Plovoucí klíček - kazuistika


Floating clavicle - case report

Goal:
Unilateral sternoclavicular and acromioclavicular dislocation - floating clavicle - is a rare injury, its treatment is controversial. Goal of this study is to establish an optimal algorithm of treatment of this injury.

Methods:
The authors present their own case of 41 year old woman with this diagnosis and they made a review of current literature related to this topic.

Result:
In this case was proceded as follows: It was made an open reduction of acromioclavicular joint and its osteosynthesis with tension band, sternoclavicular joint was left dislocated anteriorly. Six months after this injury the patient has normal range of shoulder motion, but has occasional pain and sense of instability in the sternoclavicular joint during heavy load, acromioclavicular joint is pain free, she is satisfied with the result.

Conclusion:
Floating clavicle is a rare injury, an optimal universal algorithm of treatment is currently nonexistent, it should be induvidualised. For elderly patients with low functional demand, conservative treatment is probably suffitient, for young active individuals we recomned rather operative treatment after considering possible risk of this procedure.

Key words:
Floating clavicle, sternoclavicular dislocation, acromioclavicular dislocation.


Autoři: Aleš Zatloukal ;  Tomáš Mrázek
Působiště autorů: Chirurgické oddělení Městské nemocnice Ostrava Fifejdy ;  Departement of surgery City hospital Ostrava Fifejdy
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 17., 2009, č.3

Souhrn

Cíl:
Stejnostranná luxace sternoklavikulárního a akromioklavikulárního kloubu, tzv. plovoucí klíček, je diagnóza vzácná, její ošetření je kontroverzní. Cílem práce je stanovit ideální algoritmus ošetření tohoto poranění.

Metodika:
Autoři prezentují vlastní kazuistiku 41leté ženy s uvedenou diagnózou a provedli rozbor současné literatury vztahující se k tomuto tématu.

Výsledek:
V kazuistice bylo postupováno takto: akromioklavikulární skloubení bylo otevřeně reponováno a byla provedena osteosyntéza cerkláží dle AO. Mediální číst klíčku byla ponechána v dislokaci dopředu. Šest měsíců po úraze má pacientka normální hybnost v rameni, udává občasné přeskakování a bolest sternoklavikulárního kloubu při větší zátěži, akromioklavikulární kloub je nebolestivý, s výsledkem je spokojena.

Závěr:
Plovoucí klavikula je vzácné poranění, v současnosti neexistuje optimální univerzální doporučitelný algoritmus léčby, měla by být individuální. U starých pacientů s nízkými funkčními nároky je patrně dostačující konzervativní postup, u mladých aktivních jedinců se přikláníme spíše k operační léčbě po zvážení možných rizik tohoto postupu.

Klíčová slova:
Plovoucí klíček, sternoklavikulární luxace, akromioklavikulární luxace.

Úvod

Současná luxace sternoklavikulárního a akromio-klavikulárního skloubení – takzvaný plovoucí klíček, je poranění vzácné; nejčastěji dochází ke kombinaci přední luxace sternoklavikulárního skloubení a zadní luxace akromioklavikulárního skloubení. Názory, jak léčit toto poranění, se v literatuře liší. Některé práce doporučují pouze konzervativní postup, některé operovat pouze akromioklavikulární skloubení, někteří autoři operují sterno i akromioklavikulární skloubení. Vzhledem k vzácnému výskytu neexistují žádné studie obsahující větší soubory pacientů s touto diagnózou, jsou publikovány většinou pouze kazuistiky jednotlivých pacientů.

Kazuistika

V dubnu 2008 se do naší nemocnice dostavila 41letá žena, která spadla na pravé rameno, přesný mechanizmus úrazu nebyla schopna popsat (pád v ebrietě). Utrpěla přední luxaci sternoklavikulárního skloubení vpravo společně se spodní luxací akromioklavikulárního skloubení (obr. 1). Primárně byla ošetřena závěsem a objednána k operaci. Operace proběhla tři dny od úrazu. Provedli jsme otevřenou repozici akromioklavikulárního kloubu (klavikula byla dislokována o šíři kosti dolů) a jeho transfixaci 2 Ki dráty + kličkou dle AO. Při operaci byla provedena také repozice luxovaného sternoklavikulárního kloubu, který byl však nestabilní a ihned došlo k jeho reluxaci. Vzhledem k potenciálním možným komplikacím operační léčby udávaných v literatuře jsme se rozhodli v případě sternoklavikulární luxace postupovat konzervativně. Po operaci byl další průběh bez komplikací, rána se zhojila primárně, pacientka nosila 5 týdnů závěs, pak zahájila rehabilitaci ramene. K další kontrole byla pozvána za 5 týdnů, ale dostavila se až za 4 měsíce. Proto byla extrakce materiálu opožděna a provedena až za 4 měsíce od operace. Při kontrole za ½ roku po úraze má pacientka normální hybnost v rameni. Je viditelná kosmetická deformita v oblasti luxovaného sternoklavikulárního skloubení a udává bolesti a přeskakování v této oblasti při nošení těžkých břemen. Potíže nejsou nicméně takového rozsahu, že by chtěla podstoupit další operaci, s léčbou je spokojena. Bolesti v oblasti AC skloubení nemá.

Úrazový RTG snímek
Obr. 1. Úrazový RTG snímek

Pooperační RTG snímek
Obr. 2. Pooperační RTG snímek

Diskuze

Jednostranná luxace sternoklavikulárního a akromio-klavikulárního kloubu je vzácné poranění. Popsal ho poprvé v roce 1831 Porral [20], roku 1923 popsal Beckman 17. případ [2].


