ZLOMENINY STŘEDNÍ ČÁSTI KLÍČNÍ KOSTI V DOSPĚLÉM VĚKU – ANALÝZA SELHÁNÍ DLAHOVÝCH OSTEOSYNTÉZ


MID-SHAFT CLAVICLE FRACTURES IN ADULTS – ANALYSIS OF FAILURES AFTER PLATING

AIM:
The aim of this retrospective study was to evaluate by radiological documentation the bone healing of mid-shaft clavicle fractures in adults, which have been stabilized with different plates using different principles (absolute or relative stability).

MATERIAL AND METHODS:
178 patients (155 males and 23 females) with mid-shaft clavicle fractures were treated in our hospital between 2011 and 2013, 158 patients were operatively stabilized, 154 of them with different plates (reconstruction plates, 1/3 tubular plates, LCP). Only these patients were included into this study. The fracture type (modified Allmann classification) has been determined by radiographs (X-Vision software) and by the description in the operation protocol. The surgical technique following the Principles of osteosyntheses (absolute or relative stability) has been analyzed by the surgical protocol, by per-operative or postoperative X-rays. Bone healing was analyzed on X-rays in two projections 3 to 4 months after surgery, in cases of prolonged bone healing adequate later.

RESULTS:
In majority we found three- and more fragment fractures (70, 2 %). In 35 cases it does not occur bone healing during 3-4 months (20, 8 %), in 3 patients (1, 9 %) pseudarthrosis occurred. In all cases with delayed bone healing (32 cases) plate deformation (bending) occurred, in one case, the plate broke (reconstructional plate). Each case of delayed bone healing was analyzed according to surgical technique and respecting the “Principles”.

DISCUSSION:
Discussed is the question of implant position. The anterior position seems related to biomechanical properties superior to the proximal positioned plate. Discussed are also pro and contras for using reconstructional plates vs. the so-called “autocompressional” plates (DCP). Even though plate osteosyntheses is recommended from many authors, none of them does reflect on the question related to using the “Principles”. It is recommended the case-by-case based solution.

CONCLUSION:
No guidelines for the practice of plate os­teosynthesis do exist. From the biomechanical point of view stronger plates (DCP) are superior to reconstruc­tional plates. Horizontal bended reconstructional plates are more predisposed to break in cases with prolonged bone healing. When ever possible, the principle of “absolute” stability should be used. Postoperative immobilization of the shoulder should not be underestimated.

KEY WORDS:
Clavicle bone, osteosynthesis, pseudarthrosis, plating, failure of plates, Angle stable plates (LCP).


Autoři: Peter Wendsche;  Ján Kužma;  Radek Veselý
Působiště autorů: Úrazová nemocnice v Brně, Klinika traumatologie LF MU v Brně ;  Trauma Hospital in Brno, Department of Traumatology, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 24., 2017, č.1

Souhrn

CÍL STUDIE:
Cílem této retrospektivní studie byla evaluace kostního hojení na rentgenové dokumentaci po dlahových osteosyntézách zlomenin střední třetiny klíční kosti dospělých. Selhání osteosyntéz byla analyzována se zvláštním zřetelem na použitý princip osteosyntézy („absolutní“ či „relativní“ stabilita).

MATERIÁL A METODA:
V období 2011 – 2013 bylo v našem zařízení ošetřeno 178 pacientů (155 mužů a 23 žen) se zlomeninami střední třetiny klíční kosti. 158 z nich bylo operováno, 154 dlahovou technikou. Jen tito pacienti byli zařazeni do studie. Byly použity rekonstrukční dlahy 3,5 mm, z 1/3 3,5 mm trubkové dlahy a ojediněle úhlově stabilní dlahy (LCP). Zlomeniny byly klasifikovány modifikovanou Ullmannovou klasifikací pomocí předoperační RTG dokumentace a podle popisu operačního protokolu. Chirurgická technika (podle principů absolutní či relativní stability) byla posouzena podle operačního protokolu a před- a pooperační RTG dokumentace. Kostní hojení bylo posouzené na RTG snímcích po době tří až čtyř měsíců, v případech prodlouženého hojení na pozdější dokumentaci.

VÝSLEDKY:
Většina zlomenin byla tři- a víceúlomkových (70,2 %). V 35 případech nedošlo ke kostnímu hojení během tří až čtyř měsíců (20,8 %). U tří pacientů došlo k pseudoartróze (1,9 %). U 32 z 35 pacientů s prodlouženým hojením došlo k ohýbání dlah (rekonstrukční dlahy). V jednom případě se dlaha zlomila. U každého případu s prodlouženým hojením a vznikem pseudoartrózy byla provedena podrobná analýza operační techniky ohledně dodržování „Principů“.

DISKUZE:
Diskutována je poloha dlahy. Pozice na přední straně klíčku se zdá biomechanicky výhodnější oproti poloze na proximální straně. Diskutováno je též pro a kontra použití rekonstrukčních dlah oproti „autokompresních“ (DCP). Jaký princip by se měl používat, souvisí s morfologií zlomeniny (klasifikace).

