Možnosti prevence komplikací dlahových osteosyntéz nitrokloubních zlomenin distálního radia


Possibilities of complications prevention in plate osteosyntheses of intra-articular distal radius fractures

Purpose:
Analyzing of the severity of complication in the treatment of intra-articular distal radius fractures using variable angle locking plates and assessment the possibilities of their prevention.

Material and Methods:
Evaluation of the one-year treatment outcomes in file of 167 patients with distal radius fractures. All fractures were stabilized using variable angle locking plates Aptus Radius applied from volar approach. Indications for operative treatment were unsatisfactory position of bone fragments after closed reduction or se­condary dislocation during conservative therapy.

Results:
Secondary dislocation of bone fragments occurred in 12.6 %, with significant loss of correct position occurred in 6.6 % of fractures. Nonunion was observed in 0.6 % of cases. Tendon lesions complicated treatment in 2.4 % fractures. Permanent paresthesia in the median nerve innervation region was reported by 1.2 % of patiens, syndorm of carpal tunnel developed in 1.2 % of cases. At 7.8 % developed complex regional pain syndrome, and 1.2 % of patients left permanent functional limitations.

Conclusion:
Multidirectional locking plates allow good stabilization of intra-articular distal radius fractures with a small number of complications. Tendon lesions by volar plating are rare, prevent them by selec­ting appropriate length of screws is difficult. Damage of nerve structures can be preceded by careful surgical technique. Secondary dislocation of bone fragments occurs especially in porotic bone, is usually minimal and leads to healing in a satisfactory position. Significant dislocation during fracture healing occurs in extremely comminuted intra-articular fractures in the field of good bone quality.

Key words:
Radius fractures, postoperative complication, prevention.


Autoři: Martin Vlček 1;  Jan Pech 1;  Petr Višňa 2;  Marek Niedoba 1;  David Jonáš
Působiště autorů: Fakultní nemocnice v Motole, 1. ortopedická klinika 1. LF UK, Praha 1;  Teaching Hospital Motol, 1st Clinic of Orthopaedic Surgery, Prague 1;  Oblastní nemocnice Příbram, a. s, ortopedicko-traumatologické oddělení, Příbram 2;  Regional Hospital Příbram, Department of Orthopeadics and Traumatology, Příbram 2
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 22., 2014, č.1

Souhrn

Cíl:
Analyzovat závažnost komplikací léčby nitrokloubních zlomenin distálního radia pomocí úhlově volitelných zamykatelných dlah a stanovit možnosti jejich předcházení.

Materiál a metoda:
Vyhodnocení jednoročních výsledků léčby souboru 167 pacientů se zlomeninami distálního radia. Všechny zlomeniny byly stabilizovány úhlově volitelnými zamykatelnými dlahami Aptus Radius z volárního přístupu. Indikací k operační terapii bylo neuspokojivé postavení kostních fragmentů po zavřené repozici nebo sekundární redislokace v průběhu konzervativní terapie.

Výsledky:
Sekundární dislokace kostních fragmentů nastala v 12,6 %, přičemž k významné ztrátě korekčního postavení došlo u 6,6 % zlomenin. Pakloub byl zaznamenán v 0,6 % případů. Šlachové léze komplikovaly léčbu 2,4 % případů. Trvalé parestezie v inervační oblasti nervus medinus udávalo 1,2 % pacientů, syndrorm karpálního tunelu se vyvinul v 1,2 % případů. V 7,8 % se rozvinul komplexní regionální bolestivý syndrom, přičemž u 1,2 % pacientů zanechal trvalé funkční omezení.

Závěr:
Úhlově volitelné zamykatelné dlahy umožňují dobrou stabilizaci všech nitrokloubních zlomenin distálního radia s malým počtem komplikací. Šlachové léze se při volárním dlahování vyskytují ojediněle, předcházet jim volbou adekvátní délky šroubů bývá obtížné. Poškození nervových struktur lze předcházet pečlivou operační technikou. Sekundární dislokace kostních fragmentů nastává zejména v osteoporotickém terénu, většinou je však pouze minimální a vede ke zhojení v uspokojivém postavení. Výrazné dislokace v průběhu hojení zlomeniny nastávají u extrémně tříštivých nitrokloubních zlomenin i v terénu dobré kvality kosti.

Klíčová slova:
Zlomeniny radia, pooperační komplikace, prevence.

ÚVOD

V operační léčbě všech typů zlomenin distálního radia v současné době dominuje osteosyntéza zamykatelnými dlahami aplikovanými z volárního přístupu [5]. Možnost operační terapie i složitějších tříštivých nitrokloubních zlomenin navíc zvyšují úhlově volitelné zamykatelné implantáty [4], přičemž jejich dobrou stabilitu potvrzují mechanické studie [18]. Cílem naší práce je analyzovat závažnost komplikací spojených s volární aplikací úhlově volitelných zamykatelných dlah při léčbě nitrokloubních zlomenin distálního radia a stanovit možnosti jejich předcházení.

