Kompresivní zlomeniny obratlových těl hrudní páteře u dětí: diagnosticko-léčebný algoritmus


Compressive fractures of thoracic spine vertebras in children: diagnosis and treatment algorithm

Aim:
The aim of our study was to assess and optimise the algorithm of diagnosis and treatment of compressive fracture of thoracis spine in children which has been used in our department and to recommend this algorithm for professional public.

Methods:
We included 189 patients treated in our childrens’ surgery clinic with diagnosis of compressive fracture of thoracic spine over 3 years (2010–2012). The diagnosis was set on the basis of anamnesis, X-ray and clinical examination. We assessed clinical symptoms, indication of hospitalization, indication of MR, day of initiation of rehabilitaon (including verticalization) and duration of hospitalization.

Results:
MR imaging was done in 124/189 (65,6 %) of patients and in 98/124 (79 %) of cases was the fracture confirmed. One hundred-fifty-four patients (89 %) was treated during hospitalization. Rehabilitation was intiated after pan relief - 5,7 day and next day was inciated verticalization. In 125/189 (66,1 %) of patients were diagnosted multiple fractures of thoracis vertebras. Mean duration of hospitalization was 7 ± 3,6 day.

Conclusion:
Compressive fractures of thoracic spine are diagnosed on the basis of anamnestic data, X-ray and clinical examination including neurological status. The diagnosis of skeletal trauma should be completed by MR to differentiate recent compressive fractures from older injury. Patients with a new fracture need to be admitted with resting regimen. Rehabilitation and verticalization is started after pain relief.

Key words:
Compressive fracture, thoracic spine, magnetic resonance, etiology, treatment algorithm.


Autoři: Petra Dubská;  Tomáš Pešl;  Petr Havránek
Působiště autorů: Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK a Thomayerovy nemocnice Praha Krč ;  Department of pediatric trauma and surgery, 3rd Faculty of Medicine, Charles University, Prague
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 22., 2014, č.4

Souhrn

Cíl:
Cílem naší práce bylo zhodnocení a optimalizace diag-nosticko-léčebného algoritmu kompresivní zlomeniny obratlových těl hrudní páteře používaného na našem pracovišti a doporučení pro širší odbornou veřejnost.

Metody:
Do retrospektivní studie bylo zařazeno 189 pacientů léčených na KDCHT v Praze Krči s diagnózou kompresivní zlomenina hrudního obratle v období tří let (2010–2012). Diagnóza byla stanovena na podkladě úrazové anamnézy, RTG a klinického vyšetření. Sledovali jsme klinické příznaky pacientů, hodnotili indikaci k hospitalizaci, k MR vyšetření, termín zahájení fyzioterapie včetně vertikalizace a celkovou dobu hospitalizace.

Výsledky:
U 124 ze 189 (65,6 %) pacientů bylo provedeno MR vyšetření, které u 98 ze 124 (79 %) pacientů potvrdilo zlomeninu. Celkem 154 (89 %) pacientů bylo léčeno za hospitalizace. Rehabilitace byla u těchto pacientů zahájena po odeznění bolestí průměrně 5,7 dní od úrazu a následný den byli pacienti vertikalizováni. U 125 ze 189 (66,1 %) byly diagnostikovány mnohočetné fraktury Th obratlů. Délka hospitalizace byla 7 ± 3,6 dní.

Souhrn:
Kompresivní zlomeniny Th páteře diagnostikujeme na základě anamnestických údajů, RTG a klinického vyšetření jehož součástí je i neurologické vyšetření. Diag-nostika má být u skeletálního traumatu obratlů doplněna MR vyšetřením, aby bylo možné odlišit čerstvé kompresivní zlomeniny od staršího poranění, vývojových a neúrazových tvarových změn obratlových těl. Pacienty s čerstvou zlomeninou hospitalizujeme a indikujeme klidový režim. Po odeznění bolestí zahajujeme fyzioterapii a vertikalizaci.

Klíčová slova:
Kompresivní zlomenina Th páteře, MR vyšetření, etiologie, léčebný algoritmus.

Úvod

Poranění páteře je u dětí málo časté a představuje pouze 3 % všech úrazů v dětském věku [5]. Anatomické a biomechanické odlišnosti rostoucích obratlů způsobují rozdíly mezi poraněním v dětském a dospělém věku [3]. Pro poranění dětské páteře není vhodné používat klasifikaci zlomenin pro dospělé pacienty, tu lze využít pouze u adolescentů. Celosvětově je nejrozšířenější AO klasifikace z r. 1994, která rozlišuje tři základní typy zlomenin. Do naší studie jsme zahrnuli pouze pacienty se zlomeninou typu A, t. j. poranění obratlového těla s kompresí bez poranění zadních elementů [6] (tab. 1). Algoritmus diagnostiky a terapie u diagnózy kompresivní zlomeniny Th páteře není v literatuře jasně stanoven. Cílem naší práce bylo zhodnocení a optimalizace diagnosticko-léčebného algoritmu kompresivní zlomeniny obratlových těl hrudní páteře používaného na našem pracovišti.