ZÁVĚR:
Literatura se nevyjadřuje jasně k otázce použití typu dlah. Chceme-li dlahu konturovat podle anatomic­kého tvaru klíčku, musíme používat rekonstrukční dlahy. Z biomechanického hlediska ale mají konvenční tzv. „autokompresní“ dlahy typu DCP oproti těm rekonstrukčním dlahám výhody. Konturované (ohýbané) rekonstrukční dlahy často selhávají (angulace až lámání). U dvou- a tříúlomkových dlah by měla být použita metoda interfragmentární komprese („absolutní“ stabilita).

KLÍČOVÁ SLOVA:
Klavikula, klíční kost, selhání osteosyntézy, dlahová osteosyntéza, stabilita.

ÚVOD

Zlomeniny klíční kosti činí kolem pěti procent všech zlomenin dospělého věku [3, 19, 27], podle Lenzy et al. [25] v 2,6 až čtyři procenta. V cca 3/4 případů je úrazem postižena střední část klíčku [28]. Terapeutické uvažování u zlomenin klíční kosti v dospělém věku je ovlivňováno skutečností, že se podílí na hybnosti horní končetiny a na stabilitě ramenního kloubu.

Dochází k typické dislokaci fragmentů tahem svalových úponů a váhou končetiny. Ačkoliv konzervativní ošetření lze stále provádět s dobrým úspěchem [9, 10, 13, 25, 30, 37, 39], zdá se, že operační stabilizace získává v posledních letech převahu [3, 5, 7, 8, 9, 11, 14, 16, 17,18, 19, 20, 22, 29, 31, 33, 35, 36, 40, 44]. Definované indikace k operační stabilizaci jsou zkrácení klavikuly o více než 20 mm, posun fragmentů ad latus o více než šířku kosti nebo přidružená nervově cévní poranění. U současné zlomeniny klíčku a lopatky (tzv. „plovoucího ramene“) je na místě zhodnocení dislokace obou zlomenin [23, 24]. Hodně autorů preferuje nitrodřeňovou stabilizaci, není jich ale méně, kteří upřednostňují dlahovou osteosyntézu.

Při indikaci k stabilizaci zlomeniny diafýzy klíční kosti na pracovišti autorů je pravidlem použití dlahové osteosyntézy. Typ použité dlahy je většinou na rozhodnutí operatéra.

Cílem studie bylo pomocí RTG dokumentace vyhodnotit průběh kostního hojení po dlahové osteosyntéze, a to se zvláštním zřetelem na zvolený princip osteosyntézy (absolutní nebo relativní stability) [43].

MATERIÁL A METODA

V retrospektivní studii byly zaevidovány všechny zlomeniny klíční kosti, které byly v letech 2011–2013 ošetřeny v Úrazové nemocnici v Brně (tab. 1). Do studie byly zařazeny všechny čerstvé zlomeniny typu I (střední 2/4 diafýzy), které byly stabilizované dlahovou technikou. Zlomeniny typu II (laterální 1/4) a typu III (mediální 1/4) nebyly zařazené do studie. Rozdělení klíční kosti na 4/4 [24] se liší od Allmannovy klasifikace [1], je ale považováno za výhodnější vzhledem k zařazení zlomenin do studie.

Tab. 1. Rozdělení jednotlivých zlomenin typu I (střední část diafýzy klíční kosti)
Rozdělení jednotlivých zlomenin typu I (střední část diafýzy klíční kosti)

Typ a počet zvolených osteosyntéz je patrný z tabulky 2. Morfologie těchto zlomenin byla stanovena podle úrazové RTG dokumentace (X-Vision software) a popisu v operačním protokolu. Modifikací různých klasifikací [1, 33] jsme rozdělili tyto zlomeniny na jednoduché (dvouúlomkové) – spirální, krátce šikmé nebo příčné, na tříúlomkové - spirální nebo ohybový mezifragment - a na víceúlomkové (tříštivé) zlomeniny. Toto rozdělení se nám zdálo výhodné ve vztahu k možným osteosyntézám. Pokud byl motýlový mezifragment ještě rozlomen, byla zlomenina zařazená jako víceúlomková.

Tab. 2. Věkové skupiny pacientů se zlomeninami klíční kosti typu I (střední diafyza)
Věkové skupiny pacientů se zlomeninami klíční kosti typu I (střední diafyza)

Způsob osteosyntézy, absolutní či relativní stability [34, 42] byl analyzován podle operačního protokolu, perioperačního a pooperačního RTG záznamu. Přítomnost kostního hojení byla sledována na RTG dokumentaci po třech až čtyřech měsících a v případě prodlouženého hojení se prováděly další RTG záznamy.

VÝSLEDKY

V letech 2011 – 2013 bylo přijato 178 pacientů (155 mužů, 23 žen) v dospělém věku se zlomeninami střední části klíční kosti (tab. 3). Podle použité klasifikace (tab. 1) se jednalo většinou o tří- a více úlomkové zlomeniny (70,2 %), které představují zvláštní entitu pro operační techniku. 158 z nich bylo léčeno operačně, pouze 20 pacientů (11,2 %) konzervativně.