MATERIÁL A METODY

Na traumatologickém oddělení 1. ortopedické kliniky FN v Motole bylo v letech 2006 – 2011 celkem operačně léčeno 188 nitrokloubních zlomenin distálního radia pomocí úhlově volitelné zamykatelné dlahy aplikované z volárního přístupu (Aptus® Radius, Medartis, Basel, Switzerland). Indikací k operační terapii bylo neuspokojivé postavení kostních fragmentů po zavřené repozici nebo sekundární redislokace v průběhu konzervativní terapie. Rentgenologická kritéria pro úspěšné vyléčení zlomeniny distálního radia vycházela z parametrů stanovených Jupiterem: snížení radiální výšky o méně než 5 mm, radiální inklinace ≥ 15°, sklon kloubní plochy v bočné projekci v rozmezí 15° dorzálně až 20° volárně a schodek kloubní plochy ≤ 2 mm [28]. Všechny zlomeniny byly nejprve zavřeně reponovány v lokální ane­stézii a fixovány dvěma sádrovými dlahami. Následovalo vyhodnocení postavení rentgenového nálezu v předozadní a bočné projekci. Případy, které nedosahovaly uspokojivé hodnoty byť i v jediném parametru, jsme indikovali k operačnímu řešení primárně. Ostatní pacienti byli nadále zváni na pravidelné rentgenové kontroly v odstupu 3, 7, 14, 21, 28 a 35 dnů od úrazu. Konzervativní léčba pak byla změněna v operační v případech, kdy v  průběhu sledování došlo k redislokaci kostních fragmentů, jejichž postavení bylo hodnoceno jako neuspokojivé dle výše zmíněných kritérií. CT vyšetření bylo zhotoveno při nejednoznačném nálezu na nativních rentgenových snímcích. Kontraindikováni k operaci byli pacienti v celkově špatném zdravotním stavu a pacienti, kteří preferovali konzervativní terapii z důvodu nízkých nároků na funkčnost končetiny.

K závěrečnému hodnocení výsledků léčby v odstupu jednoho roku od operace se dostavilo celkem 167 pacientů; 62 mužů a 105 žen. Skupina zahrnovala pacienty ve věkovém rozsahu 18-81 roků s průměrným věkem v době operace 45,5 roků se značným rozdílem ve vztahu k pohlaví. Průměrný věk mužů činil 36,8 roků, zatímco žen 54,1 roků. Pacienti byli operováni v rozmezí 0-36 dní od úrazu. Ke třídění byla použita AO klasifikace; zlomenin typu C1 obsahoval soubor 24, typu C2 62 a typu C3 81. Ve 22 případech se jednalo o zlomeninu distálního radia u polytraumatizovaných pacientů, ostatních 145 zlomenin byla monotraumata. Důsledkem vysokoenergetických mechanizmů úrazu (dopravní nehody, pády z výše) bylo 26 zlomenin (15,6 %), ve 141 případech (83,4 %) byly zlomeniny způsobeny působením menší energie (pád při chůzi, sporty).

Všichni pacienti byli operováni v bezkreví, turniket byl nakládán na paži. Ve všech případech jsme použili tzv. „flexor carpi radialis“ přístup: k radiu jsme pronikali mezi radiálním cévním svazkem a šlachou m. flexor carpi radialis. M. pronator quadratus byl ostře uvolněn od přední plochy radia, v případě potřeby byl též k dosažení repozice kostních fragmentů uvolněn m. brachioradialis proc. styloideus radii. Repozice zlomeniny byla prováděna pod rentgenovou kontrolou. Transcize lig. carpi transversum nebyla prováděna. M. pronator quadratus byl reinserován, pokud to jeho stav umožňoval.

Repozice zlomenin probíhala pod rentgenovou kontrolou, v případě potřeby byly k dočasné stabilizaci požívány Kirschnerovy dráty o průměru 1,5 mm. K osteosyntéze byly použity tři druhy dlah Aptus radius – zlomeninová, korekční a rámová. Zamykatelné šrouby mají průměr 2,5 mm, přičemž klasický závit nahrazuje tříbodový klínový zamykací systém umožňující úhlově volitelné zavedení jednotlivých šroubů s odklonem až 15° od kolmice.

Pooperačně bylo zápěstí imobilizováno ortézou po dobu tří týdnů, v případě značně tříštivých zlomenin byla na stejnou dobu přikládána sádrová dlaha z dorzální strany zápěstí.

Osteosyntézy zlomenin provádělo celkem devět operatérů, výsledky léčby byly hodnoceny společně třemi z nich.

Hodnocení výsledků léčby probíhalo ve všech případech minimálně 12 měsíců od operačního výkonu, v případech indikovaných extrakcí osteosyntetického materiálu probíhalo měření až po dosažení výsledného stavu po odstranění dlahy. Sledován byl rozsah pohybu v zápěstí (volární a dorzální flexe, radiální a ulnární dukce, pronace a supinace předloktí) a síla stisku ruky.

Na rentgenových snímcích v předozadní a bočné projekci byla hodnocena radiální výška, radiální inklinace, sklon kloubní plochy v bočné projekci a schodek kloubní plochy. Dále byly hodnoceny známky hojení zlomeniny, přítomnost pakloubu a rentgenové známky komplexního regionálního bolestivého syndromu. Sledována byla i přídatná poranění – skafolunátní disociace a zlomeniny karpálních kůstek. Srovnáván byl stav bezprostředně po operaci s nálezem po zhojení po 12 měsících od operace. Rentgenové výsledky byly porovnávány se standardními anatomickými poměry v  oblasti distálního radia, abychom ušetřili nemocného snímkování druhostranné končetiny. Za standardní anatomické poměry považujeme hodnoty radiální výšky, radiální inklinace a sklonu kloubní plochy v  bočné projekci převzaté z práce Ruedi a kol. [27].