Tab. 1. AO klasifikace
AO klasifikace

Metody

Do retrospektivní studie bylo zařazeno 189 pacientů, léčených na našem pracovišti s diagnózou kompresivní zlomeniny jednoho, či více hrudních obratlů za období tří let (2010 – 2012). Sledovali jsme příčinu úrazu, klinické příznaky (přítomnost poklepové bolestivosti hrudní páteře, spasmus zádových svalů, subjektivní pocit bolesti zad, vyražený dech v anamnéze, iradiaci bolestí), dále interval do odeznění bolesti, zahájení fyzioterapie a následnou vertikalizaci pacienta. Byla sledována i celková doba hospitalizace. Diagnóza byla stanovena na základě úrazové anamnézy, klinického a RTG vyšetření. Nativní RTG snímky byly zhodnoceny ve dvou standardních projekcích – bočné a předozadní (obr. 1). MRI vyšetření je obecně doporučováno u všech pacientů k ověření „čerstvosti“ poranění, v našem souboru bylo indikováno u těch, kteří vyšetření zvládli bez celkové anestezie, tedy byla stanovena věková hranice šest let. Tyto děti spolupracovaly a podmínky vyšetření magnetickou rezonancí vydržely. U pacientů do šesti let byla diagnóza stanovena pouze na podkladě anamnestických údajů, klinického nálezu a rentgenového vyšetření (obr. 2). Na závěr jsme hodnotili celkový výsledek léčby i její akceptovatelnost pro pacienty a jejich rodiče.

RTG vyšetření – zlomenina obratlového těla v oblasti Th3-6 a Th10-11
Obr. 1. RTG vyšetření – zlomenina obratlového těla v oblasti Th3-6 a Th10-11

MR vyšetření – zlomenina obratlového těla v oblasti Th3-6 a Th10-11
Obr. 2. MR vyšetření – zlomenina obratlového těla v oblasti Th3-6 a Th10-11

Výsledky

Za sledované období jsme ošetřili 189 pacientů s kompresivní zlomeninou Th páteře. Více než polovina pacientů, 99 ze 189 (52,3%), byla mužského pohlaví. Jednoznačně nejčastější příčinou úrazů byl pád, v 57,1% případů (graf 1). Ve 26 případech se jednalo o pád z prolézačky, ve 33 případech pak o blíže nespecifikovaný pád a 12x o pád ze stromu. Druhou nejčastější příčinou byl úraz při sportu a tělesné výchově, u 64 ze 189 (33,9 %) pacientů. Nejčastějším klinickým příznakem byla bolest zad, u 148 ze 189 (78,3 %) pacientů, a poklepová citlivost Th páteře, u 114 ze 189 (60, 3%) pa-cientů. „Vyražený dech“ byl anamnesticky zjištěn u 58 ze 189 pacientů (30,7 %; graf 2). Celkem 154 ze 189 (81,5 %) pa-cientů bylo hospitalizováno, protože se prezentovali s čerstvým úrazem (do dvou dnů). U 124 ze 189 (65,6 %) pacientů bylo provedeno MR vyšetření, které u 98 ze 124 (79 %) pa-cientů potvrdilo zlomeninu. Za hospitalizace bylo provedeno 66 ze 124 (54,1 %) MR vyšetření, ostatní pak ambulantně. Rehabilitace byla u hospitalizovaných pacientů zahájena po odeznění bolestí tedy po 5–6 dnech a následná vertikalizace jeden den poté. U 125 ze189 poraněných (66,1%) byly diagnostikovány mnohočetné fraktury Th obratlů. Délka hospitalizace byla 7 ± 3,6 dne. Pacienti s úrazem starším tří dnů byli léčeni pouze ambulantně. Při ambulantní kontrole tři týdny a tři měsíce po úrazu, která proběhla u všech sledovaných pacientů, byli všichni pacienti bez neurologických příznaků a bez poruchy dynamiky a statiky páteře. Při RTG kontrole bylo zjištěno přetrvávající snížení obratlového těla bez progrese.

Příčiny pádů
Graf 1. Příčiny pádů

Klinické příznaky
Graf 2. Klinické příznaky

Diskuze

Dětská páteř je oproti dospělé více mobilní a elastičtější a nucleus pulposus obsahuje více vody, dokáže tedy tlumit nárazy efektivněji než v dospělosti [3 ,5]. Pokud dojde ke zlomenině páteře v oslabeném místě, které je tvořeno chrupavkou, není tato zlomenina patrná při RTG vyšetření [4]. Etiologie úrazů je velice pestrá a liší se podle věku pa-cientů. Cirak et al. nalezli ve svých souborech jako nejčastější příčinu autonehodu (dominuje u kojenců) a na druhém místě pád z výše, který je častější u batolat a školních dětí [2]. Na třetím místě jsou úrazy při sportu, které dominují u adolescentů. Ke stejnému výsledku dospěl i Carreon et. al. ve své studii 137 pacientů [1]. V našem souboru 189 pacientů byl nejčastější příčinou úrazu pád z výše a poté úraz při sportu.

