Použití moderních úhlově stabilních implatnátů u zlomenin distálního humeru


The use of modern angular stable implants in fractures of the distal humerus

Work objective:
The primary purpose of the work is to present the surgical technique and the results of internal fixation of fractures of the distal humerus by the distal humeral locking plates.

Methods:
The work analysis and evaluates the group of 24 patients with fractures of the distal humerus solved using locking compression Distal Humerus Plates in the Department of Traumatology of KNTB Zlín in the span of years 2006 to 2009. The group of patients proximately a year since the internal fixation was evaluated using the scoring system "Mayo Elbow Performance (MEP) Score" and the objective measurements of the elbow motion range.

Results:
As evaluated by MEP Score, out of total 24 operated patients, the outcome of 8 patients (i.e. 31,25%) was rated as excellent, of 4 patients (i.e. 16.66%) as good, of 6 patients (i.e. 25%) as satisfactory and of 4 patients (i.e. 16.66%) as poor.

Conclusion:
The application of the distal humeral plates brings a significant advance in treatment of comminuted fractures of the distal humerus. However, even with their exact use, it is not guarenteed to re-achieve the full function with this type of fracture.

Key words:
comminuted distal humeral fractures, distal humeral plates (DHP), Mayo Elbow Performance Score.


Autoři: S. Čambor ;  M. Guřan ;  M. Lisý ;  P. Kacr
Působiště autorů: Traumatologické oddělení, Krajská nemocnice T. Bati a. s. Zlín ;  Departement of Traumatology, Thomas Bata Hospital a. s., Zlín
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 19., 2011, č.1

Souhrn

Cíl práce:
Cílem práce je prezentovat operační techniku a výsledky osteosyntézy zlomenin distálního humeru pomocí distálních humerálních LCP dlah.

Metodika:
V práci je hodnocen soubor 24 pacientů se zlomeninami distálního humeru řešených za pomoci zamykatelných kompresních distálních humerálních dlah na traumatologickém oddělení KNTB a.s. Zlín v rozpětí roků 2006 až 2009. Hodnocen byl soubor pacientů přibližně rok od osteosyntézy pomocí skórovacího systému „Mayo Elbow Performance (MEP) Score“ a objektivním měřením rozsahu hybnosti v lokti.

Výsledky:
Z celkově 24 operovaných pacientů při hodnocení pomocí MEP skóre byl u 8 pacientů (t.j 31,25 %) hodnocen výsledek jako výborný, u 4 pacientů (tj. 16,66 %) jako dobrý, u 6 pacientů (tj. 25 %) jako uspokojivý a u 4 pacientů (tj. 16,66 %) jako špatný

Závěr:
Použití distálních humerálních dlah je významným pokrokem v léčbě tříštivých zlomenin v oblasti distálního humeru. Avšak i při jejich exaktním použití není u tohoto typu zlomenin dosažení plné funkčnosti pravidlem.

Klíčová slova:
tříštivé zlomeniny distálního humeru, distální humerální dlahy, Mayo Elbow Performance Score.

ÚVOD

Tříštivé intraartikulární zlomeniny distálního humeru  představují vzhledem ke složité anatomii loketního kloubu náročný terapeutický problém a jsou výzvou pro každého traumatologa. Zejména s nárůstem počtu tříštivých a osteoporotických zlomenin v posledních dvou desetiletích je tento předpoklad splnitelný jen při použití otevřené rekonstrukce a osteosyntézy dle zásad AO. Pro dosažení dobrého výsledku je důležité obnovení co největšího rozsahu pohybu v loketním kloubu a zachování jeho stability.