Sledována byla porucha hojení měkkých tkání, šlachová poranění, neurologická postižení a rozvoj komplexního regionálního bolestivého syndromu.

Dále bylo počítáno skóre dle Castainga, které zohledňuje subjektivní hodnocení, rozsah hybnosti zápěstí a rentgenové parametry v oblasti distálního radia. Skóre pacienty následně dle dosaženého počtu bodů třídí do šesti skupin dle úspěšnosti léčby [8].

Ke statistickému zpracování byl použit software Statistica 8 (StatSoft, Inc. Tulsa, Oklahoma, USA) a SPSS Statistics 17 (SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA).

VÝSLEDKY

Závěrečné hodnocení probíhalo průměrně 371 dnů po osteosyntéze (354 – 401, SD 15,2).

Rentgenové výsledky

Pooperačně byly prováděny pravidelné rentgenové kontroly v odstupu 14 dnů do zhojení zlomeniny, průměrná délka hojení činila 8,2 týdne (4,1 – 10,2, SD 6,1). Dle vyhodnocení rentgenových snímků ve 12 měsících od operace bylo plně zhojeno 99,4 % zlomenin. Optimálně se podařilo rekonstruovat radiální výšku a radiální inklinaci u zlomenin typu C1 a C2, zbývající parametry se od anatomického standardu významně lišily (tab. 1). Rentgenologická kritéria pro úspěšné vyléčení zlomeniny distálního radia stanovená Jupiterem byla splněna u 96,8 % zlomenin. V 5 případech (3,0 %) byla zlomenina distálního radia doprovázena skafolunátní disociací, 4krát (2,4 %) zlomeninou skafoidea.

Tab. 1. Rentgenové výsledky léčby našeho souboru
Rentgenové výsledky léčby našeho souboru

Funkční výsledky

V odstupu 12 měsíců od operace byla dosažena průměrná volární flexe 83,0 %, dorzální flexe 89,0 %, radiální dukce 94,4 %, ulnární dukce 90,0 %, pronace 98,1 %, supinace 90,8 %  a síla stisku 78,7 % hodnoty naměřené na druhostranné končetině. Statisticky srovnatelných hodnot s protilehlou končetinou se podařilo dosáhnout u zlomenin typu C1 ve volární flexi, ulnární dukci, pronaci a supinaci a u zlomenin typu C2 v radiální a ulnární dukci (tab. 2).

Tab. 2. Funkční výsledky léčby našeho souboru
Funkční výsledky léčby našeho souboru

Hodnotící skóre

Skóre dle Castainga zařadilo do celkově výborných a dobrých výsledků 72,5 % pacientů našeho souboru.

Komplikace

V našem souboru jsme z nezávažných komplikací zaznamenali 2krát hematom v ráně, přičemž vždy byl řešen ambulantně částečným rozpuštěním sutury a evakuací hematomu. Infekt v ráně se nerozvinul v žádném z případů. Mezi méně závažné komplikace řadíme i nevhodnou pozici dlahy či šroubů vedoucí k omezení hybnosti v zápěstí bez spojitosti se šlachovou lézí (12krát) a prominenci šroubů do radiokarpálního skloubení (2krát). Všechny tyto stavy byly úspěšně řešeny extrakcí osteosyntetického materiálu.

V průběhu hojení došlo ve třech případech k ruptuře šlachy m. extensor pollicis longus, k této komplikaci došlo vždy po zhojení zlomeniny v průběhu rehabilitace v období 6 – 9 měsíců po operaci. V jednom případě bylo indikováno operační řešení pomocí transpozice šlachy m. extensor indicis proprius, v jednom případě bylo indikováno operační řešení pomocí transpozice šlachy m. extensor carpi radialis brevis, jeden pacient navržené řešení odmítl. V obou chirurgicky řešených případech byl příčinou ruptury šlachy šroub prominující přes dorzální kortikalis. V případě pacienta odmítajícího léčbu nebyl mechanismus ruptury objasněn. V jednom případě došlo ke kompletní lézi šlachy m. flexor pollicis longus v odstupu pěti měsíců od operace, příčina ruptury zjištěna nebyla, ošetřena byla suturou šlachy. Rupturu jiné šlachy jsme nezaznamenali.

V 11 případech došlo k pooperačnímu rozvoji dysestezií v inervační oblasti n. medianus (4krát porucha čití v inervační oblasti r. palmaris n. mediani, 7krát neurologický deficit v části inervační oblasti nervu na prstech). V sedmi případech došlo ke spontánní úpravě stavu do maximálně osm měsíců od operace, ve dvou případech se jednalo o trvalé postižení. Ve dvou případech bylo pro rozvinutý syndrom karpálního tunelu nutné operační uvolnění karpálního tunelu přetětím lig. carpi transversum.

Komplexní regionální bolestivý syndrom se rozvinul v 13 případech, vždy byl zachycen v počátečním stádiu. V 11 případech došlo po přeléčení (intranasální aplikace kalcitoninu a intenzivní rehabilitace) k ústupu klinických i rentgenologických nálezů. Ve dvou případech i přes adekvátní léčbu zůstalo trvalé funkční omezení, tito pacienti mají výrazně omezenou hybnost zápěstí ve všech směrech, omezenou flexi všech prstů postižené ruky a sníženou sílu stisku ruky.