Tab. 3. Zlomeniny klíční kosti typu I v Úrazové nemocnici v Brně v letech 2011–2013
Zlomeniny klíční kosti typu I v Úrazové nemocnici v Brně v letech 2011–2013

Třináct pacientů (sedm mužů, šest žen) bylo starších 60 let, 87 pacientů (75 mužů, 12 žen) ve věkové skupině 30 – 60 let a 78 pacientů (72 mužů, šest žen) mladších 30 let (tab. 2). Pro dlahovou osteosyntézu byl použit v 36 případech implantát typu DCP (tzv. autokompresní dlahy 3.5 mm), v 117 případech rekonstrukční dlahy 3.5 mm. Úhlově stabilní dlahu jsme použili jen v jednom případě, čtyřikrát nitrodřeňový implantát (ESIN). Ve většině případů byla dlaha aplikována z proximální strany klíčku (145 případů), pouze v jednom případě ze přední strany, osmkrát byla poloha dlahy „atypicky“ (zkroucená částečně ze předu, částečně z proximální strany) (tab. 5).

Tab. 4. Poloha dlah
Poloha dlah

V 35 případech operovaných dlahovou osteosyntézou nedošlo během tří až čtyř měsíců ke kostnímu zhojení, přičemž u 32 pacientů (20,8 %) došlo k prodlouženému hojení a u tří pacientů (1,9 %) byla konstatována pseudoartróza. Prodloužení hojení bylo vždy doprovázeno s ohýbáním dlahy nad zlomeninou, v jednom případě se dlaha zlomila (rekonstrukční dlaha).

Pro vyhodnocení výsledků byla důležitá analýza správně použité operační techniky jednotlivých implantátů ve vztahu k morfologii zlomeniny (absolutní či relativní stabilita). Rekonstrukční dlaha (3.5 mm), která byla použita celkem 117krát, sloužila v 55 případech jako „přemosťující“ dlaha (bez interfragmentární komprese), v 62 případech s pokusem interfragmentární komprese, a to buď jednotlivým (-ými) šroubem (-y) nebo kompresním šroubem skrz dlahu. Při použití tzv. „autokompresních“ dlah (princip DCP) byl pochopitelně vždy pokus o interfragmentární kompresi, 12krát přes dlahu bez jednotlivých kompresních šroubů a 24krát implantát s dalšími jednotlivými kompresními šrouby do mezifragmentu(ů). V jednom případě byla použita dlaha LCP jako přemosťující.

Analýza operační techniky při vzniku pseudoartrózy:

  1. Pacient, typ I-4 (tříúlomková), rekonstrukční dlaha, šroub v prvním distálním otvoru tahový chytající mezi­fragment. Mezifragment není exaktně reponován, šroub v druhém distálním otvoru rekonstrukční dlahy není tahovým. Hlavní fragmenty nejsou pod dlahou komprimovány, dokonce je tam štěrbina patrná. Už při měsíční kontrole bylo selhání osteosyntézy patrné (obr. 1).
  2. Pacient, typ I-4 (tříúlomková), rekonstrukční dlaha, mezifragment drátěnou cerkláží upevněn. Hlavní fragmenty dobře adaptovány, komprese ale při použití rekonstrukční dlahy není možná. Mezifragment na mediální straně není přesně reponován. První distální šroub, který byl vzhledem k typu zlomeniny monokortikálně, přece ale částečně tanguje mezifragment. Podle operačního protokolu byl plánován tahový šroub skrz dlahu, který pro obtíž nakonec nebyl aplikován. Měkké tkáně byly úrazem značně pohmožděné, fragmenty více dislokovány a periost poškozen. První RTG kontrola se provedla teprve po šesti měsících - dlaha se již ohýbá. Po 11 měsících došlo k odstranění osteosyntetického materiálu, byl pozorován mohutný svalek, na šikmém RTG snímku avšak patrná pseudoartróza (obr. 2).
  3. Pacient, typ I-5 (čtyřúlomková), dlouhá rekonstrukční dlaha jako přemosťující implantát, mezifragmenty vicrylovými stehy adaptovány. Pooperační RTG dokumentace pouze v jedné projekci. Na první kontrole po třech týdnech již viditelné ohýbání dlahy nad zlomeninou. Je patrné, že zřejmě první distální šroub tanguje dlouhý mezifragment (obr. 3).