Fyziologický rozsah pohybu za použití nulové metody extenze/flexe je 0-0-145° a pro pronosupinaci 75-0-85°. Pro potřeby denní aktivity ale postačuje rozsah pohybu v obou rovinách v rozmezí 100 stupňů. Pro úspěšné řešení zlomenin v této oblasti je nezbytné přesné obnovení kongruence kloubních ploch všech částí kloubu a rekonstrukce stabilizačních prvků kloubu.Významným pomocníkem k dosažení tohoto cíle je použití moderních úhlově stabilních implantátů. Tyto jsou určené k ošetření tříštivých nestabilních intra a extraartikulárních zlomenin, včetně zlomenin výrazně porotického skeletu.

V posledních letech se do traumatologické praxe dostávají každým rokem nové typy LCP implantátů. Díky svým vlastnostem se DHP dlahy staly zlatým standardem v řešení tříštivých intraartikulárních zlomenin distálního humeru. Zkušenosti z praxe dokázaly, že jejich použití usnadňuje osteosyntézu, zvyšuje její stabilitu a v neposlední řadě umožňuje rychlou mobilizaci lokte. 

Klasifikace zlomenin lokte

Zlomeniny distálního humeru dělíme dle AO klasifikace do 3 základních skupin (obr. 1).  Rozlišujeme extraartikulární zlomeniny (typ A), dále parciální, tzv. monokondylární kloubní zlomeniny, které v rámci jednoho kondylu zasahují do kloubní štěrbiny (typ B) a úplné bikondylární kloubní zlomeniny (typ C). Každá z těchto skupin se dále dělí na 3 podskupiny podle průběhu lomné linie a tříštivosti zlomeniny. 

 AO klasifikace zlomenin distálního humeru
Obr. 1. AO klasifikace zlomenin distálního humeru

Epidemiologie a etiologie

Podle statistik je incidence zlomenin distálního humeru asi 50 případů na 100 tisíc obyvatel za rok. Z věkového hlediska se nejvíce vyskytují v prvním a pátém deceniu. Jako mechanizmus úrazu nejčastěji nacházíme sportovní úrazy, pády či dopravní nehody. Muži jsou tímto typem poranění postiženi asi 2,5krát častěji.

U mladých lidí se jedná většinou o přímé násilí s vysokou energií. U starší generace vznikají tyto zlomeniny častěji nepřímým mechanizmem po pádu na lehce flektovanou horní končetinu [2].

Obecně lze říci, že s vyšší energií dochází ke komplikovanějším zlomeninám. U porotického skeletu však i minimální trauma může vést k těžkému skeletál-nímu postižení. Zlomeniny dále často doprovází postižení měkkých tkání: v cca 5–10 % nalézáme poranění cév, ve 20 % poranění nervů. U komplexních zlomenin distálního humeru se v 30–40 % jedná o zlomeniny otevřené [1].

Diagnostika

Diagnostika zlomenin v oblasti lokte vychází z klinického vyšetření postiženého kloubu.Všímáme si tvaru, event. patologického postavení a hybnosti. Hodnotíme otok, při pohmatu můžeme cítit krepitaci, dále výskyt hematomů a celkový stav měkkých tkání. Lze takto zjistit defekt v kontinuitě proximální ulny s dislokací odlomeného fragmentu olekranu. Typickým příznakem je omezení hybnosti v loketním kloubu. Omezení pronosupinace spojené s palpační bolestivostí a bolestí při rotacích nás navádí k diagnóze zlomeniny hlavičky radia. U tříštivých zlomenin distálního humeru je dominatní silný otok, bolestivost a hybnost je prakticky nevyšetřitelná.Samozřejmostí musí být zhodnocení prokrvení, motoriky a citlivosti periferie postižené končetiny. RTG snímky ve dvou projekcích (AP snímek v extenzi a supinaci předloktí a bočný snímek při 90 st. flexi v lokti) jsou základním vyšetřením. K správnému posouzení RTG snímků pomáhají pomocné linie, které pomáhají odlišit luxační fraktury od jednoduchých zlomenin. V AP projekci je to linie radius –capitulum humeri, která  pomáhá zhodnotit kongruenci  humeroradiálního kloubu. V bočné projekci je to osa jdoucí po přední kortikalis humeru a linea coronoidalis. Při podezření na zlomeninu nejasnou na obou základních projekcích je možné doplnit přídavné projekce na hlavičku radia, olekranon, sulcus ulnaris  nebo processus coronoideus. V dnešní době však při nejasnostech raději volíme CT vyšetření. Toto je vhodné zejména při komplikovaných intraartikulárních zlomeninách, kde nám provedené CT rekonstrukce umožní komplexní obraz o postižení kloubu a umožňují tak lépe zvolit operační postup. Magnetická rezonance nemá v diagnostice kostního poranění větší význam. Opodstatnění má však při posuzování muskuloligamentózních poranění, úponových tendopatiích, avaskulární osteonekróze či degenerativních změnách. Angiografie, pokud je ji možno z časového hlediska provést, je indikována při suspektním cévním poranění. Dostupnější sonografie taktéž slouží k diagnostice poranění cév.