Sekundární dislokace kostních fragmentů nastala celkem u 21 zlomenin, přičemž 17krát v terénu osteoporózy.

U 10 zlomenin (3krát typ C1, 5krát typ C2 a 2krát typ C3) se však jednalo pouze o mírný posun a rentgenový nález po zhojení těchto zlomenin lze stále hodnotit jako uspokojivý dle kritérií stanovených Jupiterem. Příčinou redislokace byla u těchto případů vždy osteoporóza.

V 11 případech vedla významná ztráta korekčního postavení ke zhojení v neuspokojivém postavení (7krát rozvoj nerovnosti kloubní plochy větší než 2 mm, 2krát sklon v bočné projekci větší než 15° dorzálně, 2krát radiální inklinace menší než 15°). Příčinami těchto redislokací byla technická nemožnost dostatečné fixace všech fragmentů značně tříštivých zlomenin typu C3.

Pakloub se vyvinul v jednom případě v terénu značně tříštivé zlomeniny typu C3.

DISKUZE

Z hlediska rentgenových výsledků můžeme považovat léčebné úspěchy našeho souboru za srovnatelné s řadou autorů [21], přestože se nepodařilo zcela optimálně rekonstruovat všechny hodnocené parametry. Obtížnější dosažení plného obnovení anatomických poměrů u složitějších typů zlomenin (zejména C3) bývá rovněž zmiňováno [9]. Dobrých funkčních výsledků je po dlahové osteosyntéze dosahováno i při léčbě složitých tříštivých nitrokloubních zlomenin [9], náš soubor tuto skutečnost dokumentuje, mírně pod hranicí 90 % protilehlé zdravé strany byl pouze rozsah hybnosti při volární a dorzální flexi. Velice dobře byly rehabilitovány pronosupinační pohyby předloktí ve spojitosti s dobrou rekonstrukcí incisura ulnaris radii, přestože dobrá rekonstrukce sigmoid notch bývá obtížná, jelikož jeho tvar je variabilní v závislosti na relativní délce ulny.

Výlučné užití volárního přístupu pro všechny typy zlomenin spatřujeme jako základní prevenci komplikací, dorzální přístup bývá provázen drážděním šlach, tendovaginitidou až rupturou šlach extenzorů [25].

Poranění šlach extenzorů je při volárním dlahování mnohem častější než poranění šlach flexorů. Ve většině případů je postižena šlacha m. extensor pollicis longus [24]. Jeho ruptura je nejčastěji řešena transpozicí šlachy m. extensor indicis proprius na distální pahýl přetržené šlachy. Jedná se o jednoduše proveditelný výkon, jelikož šlachy jsou podobného průměru a navíc snadno dochází k reedukaci pohybu. Dále lze k transpozici použít m. extensor carpi radialis brevis nebo longus, částečnou nevýhodou těchto technik je však krátká dráha exkurze obou svalů [22].

V našem souboru jsme k operačnímu řešení ruptury m. extensor pollicis longus přistoupili celkem 2krát, v jednom případě jsme transponovali šlachu m. extensor indicis proprius, v jednom případě šlachu m. extensor carpi radialis brevis. V obou případech jsme až peroperačně odhalili jako příčinu ruptury šrouby prominující dorzálně, na standardních rentgenových snímcích ve dvou projekcích tato skutečnost nebyla patrna. Správné vyhodnocení délky šroubů při pooperační rentgenové kontrole je obtížené zejména u zlomenin s dorzální kominicí, kde zároveň není možnost měření pomocí operačního instrumentária. Časná extrakce osteosyntetického materiálu u těchto typů zlomenin by mohla vést alespoň k částečnému snížení četnosti šlachových lézí. Rozhodně by měly být pečlivě sledovány počáteční příznaky šlachové iritace [30]. Zhotovení CT vyšetření po zhojení zlomeniny, které jsme standardně neprováděli, by jistě bylo v těchto případech přínosné. Rozvoji ruptury šlach může též přispět jejich částečné poranění vrtákem během operace [13], tato skutečnost je však těžko prokazatelná a eliminovatelná, jelikož šlachy extenzorů nejsou při volárním dlahování přístupné pohledu.

Naprostá většina šlachových lézí bývá dávána do souvislosti se špatnou polohou implantátu [5], mnozí autoři naopak tuto skutečnost nepotvrzují [30]. Úplná či parciální ruptura šlachy m. flexor pollicis longus nebo šlachy pro druhý prst m. flexor digitorum profundus může být komplikací volárně umístěné dlahy [11], většinou při jejím příliš distálním uložení [6]. Poranění flexorů může nastat také při redislokaci ve zlomenině spojené s posunem dlahy volárně směrem ke šlachám [19]. Překrytí dlahy pečlivou reinsercí m. pronator quadratus též nemusí být spolehlivou ochranou následné léze šlach flexorů [7], dle našich zkušeností ani ve velké většině případů není technicky proveditelná. V našem souboru došlo ke kompletní ruptuře m. flexor pollicis longus pouze jedenkrát, zjevnou příčinu jsme však neodhalili, pozice dlahy byla správná.