Selhání osteosyntézy a vznik pseudartrózy
Obr. 1. Selhání osteosyntézy a vznik pseudartrózy
1a: Úrazový RTG snímek


1b, c: Pooperační snímky ve dvou projekcích


1d: RTG snímek po třech měsících

Selhání osteosyntézy
Obr. 2. Selhání osteosyntézy
2a: Úrazový RTG snímek


2b, c: Pooperační RTG snímky v a. p. projekci a šikmý


2d, e: RTG snímky po šesti měsících. Selhání osteosyntézy, vznik pseudartrózy

Selhání osteosyntézy
Obr. 3. Selhání osteosyntézy
3a: Úrazový RTG snímek v a. p. projekci (čtyřúlomková zlomenina)


3b: Perioperační RTG snímek (k dispozici jen jedna projekce), (přemosťující osteosyntéza)


3 c, d: Kontrolní RTG po jednom měsíci, které prokazuje riziko selhání osteosyntézy


3e,f: Šestiměsíční RTG kontrola dokumentuje vznik pseudartrózy

Analýza operační techniky při prodlouženém hojení zlomeniny klíčku

U 32 operovaných (20,8 %) došlo k prodloužení kostního hojení. Za kritérium byly vzaty RTG snímky po dobu tří až čtyř měsíců. Tři výše popsané pseudartrózy nejsou zahrnuté do tohoto počtu. Čtyři pacienti byli reoperováni. U většiny pacientů z tohoto souboru s prodloužením hojením došlo k selhání osteosyntézy, přičemž se dlažka nad zlomeninou ohýbala. U 28 pacientů, kteří nebyli reoperování, došlo konec konců ke kostnímu zhojení, i když s angulací klíční kosti (obr. 4).

Selhání osteosyntézy s prodlouženým hojením
Obr. 4. Selhání osteosyntézy s prodlouženým hojením
4a: Úrazový RTG snímek (víceúlomková zlomenina)


4b, c: Pooperační RTG snímky ve dvou rovinách ukazují přemosťující osteosyntézu s 3.5mm rekonstrukční dlažkou. Největší z fragmentů byl vicrylovým stehem adaptován


4d: RTG snímek po devíti měsících ukazuje, že zlomenina je konsolidována


4e: RTG snímek po extrakci materiálu (11. měsíc po operaci)

V rámci stanovené otázky studie nás zajímal způsob zvolené operační metody (absolutně či relativně stabilní) a souvislost výskytu prodlouženého kostního hojení se zvoleným implantátem. Pouze u tří pacientů s prodlouženým kostním hojením byl použit implantát typu 3.5 mm DCP, naopak u 29 pacientů 3.5 mm rekonstrukční dlaha. U 11 pacientů byla zvolena metoda „absolutní stability“, u 21 pacientů metoda „relativní stability“. Devětkrát jsme našli v této skupině operovaných na pooperační RTG dokumentaci technickou chybu. Za technickou chybu jsme považovali nedodržení „principu“ při zvolené metodě (buď „absolutně“ nebo „relativně“ stabilní). S jednou výjimkou byly tyto technické chyby konstatovány u tzv. rekonstrukčních dlah.

DISKUZE

Podle práce skupiny Lenza et al. [26], která analyzovala výsledky zlomenin střední třetiny klíční kosti u 555 pacientů (v osmi randomizovaných kontrolovaných studiích) podle Cochrane Register (do roku 2012) je nízká evidence („limited evidence“) mezi konzervativním a operačním léčením zlomenin střední třetiny klíční kosti.

Hill et al. [15] popsal horší výsledky konzervativního léčení. Choudhari [19] cituje práci Zlodkowskiho [46], v které bylo v roce 2005 vyhodnoceno 2144 zlomenin klíční kosti (z toho bylo 97 % lokalizováno v střední třetině klíčku). K pseudoartróze došlo v 15,1 % případech léčených konzervativně oproti 2,2 % léčených dlahovou osteosyntézou a dvě procenta léčených intramedulární osteosyntézou.

Operační stabilizace zlomenin střední třetiny klíčku má mít vyšší výskyt pseudartróz než při konzervativní terapii [6, 45]. Je ovšem pravděpodobné, že výskyt pakloubu je podpořen inadekvátní operační technikou [22]. Podle Böhmeho et al. [3] je výskyt pseudartróz v oblasti střední diafýzy klíční kosti kolem 4,5 %. Výskyt komplikací operačního řešení byl na podkladě vypracování standardů snížen. V retrospektivních studiích měli pacienti po operační stabilizaci signifikantně méně bolestí a lepší funkční výsledky. Po konzervativním léčení dojde ke zkrácení klavikuly. Ačkoliv výsledky jednotlivých metod stabilizace klíčku jsou podobné, pacienti, kteří mají velkou funkční zátěž horní končetiny (dělníci, sportovci), by měli být ošetřeni dlahovou osteosyntézou.

Pro stabilizaci střední části klíční kosti dlahovou osteosyntézou je možná poloha dlahy na proximální ploše kosti (superior) nebo na přední (anterior-inferior) (obr. 6). Robertson et al. [32] potvrdili v biomechanické studii na syntetické kosti, že předně uložené dlahy mají vyšší biomechanické vlastnosti než proximálně uložené, a to jak v axiální kompresi, tak v torzi. Iannoti et al. [21] měli ovšem opačné výsledky.

Proximální plocha kosti je dostatečně široká pro standardní dlažky 3.5 mm, při aplikaci zepředu leží dlažka na hranaté ploše (obr. 5).