Strategie léčby zlomenin distálního humeru

Terapeutický koncept léčby zlomenin distálního humeru je závislý na typu zlomeniny. Konzervativně postupujeme jen ve výjimečných případech: u nedislokovaných zlomenin, dále u starších polymorbidních pacientů s předpokládaným minimálním benefitem operačního řešení při poměrně vysoké zátěži a riziku operace. Po repozici pod RTG kontrolou nakládáme vysokou podloženou cirkulární sádru. Použití sádrové dlahy je v začátku léčby alternativou, která však nabízí horší retenci zlomeniny. Po dobu fixace jsou nutné pravidelné kontroly prokrvení a senzitivity periferie končetiny. Imobilizace je nezbytná po dobu 6 týdnů.

Indikací k operaci jsou prakticky všechny typy fraktur distálního humeru. Nejvhodnější čas k operaci je do 24 hodin od úrazu. Cílem operace mono a bikondylárních zlomenin distálního humeru je možnost časné mobilizace kloubu. Otevřená anatomická rekonstrukce kloubu a osteosyntéza podle zásad AO je standardním postupem [4]. Perkutánní  miniinvazivní osteosyntéza pojištěná zevní fixací má své indikace u polytraumatizovaných či polymorbidních pacientů. V případě většího poranění měkkých tkání nebo u polytraumatizovaného pacienta prvotně ošetřujeme zlomeninu zevním fixátorem a po stabilizaci pacienta a zhojení kožního krytu následuje jeho konverze a definitivní stabilizace ve druhé době. Standardně se umísťují 2 piny fixátoru do humeru a 2 do ulny. Na pažní kosti nesmíme při zavádění pinů opominout průběh n. radialis a piny umisťujeme tedy většinou proximálně někdy jeden i distálně od místa křížení s pažní kostí. Konverze ZF by měla proběhnout nejpozději do 3 týdnů od úrazu [5].

Typ použité osteosyntézy závisí na typu zlomeniny. Izolované abrupce epikondylů a monokondylární fraktury s frontálním průběhem lomné linie (AO 13 B3) stabilizujeme po otevřené repozici 3.5 mm šrouby, eventuelně 4 mm kanylovanými šrouby nebo Herbertovým šroubem [5].