„Flexor carpi radialis“ přístup je považován za šetrný vzhledem k nervovým strukturám, pouze je-li řez veden neadekvátně distálně, může dojít k mechanickému poranění senzitivní větve ramus palmaris n. mediani. V našem souboru se neurologická léze vyskytla v 6,6 %, avšak zejména u dříve operovaných pacientů, později byla pečlivou operační technikou eliminována. Syndrom karpálního tunelu verifikovaný pomocí EMG nastával zcela ojediněle (1,2 %) a ve všech případech došlo po operační transcizi lig. carpi transversum ke kompletní regresi obtíží. Tato komplikace ostatně nastává v obdobné četnosti i při konzervativní terapii, respektive i celkově v populaci bez zlomeniny distálního radia [18], a nelze ji považovat za specifickou komplikaci volárního dlahování. Z tohoto aspektu a vzhledem k minimálnímu pooperačnímu výskytu syndromu karpálního tunelu nepovažujeme standardní preventivní provedení transcize lig. carpi transversum v rámci osteosyntézy za žádoucí postup.

Komplexní regionální bolestivý syndrom se rozvinul u většiny našich pacientů v případech, kdy byla osteosyntéza indikována v odstupu v rozmezí 17-35 dní po úrazu po selhání konzervativní terapie. Neprokázali jsme žádný vztah této komplikace k věku, pohlaví, typu zlomeniny či kvalitě kosti. U většiny těchto případů se jednalo o dislokaci fragmentů se sklonem kloubní plochy dorzálně, kdy byla použita tzv. „joy stick“ metoda aplikace dlahy, tzn. ukotvení distální řady šroubů a následně repozice pomocí dlahy na principu pákového mechanizmu. Příčiny komplexního regionálního bolestivého syndromu jsou multifaktoriální, avšak dle našich výsledků se zdá, že by jeho rozvoji šlo částečně předcházet odstraněním tahu na kostní fragmenty, zejména uvolněním úponu m. brachioradialis, který jsme prováděli pouze v některých případech.

Sekundární dislokace kostních fragmentů nastala celkem v 12,6 % případů, závažná, tedy vedoucí ke zhojení v neuspokojivém postavení [28], však pouze v 6,6 %. Méně závažné dislokace nastaly v naprosté většině v terénu osteoporózy u pacientů ve věku nad 60 let. Těmto dislokacím dle našeho názoru není možné nikterak zabránit, jedná se o prořezání šroubů subchondrální porotickou kostí v průběhu hojení vlivem ligamentotaxe. Tyto komplikace jsou limitem operační metody, nenastaly v důsledku špatné operační techniky. Vedou však k zamyšlení, zda u pacientů vyššího věku se zlomeninou v terénu osteoporózy nevolit spíše konzervativní terapii, která je v této kategorii nemocných často považována za uspokojivou i přes zhojení v neuspokojivém postavení pro nízké nároky na funkčnost [31, 22]. Na druhou stranu je však nutné vzít v úvahu, že přes určitý posun fragmentů došlo ke zhojení v mezích stanovených pro uspokojivé postavení a tedy i klinicky bez nápadné bajonetové defigurace s dobrým funkčním výsledkem. Obdobné závěry shledaly i jiné studie [26].

Opravdu závažnou komplikací jsou však pooperační ztráty korekčního postavení vedoucí ke zhojení v postavení výrazně odlišném od anatomického standardu. V našem souboru tento jev nastal vždy u zlomenin typu C3, přičemž 5krát dokonce u mladších pacientů (věk 30–47 let) s dobrou kvalitou kosti. Tyto případy lze z určitého aspektu považovat za chybnou indikaci k dlahové osteosyntéze. Na druhou stranu však neexistuje jiná alternativní metoda léčby, která by poskytovala lepší možnosti nejen primární repozice, natož pak retence v průběhu hojení. Nutno vzít v úvahu, že nejčastější komplikací konzervativní terapie zlomenin distálního radia je zhojení v deformitě [20]. Sekundární dislokace a zhojení ve špatném postavení bylo u konzervativní terapie zlomenin typu C3 popsáno opakovaně [1]. U stabilizace těchto typů zlomenin zevním fixátorem je obtížněji dosažitelná zejména rovnost kloubní plochy [16,17], navíc bývá častěji než jiné operační metody komplikována komplexním regionálním bolestivým syndromem [10]. V některých případech by mohlo zvýšit stabilitu dlahové osteosyntézy přídatné zavedení jednoho či více Kirschnerových drátů do fragmentů, jejichž ukotvení pomocí šroubů dlahy není technicky proveditelné. Řešením může být i kombinace dlahové osteosyntézy se zev­ním fixátorem.

Závažný je vznik schodku kloubní plochy (obr. 1). Změny anatomických poměrů v oblasti distálního radia mají za následek funkční změny a následně i subjektivní obtíže pa­cienta [20]. Mohou vést i k rozvoji artrózy; v našem souboru k němu došlo v odstupu 12 měsíců ve dvou případech. U jednoho pacienta šlo zatím pouze o počínající stádium jak podle rentgenového, tak podle klinického nálezu, a proto následné řešení nebylo nutné. Ve druhém případě došlo k dislokaci ve střední části kloubní plochy distálního radia a k prominenci scafoidea do tohoto defektu s nálezem artrotických změn radiokarpálního kloubu již 11 měsíců od operace (obr. 2). Pro minimální bolestivost při pouze malém omezení rozsahu pohybu v zápěstí byla zatím indikována pouze extrakce osteosyntetického materiálu.