Fotografie pravé klíční kosti dospělého člověka
Obr. 5. Fotografie pravé klíční kosti dospělého člověka
5a: Pohled na proximální plochu ukazuje esovitý tvar kosti širokou hladkou plochou


5b: Pohled zepředu bez významného ohýbání s hranou (menší kontakt pro dlahu)

Anatomický tvar klíčku vyžaduje variace dlah: při proximální poloze může být dlaha rovná, (obr. 6a) nebo esovitě tvarovaná v plošní rovině (obr. 6b). Toto tvarování jde pouze s implantátem typu rekonstrukční dlahy. Při poloze ventrálně nutno všechny použité dlahy natvarovat (obr. 6c).

Možnosti přiložení 3.5 mm dlažek ke klíční kosti
Obr. 6. Možnosti přiložení 3.5 mm dlažek ke klíční kosti
6a: Rovná dlaha na proximální ploše klíční kosti


6b: Esovitě tvarovaná dlaha (rekonstrukční dlaha) na proximální ploše klíční kosti


6c: Přiložená vymodelovaná dlaha na hranatou přední plochu klíční kosti

Nová koncepce úhlově stabilních implantátů respektuje tyto anatomické skutečnosti. Přitom pro „filozofii“ úhlově stabilních implantátů dlaha nemusí přiléhat přesně k tvaru klíční kosti (obr. 7). Většina autorů používala úhlově stabilní dlahy jen výjimečně (převážně ale u víceúlomkových zlomenin). Campochiaro et al. [7] zdůrazňuje výhody tvarovaných úhlově stabilních dlah též u jednoduchých zlomenin.

Ukázky možností použití úhlově stabilních dlah pro zlomeniny střední diafýzy klíční kosti (materiál fy DePuy-Synthes)
Obr. 7. Ukázky možností použití úhlově stabilních dlah pro zlomeniny střední diafýzy klíční kosti (materiál fy DePuy-Synthes)
7a: LCP dlaha na proximální straně klíční kosti


7b: LCP dlaha na proximální straně klíční kosti pro zlomeniny laterální části klíční kosti


7c: LCP dlaha na přední straně klíční kosti

Protože šířka klíční kosti je v horizontální rovině větší než v sagitální rovině, zdá se osteosyntéza s polohou dlahy zepředu biomechanicky výhodnější, poněvadž lze použít delší šrouby. Robertson et al. [32] zdůrazňuje, že se dlahy na proximální ploše po operaci signifikantně častěji ohýbají, než dlahy přišroubovány na přední straně. V rozporu je sdělení v „AO-Manualu“ [35]. Tvrdí, že biomechanický rozdíl mezi dlahami uloženými na proximální ploše a dlahami na ventrální straně není. Zároveň ale uvádějí, že šrouby zepředu jsou delší a méně se povolují. Dlahy zepředu mají menší riziko poranění a. subklavia, mají ale nevýhodu špatného kosmetického výsledku u štíhlých osob.

Dlahové osteosyntézy vyžadují dodržování „principů osteosyntézy“ vedoucí buď k absolutní nebo k relativní stabilitě [35, 43]. Při dodržování těchto principů lze dlahy používat jako „přemosťující“ (princip relativní stability) nebo neutralizační („chránící“) u principu absolutní stability. Tzv. „autokompresní“ dlahy typu DCP lze ohýbat pouze v jedné rovině, zakroutit jen omezeně, esovité tvarování podle anatomického tvaru klíčku z proximálního pohledu nejde. Naopak, rekonstrukční dlahy lze ohýbat ve všech rovinách, nemají ovšem možnost aplikace šroubu způsobem interfragmentární komprese, jak tomu je použitím dlah typu DCP („autokompresních“). Jako neutralizační („chránící“) lze používat oba typy dlah.

Cílem naší retrospektivní práce bylo zjistit, jaký typ dlažek má lepší výsledky, a jestli nedodržování „principů“ má vliv na výskyt komplikací. Rešeršovali jsme, co doporučuje výuková literatura.

Rüedi et al. [35] doporučují v „principech“ oba typy 3.5 mm dlažek (LC-DCP nebo rekonstrukční dlahy). Upozorňují ovšem na to, že rekonstrukční dlahy jsou mechanicky méně odolné než dlahy typu LCP.

P. Giannoudis a H. Pape [13] poukazují na „individuální“ rozhodnutí (case-by-case-basis), přičemž doporučují jako neutralizační použít jak 3.5 mm rekonstrukční dlahy, tak úhlově stabilní dlahy typu LCP. Úhlově stabilní dlahy jsou doménou pro stabilizaci přemosťujícího principu (relativní stabilita). U dvou a tříúlomkových zlomenin doporučují zastánci dlahové techniky se vždy pokusit o založení kompresního šroubu podle „principů“ absolutní stability.