Dlahová osteosyntéza je indikována u všech ostatních typů fraktur. Do zavedení úhlově stabilních dlah bylo možno použít 3.5 mm LC-DCP dlahy klasické či rekonstrukční. V posledních letech se nabídka implantátů rozšířila o LCP dlahy na distální humerus, a to dokonce různých typů. Indikace dlahové osteosyntézy absolutně platí zejména u zlomenin AO 13 C1-3 (intraartikulární zlomeniny obou pilířů). Tyto zlomeniny patří mezi zlomeniny nejobtížněji řešitelné, s nejhorší prognózou, často bývají spojené s nervovou lézí a prakticky vždy zanechávají trvalé následky. Postižení porotického skeletu bylo až do příchodu LCP dlah problémem, kdy i exaktně provedená osteosyntéza končila ve vysokém procentu selháním.  Úhlově stabilní implantáty na distální humerus - DHP dlahy (obr. 2) splňují požadavek anatomické rekonstrukce „humerálního trojúhelníku“ stabilizací obou pilířů a artikulační části mezi těmito pilíři. Jsou dostatečně stabilní i vůči působení torzních sil, a tím umožňují včasnou rehabilitaci. U loketního kloubu je to důležité obzvlášť, protože dospělý kloub špatně toleruje byť jen několikadenní imobilizaci a již po týdnu se objevují paraartikulární osifikace [7].

DHP dlahy na distální humerus
Obr. 2. DHP dlahy na distální humerus

Při ošetřování úrazu v oblasti loketního kloubu, kdy často dochází ke kombinaci poranění skeletu i vazu, je nezbytně nutné dodržovat čtyři zásady AO pro operační léčbu v této oblasti:

  1. Dokonalá anatomická repozice všech zlomenin, zvláště těch s nitrokloubní lokalizací, která je předpokladem hojení a následné uspokojivé funkce.
  2. Šetrná operační technika je nejúčinnější prevencí heterotopických osifikací.
  3. Použití vnitřní fixace k zajištění dokonalé stability úlomků, která dokáže eliminovat působení sil během rehabilitace.
  4. Včasná mobilizace a aktivní rehabilitace, která je nezbytnou nutností k dosažení dobrých funkčních výsledků a prevencí poúrazové ztuhlosti loketního kloubu [4].

Pokud není možné tohoto dosáhnout, neměla by být otevřená repozice a osteosyntéza  vůbec zahajována. Přesto však i při dodržení výše popsaných principů je přibližně 20 % výsledků neuspokojivých [5].

Primární endoprotetická náhrada se téměř neprovádí, takže i v případě extrémně tříštivé fraktury, nerekonstruovatelné destrukci kloubní plochy či výrazně porotického  skeletu  je častěji indikována adaptační osteosyntéza v kombinaci se zevní fixací a endoprotetická náhrada loketního kloubu je indikována až po zhojení fraktury při špatném funkčním výsledku. 

Technika osteosyntézy zlomenin distálního humeru

Operace provádíme většinou v poloze na břiše, někdy event. na boku s podloženou končetinou podle zvyklostí operatéra. Operace je možná v turniketu z dorzálního přístupu, vždy s klínovou (Chevron) osteotomií olecranu s vrcholem distálně po vizualizaci n. ulnaris, který se izoluje a vyvěšuje. Na našem oddělení turniket při zlomenině distálního humeru  používáme jen zřídka. Poté po odklopení tricepsu paže s kostním fragmentem okovce provádíme nejprve repozici artikulačního konce nejlepší možnou rekonstrukcí kloubní plochy, po repozici provádíme stabilizaci Ki dráty, případně jedním malleolárním event. kanylovaným šroubem. V našem souboru pacientů se nám osvědčilo paralelně s kloubní plochou provedené transkondylární sešroubování trochley humeri s blokem hlavičky za pomoci samostatně zavedeného kortikálního či spongiozního šroubu [3].

Poté následuje repozice pilířů a stabilizace LCP dlahami - na laterální pilíř uloženou dorzálně a na ulnární pilíř uloženou mediálně. Dlaha na dorsoradiální straně by měla být delší, což snižuje riziko stress fraktury, které je zvýšené při stejné délce implantátu [6]. Po osteosyntéze humeru pokračujeme osteosyntézou olekranu zvyklým způsobem Ki dráty + cerkláží.  Při stabilní osteosyntéze a spolupracujícím pacientovi je možná imobilizace jen na šátku. Redonův drén se extrahuje po 24 hodinách, profylaktické podávání ATB trvá dle nálezu a stavu měkkých tkání, minimálně však 48 hodin. Po odstranění drénu ihned pasivně cvičíme s končetinou v lokti. Po zhojení rány je potřebná individuální, nejlépe ústavní rehabilitační léčba s fyzikální terapií.