Obr. 1: Rozvoj nerovnosti kloubní plochy v důsledku nedostatečné fi xace ulnárního fragmentu zlomeniny distálního radia pouze jedním šroubem zavedeným v nesprávném směru
a) zlomenina typu C2 na úrazových snímcích
b) zlomenina stabilizovaná úhlově volitelnou zamykatelnou dlahou s dobrým pooperačním postavením kostních fragmentů
c) rentgenový obraz se schodkem kloubní plochy v odstupu 6 měsíců od operace, patrná skafolunátní disociace
Obr. 1: Rozvoj nerovnosti kloubní plochy v důsledku nedostatečné fi xace ulnárního fragmentu zlomeniny distálního radia pouze jedním šroubem zavedeným v nesprávném směru a) zlomenina typu C2 na úrazových snímcích b) zlomenina stabilizovaná úhlově volitelnou zamykatelnou dlahou s dobrým pooperačním postavením kostních fragmentů c) rentgenový obraz se schodkem kloubní plochy v odstupu 6 měsíců od operace, patrná skafolunátní disociace

Sekundární dislokace kostních fragmentů značně tříštivé nitrokloubní zlomeniny distálního radia v průběhu hojení:
a) zlomenina typu C3 v sádrové fi xaci
b) zlomenina stabilizovaná úhlově volitelnou zamykatelnou dlahou s uspokojivým pooperačním postavením kostních fragmentů dle kritérií Jupitera
c) stav po extrakci osteosyntetického materiálu s depresí kloubní polchy a artrotickými změnami radiokarpálního kloubu
Obr. 1. Sekundární dislokace kostních fragmentů značně tříštivé nitrokloubní zlomeniny distálního radia v průběhu hojení: a) zlomenina typu C3 v sádrové fi xaci b) zlomenina stabilizovaná úhlově volitelnou zamykatelnou dlahou s uspokojivým pooperačním postavením kostních fragmentů dle kritérií Jupitera c) stav po extrakci osteosyntetického materiálu s depresí kloubní polchy a artrotickými změnami radiokarpálního kloubu

Základním předpokladem stabilní osteosyntézy je cílená fixace fragmentů v jejich centrální části, což úhlově volitelné zamykatelné dlahy svým principem teoreticky umožňují. V praxi je situace však někdy obtížně dosažitelná, pouze nativní rentgenové snímky pooperačně zhotovené v ne zcela přesných projekcích mohou být zavádějící (obr. 3). V našem souboru jsme v jednom případě dokonce nedostatečně stabilizovali poměrně velký fragment v oblasti proc. styloideus radii a v průběhu hojení došlo k jeho dislokaci (obr. 4). Komplikacím tohoto charakteru je možné se vyvarovat správnou volbou počtu šroubů dle vyhodnocení úrazových snímků a nálezu na CT. Peroperačně umožňují vyhodnocení správného zavedení šroubů a dobrou vizualizaci kloubní plochy šikmé snímky (obr. 5).

Zlomenina distálního radia typu C3 stabilizovaná úhlově volitelnou zamykatelnou dlahou zachycená ve dvou mírně odlišných předozadních projekcích. Vyhodnocením obou snímků získáváme protichůdné názory na: dobré centrální zavedení šroubu do ulnárního fragmentu distálního radia (šipka 1) a dobré zavedení šroubu v distální řadě bez prominence do radiokarpálního kloubu (šipka 2)
Obr. 2. Zlomenina distálního radia typu C3 stabilizovaná úhlově volitelnou zamykatelnou dlahou zachycená ve dvou mírně odlišných předozadních projekcích. Vyhodnocením obou snímků získáváme protichůdné názory na: dobré centrální zavedení šroubu do ulnárního fragmentu distálního radia (šipka 1) a dobré zavedení šroubu v distální řadě bez prominence do radiokarpálního kloubu (šipka 2)

Sekundární dislokace velkého fragmentu proc. styloideus radii v důsledku jeho nedostatečné stabilizace šrouby mířícími mimo centrální část fragmentu do linie lomu:
a) zlomenina typu C2 na úrazových snímcích
b) pooperační rentgenové snímky se zlomeninou stabilizovanou úhlově volitelnou zamykatelnou dlahou v uspokojivém, ale ne zcela anatomickém postavení kostních fragmentů
c) rentgenový nález v odstupu 3 měsíců od operace s posunem fragmentu proc. styloideus radii a snížením radiální výšky
Obr. 3. Sekundární dislokace velkého fragmentu proc. styloideus radii v důsledku jeho nedostatečné stabilizace šrouby mířícími mimo centrální část fragmentu do linie lomu: a) zlomenina typu C2 na úrazových snímcích b) pooperační rentgenové snímky se zlomeninou stabilizovanou úhlově volitelnou zamykatelnou dlahou v uspokojivém, ale ne zcela anatomickém postavení kostních fragmentů c) rentgenový nález v odstupu 3 měsíců od operace s posunem fragmentu proc. styloideus radii a snížením radiální výšky

