Kazuistika: Dorzální subluxace L4-5 v kombinaci s kompresivní zlomeninou L4


Case report: L4-5 posterior subluxation combined with L4 compression fracture

PURPOSE:
The purpose of the study was to introduce a diagnostic and surgical procedure for treatment of posterior subluxation of lumbar spine.

MATERIAL AND METHODS:
The authors describe a diag-nostic decision and surgical approach in a case of 42 years old female patient, who suffered L4 compression fracture combined with L4-5 posterior subluxation in a car accident. The injury was not initially diagnosed. The case was re-evaluated by spine surgeon due to progressive neurological impairment. A posterior subluxation with severe spinal canal stenosis caused by injured soft tissue elements and epidural hematoma together with complete posterior column disruption was found on MRI. A decompression, pedicle instrumentation and XLIF L3-4-5 was perfomed.

RESULTS:
At one year follow up the patient is without lumbar pain, without any restrictions on activities of daily living, without painkillers use. X-ray examination shows correct position of implants, without reduction loosening.

CONCLUSION:
The described surgical procedure is commonly used for severe thoracolumbar spine injuries. It is crucial not to overlook mild subluxations on CT scan, because MRI examination in such cases can manifest much worse damage.

Key words:
thoracolumbar spine, posterior subluxation, dislocation.


Autoři: Jiří Šrámek 1,2;  Rudolf Bertagnoli 1
Působiště autorů: Klinika ProSpine, Bogen, BRD ProSpine Clinic, Bogen, Germany 1;  Fakulta biomedicínského inženýrství, České vysoké učení technické v Praze, ČR Faculty of Biomedical Engineering, Czech Technical University in Prague, Czech Republic 2
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 24., 2016, č.1

Souhrn

CÍL PRÁCE:
Cílem bylo představit diagnostický a chirurgický postup při léčbě traumatické dorzální subluxace torakolumbální páteře.

MATERIÁL a METODY:
Autoři popisují diagnostickou rozvahu a chirurgickou intervenci u 42leté pacienky, která utrpěla při autonehodě kompresivní zlomeninu L4 v kombinaci s dorzální subluxací L4-5. Poranění nebylo nejprve diagnostikováno, pro progredující neurologický nález (parestezie dolních končetin a hypestezie perineální oblasti) byla provedena re-evaluace konziliárním spondylochirurgem. Byla nalezena dorzální subluxace L4-5 a na urgentně doplněné MRI byla zjištěna těžká stenóza páteřního kanálu L4-5 způsobená měkkotkáňovými elementy při kompletní disrupci zadního sloupce v kombinaci s epidurálním hematomem. Byla provedena dekomprese a transpedikulární stabilizace a mezitělová fúze technikou XLIF L3-4-5.

VÝSLEDKY:
Jeden rok po operaci je pacientka bez obtíží vycházejících z oblasti bederní páteře, bez omezení na všech aktivitách, bez analgetické medikace, na RTG bez selhání instrumentace či ztráty repozice.

ZÁVĚR:
Popsaný chirurgický postup patří mezi standardní u těžkých poranění torakolumbální páteře s postižením všech sloupců. Je důležité mírné subluxace torakolumbální páteře na CT vyšetření nepřehlédnout, neboť současný nález na MRI může být o mnoho dramatičtější.

Klíčová slova:
Torakolumbální páteř, dorzální subluxace, dislokace.

ÚVOD

Subluxace a luxace páteře patří mezi nejvážnější poranění páteře, neboť při nich nutně dochází k diskontinuitě všech sloupců páteře a k zúžení páteřního kanálu. Některé posuny mohou být velmi mírné, což může výrazně ztěžovat jejich diagnostiku.

KAZUISTIKA

Pacientka, ve věku 42 let, byla účastnicí autonehody ve vysoké rychlosti na dálnici jako spolujezdkyně připoutaná bezpečnostními pásy. Záchrannou službou byla přivezena na vstupní ambulanci chirurgického oddělení okresní nemocnice. Při příjmu nebyla shledána porucha vědomí či zániková neurologická symptomatologie, pacientka udávala bolesti končetin a torakolumbální páteře. Bylo provedeno celotělové CT vyšetření, dle radiologa s nálezem zlomenin proximální tibie, proximálního humeru a stabilní zlomeniny L4, dále byla popisována osteochondróza L4-5. Při snaze o mírné polohování pacientka poukazovala na progredující parestezie dolních končetin a hypestezii perineální oblasti. Bylo upuštěno od zvažované operační stabilizace poranění končetin a nález na bederní páteři byl neprodleně konzultován s konziliářem spondylochirurgického oddělení nacházejícího se taktéž v nemocnici.

