikem primárně konzervativního postupu je fakt, že chybná interpretace klinických příznaků může oddálit operační revizi, proto je nezbytným předpokladem vysoká erudice a zkušenost ošetřujícího personálu. V případě střelného traumatu břicha je riziko poranění viscerálních orgánů vysoké a při průniku projektilu do peritoneální dutiny je pravděpodobnost neterapeutické laparotomie pouze 2–4% [3]. Laparotomická explorace je preferovaným postupem u všech pacientů se střelným poraněním, kromě případů CT verifikovaného tangenciálního průstřelu, kdy střelný kanál neprochází peritoneální dutinou.

U zavřených poranění břicha je léčebný algoritmus určován klinickým stavem pacienta a nálezem na CT vyšetření. Primární explorativní laparotomie je indikována u hemodynamicky nestabilních pacientů a u pacientů se známkami peritonitidy. U stabilních pacientů má CT vyšetření nejen diagnostický význam, ale stanovení rozsahu a závažnosti orgánového traumatu navíc pomáhá chirurgovi zvolit správný léčebný postup. Jednoznačná jsou indikační kritéria k operační revizi u traumatu parenchymových orgánů. V případě CT verifikovaného poranění dutých orgánů břicha může být rozhodnutí o dalším léčebném postupu obtížnější, důležitou roli zde hraje interpretace rentgenologického nálezu. Zatímco CT nález perforačního poranění (pneumoperitoneum, diskontinuita střevní stěny, atd.) je jasnou indikací k operační revizi, nález neperforačního poranění (hematom střevní stěny, infiltrace mezenteria) sice opravňuje ke konzervativnímu postupu, ale další vývoj a riziko sekundární perforace lze jen těžko predikovat. V případě primárně konzervativního postupu je tedy třeba mít na mysli riziko ischemie a sekundární perforace střeva, takže pečlivá klinická observace by měla být samozřejmostí. Časná identifikace peritonitidy a její adekvátní léčba je kru­ciální, protože každé další oddalování chirurgické léčby je spojeno se vzrůstající letalitou [12, 19].

Chirurgická léčba. Volba chirurgického výkonu a způsob ošetření poraněného orgánu závisí na lokalizaci a velikosti poranění, vitalitě postiženého orgánu, rozsahu a trvání peritonitidy. Časné rozpoznání perforačního poranění nabízí v případě limitovaného postižení (malé perforační poranění, malá kontaminace peritoneální dutiny) možnost bezpečného provedení primárně rekonstrukčních výkonů (tab. 1).

Tab. 1. Volba operačního výkonu v závislosti na lokalizaci poranění a rozsahu postižení
Volba operačního výkonu v závislosti na lokalizaci poranění a rozsahu postižení
GEA – gastroenteroanastomóza; NGS – nasogastrická sonda; PK – permanentní močový katetr.

Nejčastější operací je právě primární sutura perforace nebo resekce postiženého orgánu s primární anastomózou [29]. Hraniční vitalita poraněného orgánu a již pokročilá peritonitida jsou relativní kontraindikací primárních rekonstrukčních výkonů. Extenzivní postižení je bezpečnější řešit nejprve reparací poraněného orgánu s derivací intraluminálního obsahu stomií [29]. S časovým odstupem, až po vyhojení peritonitidy, je vhodné provést definitivní rekonstrukční operaci (tab. 1).

Významnou součástí chirurgického ošetření je i adekvátní laváž a drenáž dutiny břišní, která má za cíl redukovat mikrobiální nálož v peritoneální dutině, a tím snížit riziko pooperačních nitrobřišních abscesů.

ATB léčba. Zásadní postavení v léčbě pacientů s perforačním poraněním dutých orgánů břicha a poúrazovou peritonitidou má i antibiotická léčba. Profylaktické podání antibiotik u pacientů s penetrujícím poraněním břicha je dnes obecně akceptovaným postupem, i když benefit ve smyslu snížení rizika infekcí v místě operačního výkonu nebyl validován žádnou randomizovanou studií [7]. Podání antibiotik v případě kontaminace peritoneální dutiny a rozvoje poúrazové peritonitidy je považováno za zcela racionální postup. Předmětem diskuzí však zůstává délka podávání antibiotik. Na základě recentního konsenzu je doporučována pouze 24hodinová aplikace antibiotika u pacientů s limitovaným postižením, malou kontaminací peritoneální dutiny a za předpokladu chirurgického ošetření do 6–12 hodin od úrazu [26]. V případě extenzivnějšího postižení s pokročilou peritonitidou, a při pozdní chirurgické revizi, je vhodné pokračovat v aplikaci antibiotik v terapeutickém režimu. Iniciální systémová antibiotická léčba je vždy empirická a volba vhodného antibiotika by měla vycházet ze znalosti předpokládaných mikrobiálních původců kolonizujících poraněný orgán. Obecná doporučení volby antibiotika v případě poúrazové peritonitidy shrnuje tab. 2.