SOUBOR

Od října 2006 (kdy byl na našem pracovišti za pomocí DHP dlah ošetřen první pacient) do prosince 2009, jsme tímto způsobem ošetřili 26 pacientů s tříštivou zlomeninou distálního humeru typu C. Nejmladšímu bylo 23 let, nejstarší pacientce 76 let.

Tříštivá dislokovaná intraartikulární zlomenina distálníého humeru AO 13C3
Obr. 3. Tříštivá dislokovaná intraartikulární zlomenina distálníého humeru AO 13C3

RTG  po operačním řešení DHP dlahami
Obr. 4. RTG po operačním řešení DHP dlahami

Celkově bylo v  našem souboru 12 žen a 14 mužů. Podle AO klasifikace se jednalo u 17 pacientů o typ zlomeniny 13C3, u 9 pacientů bylo možné klasifikovat zlomeninu jako typ 13C2. Průměrný věk pacientů byl 51 let, z toho u žen 60,3 let a u mužů 43,1 roku. Ve dvou případech se jednalo o otevřenou frakturu Tscherne  II, vyžadující opakované převazy, kdy jsme provedli osteosyntézu DHP dlahami při konverzi z prvotně naloženého zevního fixátoru. Průměrná doba radiologicky prokázané konsolidace byla 2,7 měsíce, ve dvou případech jsme stav hodnotili jako opožděné hojení. Ve třech případech došlo k selhání osteosyntézy a ve dvou  případech jsme zaznamenali infekční komplikace. V průměru po 11 měsících od úrazu jsme hodnotili funkční výsledek pomocí skórovacího  systému „Mayo Elbow Performance (MEP) Score“ a objektivním měřením rozsahu hybnosti v lokti. Dva operované pacienty z našeho souboru jsme nehodnotili pro ztrátu dalšího kontaktu s pacientem. Z celkově 24 operovaných pacientů při hodnocení pomocí MEP skóre  jsme u 8 pacientů (t.j 31,25 %) hodnotili výsledek jako výborný, u 4 pacientů (tj. 16,66 %) jako dobrý, u  6 pacientů (tj. 25 %)  jako uspokojivý a u 4 pacientů (tj. 16,66 %)  jako špatný (graf 1).

Hodnocení dle „Mayo Elbow Performance Score„ našeho souboru 24 pacientů cca 11 měsíců od operace
Graf 1. Hodnocení dle „Mayo Elbow Performance Score„ našeho souboru 24 pacientů cca 11 měsíců od operace

Při hodnocení rozsahu pohybu jsme zjistili, že 6 pacientů po operaci LCP dlahou mělo rozsah pohybu téměř bez omezení, dalších 10 pacientů vykazovalo omezení hybnosti o asi 30 procent oproti kontralaterální straně.

Větší omezení než je polovina fyziologické normy hybnosti v lokti vykazovalo 5 pacientů. U 3 pacientů byl rozsah pohybu jen do 20 st. (graf 2).  Extrakci dlah jsme provedli u 14 pacientů – průměrná doba extrakce od osteosyntézy byla 12,6 měsíce.

Měření rozsahu pohybu našeho souboru 24 pacientů cca 11 měsíců od operace
Graf 2. Měření rozsahu pohybu našeho souboru 24 pacientů cca 11 měsíců od operace

DISKUZE

Včasná a přesná diagnostika a určení typu zlomeniny distálního humeru usnadní správnou indikaci léčebného postupu a typu osteosyntézy. Podle typu a rozsahu zlomeniny je někdy indikována osteosyntéza úhlově stabilním implantátem – je to zejména u zlomenin typu 13C2 a 13C3 dle AO.