Algoritmus diagnostiky a terapie u kompresivní zlomeniny Th páteře není v literatuře jednotný. Názory se různí od bagatelizace úrazu až po déle trvající imobilizaci pacienta s různě dlouhým intervalem fyzického šetření. Salgado et al. či Leroux et al. prováděli MR vyšetření u všech pacientů s podezřením na zlomeninu Th páteře [5, 7]. Prosté nativní RTG vyšetření není dostatečné k bezpečnému průkazu čerstvé kompresivní zlomeniny obratlových těl, musí být doplněno druhým vyšetřením, které vyloučí starší zlomeninu, vrozenou tvarovou odchylku i vývojovou deformitu. Optimálním zobrazovacím vyšetřením je MR. Na našem pracovišti je toto vyšetření prováděno u pacientů nad šest let, u nichž není nutná celková anestezie k jeho provedení. Náš léčebný algoritmus klade důraz na funkční léčbu a časnou mobilizaci pacienta. Pacienty i rodiči je tento protokol dobře snášen a pobyt v nemocnici je minimalizován na jeden týden. Rodiče jsou při něm zaučeni v rehabilitaci, kterou následně s dítětem cvičí pod kontrolou fyzioterapeuta v nemocnici. Domů z nemocnice si odnášejí rehabilitační schéma, kde jsou rozkreslené jednotlivé cviky, které s dítětem poté doma provádějí. Po třech týdnech následuje kontrola, při které hodnotíme svalový korzet, subjektivní bolestivost páteře, její poklepovou citlivost a rozsah hybnosti. RTG vyšetření provádíme až na kontrole po třech měsících, kde navíc sledujeme, zda nedochází k progresi snížení obratlového těla na RTG snímku.

Doporučený algoritmus a závěr

Pacienty s čerstvým poraněním (do třetího dne od úrazu) hospitalizujeme, ostatní léčíme ambulantně. Hospitalizovaným pacientům nařizujeme klid na lůžku do odeznění bolestí, to trvá obvykle 5–6 dní. Poté zahajujeme rehabilitaci. Rehabilitace spočívá v posílení zádových svalů sérií izometrických cviků, které pacient opakuje minimálně 5x denně. Dochází tak k odlehčení obratlového těla, současně cvičení předchází vadnému držení těla pacienta. Vertikalizujeme jeden den po započetí rehabilitace. MR vyšetření provádíme u pacientů starších šesti let za hospitalizace, či ambulantně do14 dní od úrazu. Pacienty propouštíme do domácí péče nejčastěji 6. až 7. den od úrazu. Doma pacient dodržuje relativní klidový režim s omezeným přecházením a pokračuje v rehabilitaci po dobu tří týdnů. Následuje klinická kontrola na našem pracovišti. Pokud je pacient bez obtíží, může zahájit opět školní docházku s vyloučením tělesné výchovy a sportu. Kontrolní RTG vyšetření je po třech měsících od úrazu. Po této kontrole je již možný volný režim včetně sportu a tělesné výchovy.

Pacienty s úrazy, které jsou starší tří dnů, léčíme ambulantně. Klid na lůžku s přecházením na WC je tedy v domácí péči po dobu jednoho týdne, poté je zahájena rehabilitace a vertikalizace. MR vyšetření provádíme do 14 dnů od úrazu u pacientů nad šest let, u nichž není třeba celkové anestezie k provedení vyšetření. Následný léčebný algoritmus je shodný s léčbou hospitalizovaných pacientů (tedy pacientů s akutním úrazem).

MUDr. Petra Dubská

petra.dubska@gmail.com


Zdroje

1. CARREON, LY, GLASSMAN, SD, CAMPBELL, MJ. Pediatric spine fractures: a review of 137 hospital admissions. J Spinal Disord Tech. 2004, 17, 477–482.

2. CIRAK, B., ZIEGFELD, S., KNIGHT, VM. et al. Spinal injuries in children. J Pediatr Surg. 2004, 39, 607–612.

3. HAVRÁNEK, P. Dětské zlomeniny. 2. vyd. Praha: Galén, 2013. 378 s.

4. JOUVE, JL., BILLINI, G., PANUEL, M. et al. Traumatismes du rachis de l‘enfant. EMC Appareil Locoteur. 1999, 15, 815.

5. LEROUX, J., VIVIER, PH., OULD SLIMANE, M. et al. Early diagnosis of thoracolumbar spine fractures in children. A prospective study. Orthop Traumatol Surg Res. 2013, 99, 60–65.

6. MAGERL, F., AEBI, M., GERTZBEIN, SD. et al. A comprehensive classification of tho-racic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994, 3, 184-201.

7. SALGADO, A., PIZONES, J., SACHEZ-MARISCAL, F. et al. MRI reliability in classify-ing thoracolumbar fractures according to AO classification. Orthopedics. 2013, 36, 75–78.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 4

2014 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×