Skupina AO doporučuje ve své směrnici [46] stabilizovat dvou a tříúlomkové zlomeniny střední části klíčku (typ 15.2 A a B) vždy principem „absolutní stability“. Jako kritéria pro operační přístup se uvádí zkrácení anebo dislokace více než dva centimetry. V postupech (skills) je uvedana pouze aplikace dlah na proximální stranu klíční kosti. Doporučují se jak prekonturované dlahy (LCP), tak konvenční dlahy. Snaha je docílit meziúlomkovou kompresi u dvouúlomkových zlomenin buď jednotlivým kompresním šroubem (lag screw) a doplněním neutralizační dlahou, nebo docílit meziúlomkovou kompresi dynamickou kompresní dlahou (DCP). Doporučuje se též tahový šroub přes dlahu. Jedná-li se o tříúlomkovou zlomeninu je doporučeno trojúhelníkový mezifragment na jedné straně stabilně spojit s jedním hlavním fragmentem, druhou stranu pak komprimovat pomocí dlahy (DCP).

Vyhodnocení našeho klinického materiálu poukázalo na problém. Snaha mezifragment přišroubovat jedním kompresním šroubem (3.5 mm nebo 2.7 mm) ve smyslu docílení „absolutní“ stability, nevedla vždy k uspokojivým výsledkům. Někdy se fragment rozštípnul při vrtání nebo zavedení šroubu, jindy se fragment pro nedostatečnou rotační stabilitu sekundárně dislokoval (obr. 8). V některých případech to byl začátek selhání osteosyntézy, v jiných zase došlo i přesto ke kostnímu zhojení.

Osteosyntéza podle principu „absolutní“ stability použitím jednotlivého kompresního šroubu 3.5 mm, kde došlo během ukončení montáže dlahy k dislokaci fragmentu
Obr. 8. Osteosyntéza podle principu „absolutní“ stability použitím jednotlivého kompresního šroubu 3.5 mm, kde došlo během ukončení montáže dlahy k dislokaci fragmentu

Překvapil nás vysoký počet sekundárních deformit (ohýbání) rekonstrukčních dlah. Vede téměř vždy k prodloužení kostního hojení. Rozhodnutí k revizní operaci je sporné, poněvadž ve většině případů přece jenom dojde k zhojení, i když s angulací klíčku. Z tohoto hlediska mají zřejmě tzv. rekonstrukční dlahy větší tendenci k selhání než dlahy typu DCP. Toto pozorování koreluje se sdělením Rüediho et al. [34]. Adaptace mezifragmentu resorpčním stehem negarantuje hojení bez komplikací, v mnoha případech našeho souboru ovšem zajistila zhojení bez komplikace. Případ demonstrován obrázkem čtyři; zdůrazňuje indikaci k použití úhlově stabilních implantátů i u mladších pacientů.

Ashman et al. [2] referují o nutnosti reoperace pro selhání osteosyntézy s dlahou ve 20 %. Böstmann et al. [4] sledovali komplikace (infekce, povolení dlah, ohýbání dlah, zlomení dlah, paklouby, refraktury) v 9,5 % operovaných pacientů. Komplikace, které nás zajímají v porovnání s naší studií (selhání implantátů), jsou v 1,4 %. Avšak také zbytek, zvláště vznik pakloubů a prodloužení hojení (1,8 %) je významný. Friedberg et al. [12] měli u pěti procent pacientů operovaných dlahovou osteosyntézou (n=105) selhání osteosyntézy. V biomechanické studii na syntetické kosti s pevným upevněním medialního konce klíčku (candilever bending) došlo vždy k uvolnění krajního mediálního šroubu, a to u obou typů dlažek (DCP, LCP).

Wijdicks et al. [44] provedli systematickou recenzi literatury. Jen málo z nich má dostatečnou evidenci. Selhání dlahových osteosyntéz se pohybuje mezi 9 a 64 % (11 studií, tři z nich EBM level I). Analýzu vztahující se na typ dlahy nedělali.

Selhání osteosyntézy ohýbáním nebo zlomením dlah v našem souboru činilo 20,8 %. Překvapující je nárůst na téměř trojnásobek v třetím roce sledovaného materiálu (tab. 4).

Tab. 5. Typy použitého osteosyntetického materiálu (dlahy)
Typy použitého osteosyntetického materiálu (dlahy)

S otázkou vyndání dlah po zhojení zlomeniny se zabývá studie Vos a Verhofstad [41].

Wang et al. [42, 43] poukazují na diskomfort pro pacienty pro kožní hypestézií a parestézie následkem operačního přístupu.