Úhlově stabilní implantáty hrají dnes již nezastupitelnou roli zejména u zlomenin v osteoporotickém terénu. Podle našich zkušeností osteosyntéza úhlově-stabilními implantáty má zejména v případě zlomenin typu AO 13 C3 oproti konvečním implantátům tyto výhody:

  • a) anatomické natvarování ulehčuje zejména při defektech v oblasti metafýzy repozici a možnost uzamčení šroubů výrazně zvyšuje stabilitu osteosyntézy,
  • b) umístění zamykatelných šroubů o průměru 2.7 mm v blízkosti kloubu  umožňuje dobrou fixaci i u drobných fragmentů kloubní plochy včetně sagitálně odlomených částí hlavičky humeru,
  • c) celá kloubní plocha distálního humeru vykazuje při exaktním použití LCP dlah výrazně lepší torzní stabilitu.

Takto dosažená stabilní osteosyntéza umožní funkční doléčení s časnou rehabilitací, což následně vede k dobrému funkčnímu výsledku a spokojenosti pacienta. Naše zkušenosti s použitím těchto implantátů potvrdily všechny výše uvedené výhody. K negativům lze jednoznačně zařadit jen jejich vysokou cenu. Již často diskutovaná  přílišná rigidita LCP osteosyntézy vedoucí k prodlouženému hojení zlomenin se na našem malém souboru pacientů nedala jednoznačně potvrdit.

ZÁVĚR

Před zavedením LCP implantátů do traumatologické praxe docházelo při použití konvenčních dlah k častějšímu selhávání  osteosyntézy a možnost funkčního doléčení byla limitována stabilitou osteosyntézy. Zlomeniny distálního humeru však nadále patří mezi komplikovaná poranění. I přes pokrok v jejich léčbě, spojený s možností použití nových sofistikovaných implantátů, patří mezi poranění, u nichž i přes optimální osteosyntézu a správnou pooperační léčbu včetně cílené rehabilitace nelze vždy zaručit plně funkční výsledek, což ve shodě s použitou literaturou potvrzují i výsledky námi hodnoceného souboru pacientů. 

MUDr. Stanislav Čambor

Traumatologické oddělení KNTB a.s. Zlín

stanislav.cambor@email.cz


Zdroje

1. REGEL, G., SEEKAMP, A., BLAUTH, M. et al. Die Komplexverletzung des Ellenbogengelenks. Unfallchirurg. 1996, 99, 92–99.

2. ROBINSON, CM, HILL, RM, JACOBS, N. et al. Adult distal humeral metaphyseal fractures: epidemiology and results of treatment. J Orthop Trauma 2003, 17, 38–47.

3. RÜBBERDT, A., SURKE, C., FUCHS, T. et al. Das präformierte LCP®-Plattenfixateursystem bei distalen Humerusfrakturen AO-Typ 13C3. Unfallchirurg. 2008, 111, 308–322.

4. RÜEDI, TP, MURPHY, WM. AO Principles of fracture management. Thieme, Stuttgart New York 2000 4.2.3 Humerus:distal –B.J.Holdsworth. 307–320.

5. RUEGER, JM., JANSSEN, A., BARVENCIK, F. et al. Distale Humerusfraktur. Unfallchirurg. 2005, 108, 49–58.

6. SIEBENLIST, S., STOCKLE, U., LUCKE, M. Problematik osteoporotischer Frakturen am Ellenbogen. Obere Extremität. 2009, 4, 160–167.

7. SUMMERFIELD, SL, DIGIOVANNI, C., WEISS, AP. Heterotopic ossification of the elbow. J Shoulder Elbow Surg. 1997, 4, 321–332.

8. ZEUGNER, A., SCHNEIDER, J., MARINTSCHEV, I., et al. Aktueller Stand der Therapie distaler Humerusfrakturen des Erwachsenen. Trauma und Berufskrankheit. 2000, 2, 288–297.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se