Tab. 2. Doporučená ATB léčba poúrazové peritonitidy v závislosti na lokalizaci poranění
Doporučená ATB léčba poúrazové peritonitidy v závislosti na lokalizaci poranění
AMC/KLAV - Amoxicilin/k. klavulanová; AMP/SULB - Ampicilin/sulbaktam; CIP - ciprofloxacin; ERP - Ertapenem; ESBL - producenti širokospektré betalaktamázy; FLU - Flukonazol; GEN - Gentamicin; KLI - Klindamicin; LNZ - Linezolid; MET - Metronidazol; MRSA - methicilin rezistentní Staphylococcus aureus; PIP/TAZ - Piperacilin/ tazobaktam; TGC - Tigecyklin

Volba konkrétního antibiotika by však vždy měla vycházet ze znalosti regionální epidemiologické situace a aktuálního výskytu rezistentních bakteriálních kmenů v komunitě. Příčinou selhání antibiotické léčby může být i nerespektování farmakodynamických a farmakokinetických vlastností jednotlivých preparátů. Jednou z nejčastějších chyb pak bývá nedostatečné dávkování antibiotik. Dávkovací schéma nejčastějších antibiotik zobrazuje tab. 3.

Tab. 3. Dávkovací schémata nejčastějších antibiotik
Dávkovací schémata nejčastějších antibiotik
ID – úvodní dávka.

Závěr

Poúrazová peritonitida signifikantně zhoršuje prognózu pacienta s traumatem břicha. Časné rozpoznání poranění dutých orgánů břicha umožňuje chirurgické ošetření ještě před rozvojem klinicky manifestní peritonitidy. Rozvoj příznaků peritonitidy v poúrazovém období je projevem nerozpoznaného poranění dutých orgánů břicha nebo sekundární perforace střeva. Klinická symptomatologie poúrazové peritonitidy bývá modifikována faktory souvisejícími s úrazem, což může znesnadnit nebo zpozdit stanovení správné diagnózy. Principem léčby je chirurgické ošetření poraněného orgánu a sanace peritoneální dutiny. Zásadní postavení v léčbě poúrazové peritonitidy má i antibiotická léčba.