Šikmé projekce zhotovené během operace umožňují na rozdíl od předozadních a bočných projekcí vyhodnocení správného zavedení šroubů bez prominence do radiokarpálního skloubení:
a) předozadní projekce
b) šikmá předozadní projekce
c) bočná projekce
d) šikmá bočná projekce
Obr. 4. Šikmé projekce zhotovené během operace umožňují na rozdíl od předozadních a bočných projekcí vyhodnocení správného zavedení šroubů bez prominence do radiokarpálního skloubení: a) předozadní projekce b) šikmá předozadní projekce c) bočná projekce d) šikmá bočná projekce

Rozvoj pakloubu při léčbě zlomenin distálního radia je velice vzácný [23], léčebnou metodou volby je resekce pseudoartrózy, spongioplastika a stabilní osteosyntéza [12]. Náš soubor pacientů tuto skutečnost stvrzuje, zaznamenali jsme pouze jeden pakloub zlomeniny typu C3 (0,6 %), přičemž se jednalo o značně tříštivou kompresní zlomeninu s defektem v tříštivé zóně již peroperačně. Pacientovi bylo navrženo operační řešení, které však pro absenci klinických obtíží odmítl. Přes vysokou hojivou tendenci zlomenin v této lokalitě by prevencí takové komplikace mohla být spongioplastika primárně již při osteosyntéze, která však v našem souboru nebyla v žádném z případů provedena.

Extrakci osteosyntetického materiálu jsme indikovali celkem 29krát, důvody byly hmatný radiální okraj dlahy v podkoží u proc. styloideus radii, prominence šroubu dorzálně či do radiokarpálního kloubu, omezení volární flexe zápěstí, bolest po zátěži a subjektivní „pocit cizího tělesa“. Extrakci osteosyntetického materiálu jako obecnou prevenci jakýchkoli komplikací nepovažujeme za vhodné řešení, naopak samotná extrakce může často vést k závažné lézi měkkých tkání [14].

Celkově naše zkušenosti korespondují s již publikovanými zkušenostmi jiných autorů: příliš distální aplikace dlahy může vést k iritaci šlach flexorů, šrouby prominující dorzálně mohou způsobit lézi šlach extenzorů a šrouby v distální řadě otvorů dlahy mohou v terénu tříštivé zlomeniny v průběhu hojení proniknout přes subchondrální část kosti do radiokarpálního kloubu [3].

Skóre podle Castainga zohledňuje subjektivní hodnocení, rozsah hybnosti zápěstí a rentgenové parametry. Klade vysoké nároky na „výborný“ stav, který lze dosáhnout pouze bez jakýchkoli subjektivních obtíží s fyziologickým rozsahem hybnosti a anatomickým rentgenovým nálezem. Výsledky naší léčby zlomenin distálního radia metodou aplikace úhlově volitelné zamykatelné dlahy z volárního přístupu lze považovat z úhlu pohledu tohoto skóre za velmi dobré. Komplikace celkově provázely léčbu ve 39,5 %, jejich závažnost však byla různá. Trvalé výrazné funkční omezení se snížením rozsahu hybnosti zápěstí a ruky nastalo celkem u šesti pacientů (3,6 %), ve čtyřech případech jako následek zhojení zlomeniny v postavení výrazně odlišném od anatomického standardu a ve dvou případech v souvislosti s rozvojem komplexního regionálního bolestivého syndromu. Počet závažných komplikací shledáváme po vyhodnocení našeho rozsáhlého počtu pacientů za přijatelný, navíc po zkušenostech při pečlivé operační technice jsou některé ještě eliminovatelné [29].

ZÁVĚR

Úhlově volitelné zamykatelné dlahy umožňují dobrou stabilizaci všech nitrokloubních zlomenin distálního radia s malým počtem komplikací. Kontraindikováni k osteosyntéze jsou pacienti v celkově špatném zdravotním stavu a s nízkými nároky na funkčnost zápěstí a ruky, věk pacienta je pouze relativní kontraindikací. V předoperačním plánování je přínosné CT vyšetření. Důležitá je pečlivá peroperační rentgenová kontrola polohy implantátu pomocí šikmých snímků s vizualizací kloubní plochy. Šlachové léze přicházejí ojediněle, předcházet jim volbou adekvátní délky šroubů bývá obtížné, u zlomenin s výraznou kominucí dorzálně je jejich prevencí časná extrakce osteosyntetického materiálu. Poškození nervových struktur lze předcházet pečlivou operační technikou. Sekundární dislokace kostních fragmentů nastává zejména v osteoporotickém terénu, většinou je však pouze minimální a vede ke zhojení v uspokojivém postavení. Výrazné dislokace v průběhu hojení zlomeniny nastávají ojediněle u extrémně tříštivých nitrokloubních zlomenin i v terénu dobré kvality kosti, ke zvýšení stability může přispět přídatná fixace Kirschnerovými dráty nebo kombinace dlahové osteosyntézy a zevního fixátoru.

as. MUDr. Martin Vlček, Ph.D.

dr.martinvlcek@gmail.com


Zdroje

1. Altissimi, M., Antenucci, R., Fiacca, C. et al. Long-term results of conservative treatment of fractures of the distal radius. Clin Orthop Relat Res. 1986, 206, 202–210.

2. Arora, R., Gabl, M., Gschwentner, M. et al. A comparative study of clinical and radiologic outcomes of unstable colles type distal radius fractures in patients older than 70 years: nonoperative treatment versus volar locking plating. J Orthop Trauma. 2009, 23, 237–242.