Na CT střední sagitální rekonstrukci byla zlomenina zřejmá jako klínovitá deformace obratlového těla L4 s kominutivní zónou v oblasti přední hrany, subluxace nebyla zřetená (obr. 1a). Na CT sagitální rekonstrukci paramediálně byla zjištěna mezera mezi kloubními plochami meziobratlových kloubů L4-5, což bylo potvrzeno na transverzálním řezu (obr. 1b); jednalo se tedy o zjevnou dorzální subluxaci obratle L4 vůči obratli L5. Mezera byla stranově lehce asymetrická, mírná desaxace trnových výběžků byla potvrzena na CT koronární rekonstrukci (obr. 1c), kde bylo zjištěno i jednostranné odlomení žeberních výběžků L2, L3 vpravo. Urychleně byla doplněna MRI s nálezem těžké stenózy páteřního kanálu L4-5 způsobené měkkotkáňovými elementy při kompletní disrupci vazivových struktur páteře dorzálně od zadního podélného vazu v kombinaci s epidurálním hematomem zasahujícím kraniálně až do oblasti L3 (obr. 1d). Bylo přistoupeno k akutnímu operačnímu řešení, byla provedena dekomprese z parciální laminektomie L4-5 (obr. 2), evakuace epidurálního hematomu L3-4 z jednostranné flavektomie a transpedikulární stabilizace L3-4-5. Repozice L4-5 nastala až po odstranění měkkotkáňových interposit v meziobratlových kloubech, částečné repozice zlomeniny L4 bylo dosaženo již polohováním na operačním stole. Výjimečně tedy bylo možné použít ke stabilizaci zlomeniny polyaxiální šrouby s výhodou jejich jednodušší perioperační manipulace, získaná repozice byla ihned retinována provedením přední stabilizace technikou XLIF. Vzhledem k neúplné repozici a tedy přetrvávajícímu mírně klínovitému tvaru obratlového těla L4 byla přední stabilizace provedena v obou postižených segmentech - L3-4-5. Poranění končetin bylo chirurgicky řešeno s odstupem. Jeden rok po operaci je pacientka bez obtíží vycházejících z oblasti bederní páteře, bez omezení na všech aktivitách, bez analgetické medikace, na RTG bez selhání instrumentace či ztráty repozice (obr. 3). Extrakce transpedikulární stabilizace není plánována.

CT sagitální rekonstrukce bederní páteře ve střední čáře (a), transverzální řez v úrovni meziobratlové ploténky L4-5 (b), CT koronární rekonstrukce v úrovni trnových výběžků (c), T2 vážený sagitální MRI řez ve střední čáře (d)
Obr. 1. CT sagitální rekonstrukce bederní páteře ve střední čáře (a), transverzální řez v úrovni meziobratlové ploténky L4-5 (b), CT koronární rekonstrukce v úrovni trnových výběžků (c), T2 vážený sagitální MRI řez ve střední čáře (d)

Intraoperativní fotografie po provedení repozice, transpedikulární stabilizace a dekomprese L4-5. Šipka označuje disrupci pouzdra meziobratlového kloubu
Obr. 2. Intraoperativní fotografie po provedení repozice, transpedikulární stabilizace a dekomprese L4-5. Šipka označuje disrupci pouzdra meziobratlového kloubu

Nález na RTG jeden rok po operaci
Obr. 3. Nález na RTG jeden rok po operaci

DISKUZE

Stabilizace za použití transpedikulární fixace a přední mezitělová fúze je většinově považována za nejúspěšnější léčbu nejzávažnějších poranění torakolumbální páteře. V referovaném případě považujeme za velmi atypickou dorzální subluxaci L4-5. Zranění je možné dle našeho názoru z hlediska morfologie hodnotit jako B3.3. (dorzální dislokace/subluxace L4-5) + zlomenina L4 A1.2., (navíc vzhledem k rotační složce jako typ C2 + B3.3.) dle Magerla et al. [3], avšak z hlediska biomechaniky, vzhledem k přítomné kompresivní zlomenině L4 je zřejmé, že k zadní subluxaci nemohlo dojít extenzním mechanizmem, jak předpokládá Magerl et al. [3] u všech zlomenin typu B3, stejně jako Vaccaro et al. u novější verze AO klasifikace [6]. U zlomenin vzniklých hyperextenzí se hypomochlion nachází dorzálně od zadního podélného vazu, případně dorzálně od páteře. Samotné extenzní zlomeniny jsou velmi raritní, v odborné literatuře se objevují ve formě kazuistických sdělení, či malých souborů pacientů [4] zejména u osob postižených některým z hypexosifikačních procesů páteře (m. Bechterew, DISH), tedy u páteře s odlišnými biomechanickými vlastnostmi.