ZÁVĚR

Z naší retrospektivní studie nelze doporučit „směrnici“ pro osteosyntézu diafýzy klíční kosti. Na podkladě analyzovaných výsledků a rešeršované literatury však si dovolíme následné poznámky:

  1. Ačkoliv je aplikace dlahy na proximální stranu u zlomenin střední 2/4 klíční kosti častěji použitá, poloha na ventrální straně se zdá biomechanicky výhodnější.
  2. Dlahy typu DCP mají vyšší pevnost oproti běžným zátěžovým pohybům (ohýbání, rotaci) než tzv. rekonstrukční dlahy.
  3. V pooperační péči by se více měla uplatňovat imobilizace ramena a kontrolovat spolehlivost (compliance) pacienta.
  4. U zlomenin s více než třemi úlomky je přemosťující osteosyntéza (bridging plate) jako metoda „relativní stability“ metodou volby. Uplatňují se úhlově stabilní dlahy.
  5. U dvouúlomkových příčných zlomenin doporučena osteosyntéza vždy tzv. „autokompresními“ dlahami (DCP) – docílit meziúlomkovou kompresi (princip „absolutní stability“).
  6. U dvouúlomkových šikmých a spirálních zlomenin aplikovat kompresní osteosyntézu (princip „absolutní stability“) použitím izolovaných kompresních (tahových) šroubů nebo kompresním šroubem skrze dlahu.
  7. U tříúlomkových zlomenin (ohybový fragment) se pokusit o interfragmentární kompresi mezifragmentu k obojím hlavním fragmentům.

prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc.

p.wendsche@unbr.cz


Zdroje

1. ALLMAN, F. jr. Fractures and ligamentous injury of the clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg. 1967, 49, 774–784.

2. ASHMAN, B., SLOBOGEAN, G., STONE, T. et al. Reoperation following open reduction and plate fixation of displaced mid-shaft clavicle fractures. Injury Int Care Injured. 2014, 45, 1549–1553.

3. BÖHME, J., BONK, A., BACHER G. et al. Current treatment concepts for mid-shaft fractures of the clavicle. Z Orthop Unfall. 2011, 149, 68–76.

4. BÖSTMANN, O., MANNINEN, M., PIHLAJAMAKI, H. Complications of plate fixation in fresh displaced midclavicular fractures. J Trauma. 1997, 43, 778–783.

5. BRAUNER, B., JUPITER, J., LEVIN, A. et al. Sceletal trauma. Basic science, management, and reconstruction. Vol.II. 4th ed. Philadelphia : Saunders-Elsevier, 2009. 1765–1778.

6. CANALE, S., BEATY, J. Campbells´s operative orthopeadics. 11.ed. Elsevier: Amsterdam. 2007. 3371–3376.

7. CAMPOCHIARO, G., TSATSIS, C., GAZOTTI, G. Displaced mid-shaft cla­vicle fractures: surgical treatment with pre-contoured angular stability plate. Musculoskelet Surg. 2012, 96 (Suppl.1), S21–S26.

8. DEZULOVIC, M., STANGL, R., MUENZBERG, M. Winkelstabile, mehrdimensionale Plattenosteosynthese der Klavikularschaftfraktur. Unfallchirurg, 2013, 116, 138–143.

9. DUGAR, N., HOSSAIN, E., BANDYOPADHYAY, U. et al. A comparative study of non-operative and operative management in fracture clavicle. J Indian Med Assoc. 2013, 111, 806–809.

10. ESKOLA, A., VAINIONPAA, S., MYLLYNEN, P. Outcome of clavicular fracture in 89 patient. Arch Orthop Trauma Surg. 1986, 105, 337–338.

11. FERRAN, N., HODGSON, P., VANNET, N. et al. Locked intramedullary fixation vs. plating for displaced clavicle fractures: a randomized clinical trial. J Shoulder Ellbow Surg. 2010, 19, 783–789.

12. FRIDBERG, M., BAN, I., ISSA, Z. et al. Locking plate osteosynthesis of clavicular fractures: complications and reoperation rates in one hundred and five consecutive cases. International Orthopaedics. 2013, 37, 689–692.

13. GIANNOUDIS, P., PAPE, H. (eds.) Practical procedures in orthopaedic trauma surgery. Cambridge University : Press, 2nd ed. 2014, 319 s. ISBN 978-0-521-67859-9

14. HAMAN, D., LINDSAY, D., DRAGOO, J. Biomechanical analysis of bicortical versus unicortical plating of mid-clavicular fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2011, 131, 773–778.

15. HILL, JH., McGUIRE, MH., CROSBY, LA. Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint Surg. 1997, 79-B, 537–539.

16. HOUWERT, R., WIJDICKS, F., STEINS BISSCHOP, C. et al. Plate fixation versus intramedullary fixation for displaced mid-shaft clavicle fractures: a systematic review. Int Orthop. 2012, 36, 597–587.

17. HÜBNER, EJ., HAUSSCHILD, O., SÜDKAMP, NP. et al. Clavicle fractures – Is there a standard treatment? Acta Chir orthop Trauma čech. 2011, 78, 288–296.

18. CHO, C., SONG, K., MIN, B. et al. Operative treatment of clavicle midshaft fractures : comparison between reconstructional plate and reconstrauction locking compression plate. Clin Orthop Surg. 2010, 2 , 154–159.

19. CHOUDHARI, P., CHHABRA, A. Displaced mid-shaft clavicle fractures: a subset for surgical treatment. Malaysia Orthop J. 2014, 8, 1–5.

20. COUPE, B., WIMHORST, J., INDAR, R. A new approach for plate fixation of midshaft clavicular fractures. Injury. 2005, 36, 1166–1171.