3. Arora, R., Lutz, M., Hennerbichler, A. et al. Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plate. J Orthop Trauma. 2007, 21, 316–322.

4. Bartoníček, J. Pokroky v operační léčbě zlomenin. Prakt Lék. 2011, 91, 457–464.

5. Bartoníček, J., Džupa, V., Frič, V. et al. Epidemiologie a ekonomie zlomenin proximálního femuru, proximálního humeru, distálního radia a luxačních zlomenin hlezna. Rozhl Chir. 2008, 87, 213–219.

6. Bell, J.S.P., Wollstein, R., Citron, N.D. Rupture of flexor pollicis longus tendon. A complication of volar plating of the distal radius. J Bone Jt Surg Br. 1998, 80, 225–226.

7. Brown, E.N., Lifchez, S.D. Flexor pollicis longus tendon rupture after volar plating of a distal radius fracture: pronator quadratus plate coverage may not adequately protect tendons. Eplasty. 2011, 11, e43.

8. Castaing, J. Les fractures recentes de l‘extremite inferieure du radius chez l‘adulte. Rev Chir Orthop. 1964, 50, 581–696.

9. Chung, K.C., Watt, A.J., Kotsis, S.V. et al. Treatment of unstable distal radial fractures with the volar locking plating system. J Bone Joint Surg Am. 2006, 88, 2687–2694.

10. Cronier, P., Talha, A., Toulemonde, J.L. et al. Results of distraction by way of external metacarporadial fixation in fracture of the distal end of the radius. Apropos of 97 cases. J Chir (Paris). 1991, 128, 8–12.

11. Cross, A.W., Schmidt, C.C. Flexor tendon injuries following locked volar plating of distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2008, 33, 164–167.

12. Čižmář, I., Wendsche, P., Brychta, P. et al. Poúrazová korekční osteotomie distálního radia s novou dlahou. Acta Chir orthop Traum čech. 2002, 69, 259–263.

13. Hattori, Y., Doi, K., Sakamoto, S. et al. Delayed rupture of extensor digitorum communis tendon following volar plating of distal radius fracture. Hand Surg. 2008, 13, 183–185.

14. Haug, L.C., Deml, C., Blauth, M. et al. Dorsal screw penetration following implant removal after volar locked plating of distal radius fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2011, 131, 1279–1282.

15. Ho, A.W., Ho, S.T., Koo, S.C. et al. Hand numbness and carpal tunnel syndrome after volar plating of distal radius fracture. Hand (NY). 2011, 6, 34–38.

16. Jeudy, J., Steiger, V., Boyer, P. et al. Treatment of complex fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of external fixation ‚versus‘ locked volar plating. Injury. 2012, 43, 174–179.

17. Leung, F., Tu, Y.K., Chew, W.Y. et al. Comparison of external and percutaneous pin fixation with plate fixation for intra-articular distal radial fractures. A randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2008, 90, 16–22.

18. Mehling, I., Scheifl, R., Mehler, D. et al. Are there any differences in various polyaxial locking systems? A mechanical study of different locking screws in multidirectional angular stable distal radius plates. Biomed Tech (Berl). 2013, 1, 1–8.

19. Orbay, J.L., Touhami, A. Current concepts in volar fixed­angle fixation of unstable distal radius fractures. Clin Orthop Relat Res. 2006, 445, 58–67.

20. Pacovský, V., Svatoš, F. Korekční osteotomie distálního radia. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2011, 78, 41–45.

21. Park, J.H., Hagopian, J., Ilyas, A.M. Variable-angle locking screw volar plating of distal radius fractures. Hand Clin. 2010, 26, 373–380.

22. Pech, J., Popelka, S. Reparace extenzorového aparátu zápěstí u ruky revmatiků. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 1994, 61, 344–350.

23. Prommersberger, K.J., Fernandez, D.L. Nonunion of distal radius fractures. Clin Orthop Relat Res. 2004, 419, 51–56.

24. Rampoldi, M., Marsico, S. Complications of volar plating of distal radius fractures. Acta Orthop belg. 2007, 73, 714–719.

25. Rein, S., Schikore, H., Schneiders, W. et al. Results of dorsal or volar plate fixation of AO type C3 distal radius fractures: a  retrospective study. J Hand Surg Am. 2007, 32, 954–961.

26. Rhee, S.H., Kim, J., Lee, Y.H. et al. Factors affecting late displacement following volar locking plate fixation for distal radial fractures in elderly female patients. Bone Joint J Br. 2013, 95, 396–400.

27. Ruedi, T.P., Buckley, R.E., Moran, C.G. AO Principles of Fracture Ma­nagement. Thieme Verlag, 2007.

28. Shin, E.K., Jupiter, J.B. Current concepts in the management of distal radius fractures. Acta Chir orthop Traum Čech. 2007, 74, 233–246.

29. Ward, C.M., Kuhl, T.L., Adams, B.D. Early complications of volar plating of distal radius fractures and their relationship to surgeon experience. Hand (NY). 2011, 6, 185–189.

30. White, B.D., Nydick, J.A., Karsky, D. et al. Incidence and clinical outcomes of tendon rupture following distal radius fracture. J Hand Surg Am. 2012, 37, 2035–2040.

31. Young, B.T., Rayan, G.M. Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low-demand patients older than 60 years. J Hand Surg Am. 2000, 25, 19–28.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 1

2014 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se