U námi popisované zlomeniny došlo s nejvyšší pravděpodobností k dorzální subluxaci flexním mechanizmem s lokalizací hypomochlia posunu shodného s hypomochliem zlomeniny L4, tedy nejspíše kranioventrálně od obratlového těla L4. Z hlediska biomechaniky je tedy možné zařadit zlomeninu do širšího okruhu flexně-distrakčních poranění (B1. a B2.), avšak zlomeninu velmi netypické výsledné morfologie a pro flexně-distrakční poranění v netypické lokalizaci L4-5, tedy oblasti dolní bederní páteře. Obdobnou reálnou zlomeninu jsme odborné literatuře nenalezli. Je možné, že biomechanickou roli hrála již pre-existující osteochondróza L4-5 a nelze vyloučit, že páteř byla před úrazem již postižena mírnou degenerativní spondylolistézou L4-5, o čemž by svědčilo poúrazově normální vzájemné postavení obratlových těl L4 a L5 na středním sagitální CT rekonstrukci.

Rozsahem a směrem subluxace byla nejblíže našemu případu kazuistika popisující dorzální subluxaci L4-5 u chodce sraženého autem [1]. Subluxace byla sdružena s avulzním poraněním ventrokaudální hrany L4; autoři připisují úrazu extenzní mechanizmus, vzhledem k výslednému poúrazovému postavení kraniální části páteře ve flexi vůči kaudální, ale považujeme za pravděpodobnější hyperflexní mechanizmus. V odborné literatuře se objevují též kazuistická sdělení o jednostranných luxacích meziobratlových kloubů torakolumbální páteře [5], či o úplných dislokacích (luxacích) celé bederní páteře směrem dorzálním i ventrálním, a to jak v oblasti lumbosakrálního přechodu [2], tak ve zbytku bederní páteře [7, 8]. Za mechanizmus těchto těžkých poranění páteře lze ale považovat přímý úder směřující na páteř o vysoké razanci a její dislokaci vůči zbytku páteře, nelze tedy hovořit o klasickém hyperflexním, či hyperextenzním mechanizmu.

ZÁVĚR

Popsaný chirurgický postup patří mezi standardní u těžkých poranění torakolumbální páteře s postižením všech sloupců. Za nejdůležitější považujeme jakékoli mírné subluxace torakolumbální páteře na CT vyšetření nepřehlédnout, neboť současný nález na MRI může být o mnoho dramatičtější a mít pro pacienta fatální následky.

MUDr. Jiří Šrámek

jiri.sramek@spinesurgery.cz

Práce vznikla bez podpory grantu a nevznikl žádný konflikt zájmů.


Zdroje

1. AHMED, A., MAHESH, B., SHAMSHERY, P. et al. Traumatic retrolisthesis of the L4 vertebra. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2005, 58, 393–394. ISSN 2163-0755

2. COHN, S., KEPPLER, L., AKBARNIA, B. Traumatic retrolisthesis of the lumbosacral junction. A case report. Spine. 1989, 14, 132–134. ISSN 0362-2438

3. MAGERL, F., AEBI, M., GERTZBEIN, S. et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. European Spine Journal. 1994, 3, 184–201. ISSN 0940-6719

4. MATĚJKA, J., SKÁLA-ROSENBAUM, J., KRBEC, M. et al. Poranění hrudní a bederní páteře typu B3 dle AO-ASIF. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca. 2012, 80, 335–340. ISSN 0001-5415

5. ŠEBESTA, P., ŠTULÍK, J., VYSKOČIL, T. et al. Jednostranná luxace hrudní a bederní páteře. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Ce-choslovaca. 2005, 72, 317–321. ISSN 0001-5415

6. VACCARO, A., ONER, C., KEPLER, C. et al. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine. 2013, 38, 2028–2037. ISSN 0362-2438

7. ZARATE-KALFOPULOS, B., ROMERO-VARGAS, S., ALCÁNTARA-CANSECO, C. et al. Traumatic posterior L4-L5 fracture dislocation of the lumbar spine: a case report. Global Spine Journal. 2012, 2, 235–238. ISSN 0032-1329

8. ZHOU, T., TANG, X., XU, Y. et al. Traumatic spondyloptosis of L4. Spine. 2010, 35, E855–E859. ISSN 0362-2438

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se