Zdroje
  1. ALZAMEL, HA., COHN, SM. When is it safe to discharge asymptomatic patients with abdominal stab wounds? J Trauma. 2005, 58, 523–525. ISSN 0022-5282
  2. ATRI, M., HANSON, JM., GRINBLAT, L. et al. Surgically important bowel and/or mesenteric injury in blunt trauma: accuracy of multidetector CT for evaluation. Radiology. 2008, 249, 524–533. ISSN 0033-8419
  3. BALL, CG. Current management of penetrating torso trauma: nontherapeutic is not good enough anymore. Can J Surg. 2014, 57, E36–43. ISSN 0008-428X
  4. BARON, BJ., BENABBAS, R., KOHLER, C. et al. Accuracy of Computed Tomography in Diagnosis of Intra-abdominal Injuries in Stable Patients With Anterior Abdominal Stab Wounds: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2018, 25, 744–757. ISSN 1553-2712
  5. BIFFL, WL., KAUPS, KL., PHAM, TN. et al. Validating the Western Trauma Association algorithm for managing patients with anterior abdominal stab wounds: a Western Trauma Association multicenter trial. J Trauma. 2011, 71, 1494–1502. ISSN 0022-5282
  6. BIFFL, WL., LEPPANIEMI, A. Management guidelines for penetra­ting abdominal trauma. World J Surg. 2015, 39, 1373–1380. ISSN 1432-2323
  7. BRAND, M., GRIEVE, A. Prophylactic antibiotics for penetra­ting abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 18, CD007370. ISSN 1469-493X
  8. COCCOLINI, F., ROBERTS, D., ANSALONI, L. et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2018, 13, 7. ISSN 1749-7922
  9. COMO, JJ., BOKHARI, F., CHIU, WC. et al. Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetra­ting abdominal trauma. J Trauma. 2010, 68, 721–733. ISSN 0022-5282
  10. COSTA, G., FRANSVEA, P., FREZZA, B. et al. Hollow viscus injury due to blunt trauma. Epidemiology and outcome in a large urban area. Ann Ital Chir. 2016, 87, 230–236. ISSN 2239-253X
  11. EKEH, AP., SAXE, J., WALUSIMBI, M. et al. Diagnosis of blunt intestinal and mesenteric injury in the era of multidetector CT technology-are results better? J Trauma. 2008, 65, 354–359. ISSN 0022-5282
  12. FARIA, GR., ALMEIDA, AB., MOREIRA, H. et al. Prognostic factors for traumatic bowel injuries: killing time. World J Surg. 2012, 36, 807–812. ISSN 1432-2323
  13. HARMSTON, C., WARD, JBM., PATEL, A. Clinical outcomes and effect of delayed intervention in patients with hollow viscus injury due to blunt abdominal trauma: a systematic review. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018, 44, 369–376. ISSN 1863-9933
  14. IASELLI, F., MAZZEI, MA., FIRETTO, C. et al. Bowel and mesenteric injuries from blunt abdominal trauma: a review. Radiol Med. 2015, 120, 21–32. ISSN 1826-6983
  15. JOSEPH, DK., KUNC, A., KINLER, RL. et al. Diagnosing blunt hollow viscus injury: is computed tomography the answer? Am J Surg. 2013, 205, 414–418. ISSN 0002-9610
  16. KURANE, SB., UGANE, SP. A clinical study of hollow viscus injury due to blunt trauma abdomen. Int J Res Med Sci. 2017, 5, 5017–5020. ISSN 2320-6071
  17. LAMB, CM., MACGOEY, P., NAVARRO, AP. et al. Damage control surgery in the era of damage control resuscitation. Br J Anaesth. 2014, 113, 242–249. ISSN 0007-0912
  18. LIN, HF., CHEN, YD., CHEN, SC. Value of diagnostic and therapeutic laparoscopy for patients with blunt abdominal trauma: A 10-year medical center experience. PLoS One. 2018, 13, e0193379. ISSN 1932-6203
  19. MALINOSKI, DJ., PATEL, MS., YAKAR, DO. et al. A diagnostic delay of 5 hours increases the risk of death after blunt hollow viscus injury. J Trauma. 2010, 69, 84–87. ISSN 0022-5282
  20. MICHEK, J., PLEVA, L., WENDSCHE, P. Poranění orgánů dutiny břišní a retroperitonea. Ostrava: Česká společnost pro úrazovou chirurgii, 2001. Úrazová chirurgie. ISSN 1211-7080.
  21. MOHAMMADI, A., GHASEMI-RAD, M. Evaluation of gastrointestinal injury in blunt abdominal trauma „FAST is not reliable“: the role of repeated ultrasonography. World J Emerg Surg. 2012, 7, 2. ISSN 1749-7922
  22. NNAMONU, MI., IHEZUE, CH., SULE, AZ. et al. Diagnostic value of abdominal ultrasonography in patients with blunt abdominal trauma. Niger J Surg. 2013, 19, 73–78. ISSN 0974-2700
  23. O´MALLEY, E., BOYLE, E., O´CALLAGHAN, A. et al. Role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma: a systematic review. World J Surg. 2013, 37, 113–122. ISSN 1432-2323
  24. PAL, JD., VICTORINO, GP. Defining the role of computed tomography in blunt abdominal trauma: use in the hemodynamically stable patient with a depressed level of consciousness. Arch Surg. 2002, 137, 1029–1032. ISSN 0004-0010
  25. PATEL, S., KOTO, ZM., BALABYEKI, M. The role of CT scan in pe­netrating abdominal trauma. S Afr J Surg. 2017, 55, 63. ISSN 0038-2361
  26. POOLE, D., CHIEREGATO, A., LANGER, M. et al. Systematic review of the literature and evidence-based recommendations for anti­biotic prophylaxis in trauma: results from an Italian consensus of experts. PLoS One. 2014, 9, e113676. ISSN 1932-6203
  27. POPLIN, GS., MCMURRY, TL., FORMAN, JL. et al. Nature and etio­logy of hollow-organ abdominal injuries in frontal crashes. Accid Anal Prev. 2015, 78, 51–57. ISSN 0001-4575
  28. QUINN, AC., SINERT, R. What is the utility of the Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) exam in penetrating torso trauma? Injury. 2011, 42, 482–487. ISSN 0020-1383
  29. SARTELLI, M., CHICHOM-MEFIRE, A., LABRICCIOSA, FM. et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdo­minal infections. World J Emerg Surg. 2017, 12, 29. ISSN 1749–7922
  30. SIDDHARTH, BR., KEERTHI, MSS., NAIDU, SB. et al. Penetrating Injuries to the Abdomen: a Single Institutional Experience with Review of Literature. Indian J Surg. 2017, 79, 196–200. ISSN 0972-2068
  31. SIMON, L., GAUVIN, F., AMRE, DK. et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2004, 39, 206–217. ISSN 1058-4838
  32. SOTO, JA., ANDERSON, SW. Multidetector CT of blunt abdominal trauma. Radiology. 2012, 265, 678–693. ISSN 0033-8419
  33. SPOTO, S., VALERIANI, E., CAPUTO, D. et al. The role of procalcitonin in the diagnosis of bacterial infection after major abdominal surgery: Advantage from daily measurement. Medicine (Baltimore). 2018, 97, e9496. ISSN 0025-7974
  34. STEENBURG, SD., PETERSEN, MJ., SHEN, C. et al. Multi-detector CT of blunt mesenteric injuries: usefulness of imaging findings for predicting surgically significant bowel injuries. Abdom Ima­ging. 2015, 40, 1026–1033. ISSN 2366-0058
  35. WOJTASZEK, M., STAŚKIEWICZ, G., TORRES, K. et al. Changes of procalcitonin level in multiple trauma patients. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014, 46, 78–82. ISSN 1731-2515
  36. YANG, SK., XIAO, L., ZHANG, H. et al. Significance of serum pro­calcitonin as biomarker for detection of bacterial peritonitis: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2014, 14, 452. ISSN 1471-2334
Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se