21. IANNOTTI, M., CROSBY, L., STAFFORD, P. Effects of plate location and selection on the stability of midshaft clavicle osteotomies: a biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg. 2002, 11, 475–462.

22. JERAY, K. Acute midshaft clavicular Fracture. J Am Acad Orthop. 2007, 15, 239–248.

23. JUNG, G., PARK, C., KIM, J. Biologic fixation through bridge plating for comminuted Shaft fractures of the clavicle: Technical aspects and prospective clinical experience with a minimum of 12-month follow-up. Clinics in Orthop Surg. 2013, 5, 327–333.

24. JUPITER, J., LEFFERT, R. Non-union of clavicle. J Bone J Surg. 1987, 69-A, 753–760.

25. KLOUB, M. Poranění horní končetiny – Zlomeniny klíční kosti . In: WENDSCHE, P., VESELÝ, R. (eds.) Traumatologie. 2015, Praha : Galén, 165–167. ISBN 978-80-7492-211-4

26. LENZA, M., BUCHBINDER, R., JOHNSTON, R. et al. Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle. Cochrane in COOR. Clin Orthop Relat Res. 2014, 472, 9, 2579–2584.

27. LEROUX, T., WASSERSTEIN, D., HENRY, P. et al. Rate and risk factors for reoperations after open reduction and internal fixation of midshaft clavicle fractures: a population-based study in Ontario, Canada. J Bone J Surg. 2014, 96-A, 119–1125.

28. NORDQIST, A., PETERSEN, C. The incidence of fractures of the clavicle. Clin Orthop Relat Res. 1994, 300, 127 Res 132.

29. POJGENFÜRST, J., RAPPOLD, G., FISCHER, W. Plating o fresh clavicular fractures: results of 122 operations. Injury. 1992, 23, 237–241.

30. POSTACCINI, R., GUMINA, S., FARSETTI, P. et al. Long-term results of conservative management of midshft clavicle fractures. Int Orthopaedics. 2010, 34, 731–736.

31. QAMAR, F., KADAKIA, A., FORRESTER, R. et al. Double semi-tubular plating of clavicle using a piggyback technique – an alternative way of treating clavicle mid-shaft fractures in young patients. Acta Orthop Belg. 2011, 77, 727–732.

32. RENFREE, T., CONRAD, B., WRIGHT, T. Biomechanical comparison of contemporary clavicle fixation devices. J Hand Surg. 2010, 35A, 639–644.

33. ROBERTSON, C., CELESTRE, P., MAHAR, A.: Reconstruction plates for stabilization of mid-shaft clavicle fractures Differences between nonlocked and locked plates in two different positions. J Shoulder Elbow Surg. 2009, 18, 204–209.

34. ROBINSON, C. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J Bone J Surg. 1998, 80-B, 476–484.

35. RÜEDI, T., BUCKLEY, R., MORGAN, C. AO Principles of Fracture Management Vol. 2-Specific fractures (2nd edition): Stuttgart : Thieme. 2007, 564 p.

36. SMEKAL, V., IRENBERGER, A., ATTAL, R. Elastic stable intramedullary nailing is best for mid-shaft clavicular fractures without comminution: results in 60 patients. Injury. 2011, 42, 324–329.

37. SMEKAL, V., Oberladstaetter, J., STRUVE, P. et al. Shaft fractures of the clavicle: current concepts. Arch Orthop Trauma Surg. 2009, 129, 807–815.

38. SMITH, S., WIJDICKS, C., JANSSON, K. et al. Stability of mid-shaft clavicle fractures after plate fixation versus intramedullary repair and after hardware removal. Knee Surg Sports Traumat Arthrosc. 2014, 22, 448–455.

39. SOCIETY CANADIAN ORTHOPAEDIC TRAUMA. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized clincl trial. J Bone Joint Surg. 2007, 89-A, 1–10.

40. TOOGOOD, P., HORST, P., SAMAGH, S. et al. Clavicle fractures: a review of the literature and update on treatment. Phys Sportsmed. 2011, 39, 142–150.

41. WANG, K., DOWRICK, A., CHOI, J. Post-operative numbness and patient satisfaction following plate fixation of clavicular fractures. Injury. 2010, 41, 1002–1005.

42. WANG, L., ANG, M., LEE, K. et al. Cutaneous hypesthesia following plate fixation in clavicle fractures. Indian J Orthop. 2014, 48, 10–13.

43. WENDSCHE, P. Principy osteosyntézy. In: WENDSCHE, P., VESELÝ, R. (eds.) Traumatologie. Galén : Praha, 2015, 67–68.

44. WICK, M., MÜLLER, E., KOLLIG E. et al. Midshaft fractures of the clavicle with a shortening of more than 2 cm predispose to non-union. Arch Orthop Trauma Surg. 2001, 121, 207–211.

45. WIJDICKS, F., VAN DER, MEJDEN, O., MILLETT, P. et al. Systematic review of the complications of plate fixation of clavicle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2012, 132, 617–625.

46. www.aosurgery.org – Clavicle- midshaft fractures (15.2)

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 1

2017 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se