Hybnost ramene
Obr. 3. Hybnost ramene

Přední luxace sternoklavikulárního kloubu
Obr. 4. Přední luxace sternoklavikulárního kloubu

V naprosté většině případů se jedná o přední sterno-klavikulární luxaci v kombinaci se zadní akromioklavikulární luxací. Léčba tohoto poranění je stále kontroverzní. Beckman [2] doporučoval konzervativní postup. Jain [13] popisuje dobrý výsledek při konzervativním postupu, ale u 77letého pacienta. Cook [5] popisuje rovněž dobrý výsledek konzervativní léčby u 66letého pacienta. Echo [8] popisuje případ 22letého pacienta léčeného otevřenou repozicí AC skloubení s tranfixací 2 Ki dráty, po repozici AC skloubení došlo i k repozici luxovaného sternoklavikulárního skloubení, které bylo stabilní, výsledek byl dobrý. Sanders [23] popisuje soubor 6 pacientů léčených konzervativně, 2 staří pacienti s nízkými funkčnímu nároky byli bez potíží, ostatní udávali bolesti v oblasti AC skloubení, které autoři řešili resekcí laterální části klíčku a inzercí přeneseného korakoakromiálního ligamenta do klíčku, žádný z pacientů neudával bolesti v oblasti sternoklavikulárního skloubení. Arenas [1] popisuje případ 26letého fotbalisty, kterého léčil operačně; AC skloubení bylo transfixováno 2 Ki dráty, sterno-klavikulární skloubení rovněž, pacient nosil 6 týdnů Velpeauův obvaz. Výsledek byl výborný, materiál extrahoval ze sternoklavikulárního skloubení za 6 a z akromioklavikulárního skloubení za 8 týdnů.

Gaudernak [11] rovněž popisuje kazuistiku 17letého pacienta léčeného otevřenou repozicí a stabilizací AC skloubení 2 Ki dráty a cerkláží a sternoklavikulárního skloubení 1 Ki drátem - výsledek výborný. Dieme [6] prezentuje soubor tří pacientů, jednoho léčil konzervativně, dva chirurgicky. Rockwood ve své knize The shoulder [22] doporučuje řešit operačně pouze zadní sterno-klavikulární luxace u kterých hrozí riziko útlaku velkých cév, přední doporučuje řešit konzervativně z obavy před možnými katastrofickými komplikacemi operační léčby – vycestování Ki drátů do mediastina s poraněním srdce, plic, dále ještě uvádí riziko vzniku synostózy zmíněného kloubu, které vede k omezení abdukce v rameni. Zadní a dolní AC luxaci doporučuje řešit operačně u aktivních pacientů, a to fixací šroubem dle Boswortha, trans-artikulární fixaci AC skloubení Ki dráty nedoporučuje vzhledem k obavě před degenerativními změnami kloubu. U starých pacientů doporučuje neoperovat, pokusit se u zadních AC luxací o zavřenou repozici. Robinson [21] doporučuje operovat mladé pacienty s plovoucím klíčkem a postupovat konzervativně u pacientů starších s nízkými funkčními nároky.

Celkově tedy můžeme shrnout: U starších pacientů s nízkými funkčními nároky se patrně může při diagnostikovaném plovoucím klíčku postupovat konzervativně, pokud není sternoklavikulární skloubení luxované dozadu (podobná kazuistika zatím v literatuře popsána nebyla). U mladých pacientů by se mělo operovat dislokované AC skloubení [3. 10, 22]. Zadní luxaci sternoklavikulárního skloubení je vždy třeba reponovat a pokud se zavřená repozice nezdaří nebo kloub po repozici není stabilní, je nutno přistoupit k operační léčbě, jelikož při této dislokaci hrozí útlak velkých cév nebo trachey [19, 21, 22]. U tohoto poranění je také třeba velké opatrnosti, jelikož tato dislokace může být spojena s perforací těchto cév [27/. Otázkou zůstává, zda a jak operovat přední luxaci sternoklavikulárního skloubení. Tuto luxaci lze velmi dobře zreponovat zavřeně, ale v naprosté většině případů je kloub nestabilní a dochází k reluxaci. V úvahu přichází jeho transfixace Ki dráty, sutura drátěným stehem, rekonstrukce využívající měkké tkáně, např. fascia lata, m. palmaris longus, semitendinosus [4], ultrapevné syntetické šicí materiály [12, 18, 25], ev. osteosyntéza dlahou. V poslední době se doporučuje např. Balser-Hook plate [9, 14], je také možno využít moderní LCP dlahy z 3,5mm instrumentaria. Osteosyntéza v této oblasti je poměrně riskantní z důvodu možné migrace uvolněného osteosyntetického materiálu, zejména Ki drátů, do mediastina s poraněním srdce, velkých cév, plic nebo jícnu [7, 15, 16, 17, 26]. Rekonstrukce využívající pouze měkké tkáně naproti tomu zase často selhávají. Nejlepší výsledky byly publikovány s použitím štěpu šlachy m. semitendinosus aplikovaným skrze 2 vyvrtané dírky v manubriu a med. části klíčku a protaženým v osmičkové konfiguraci [4, 24]. Morbidita při ponechání luxace není velká, nicméně, jak je vidět na naší kasuistice, pacienti mohou mít určité potíže. Naše pacientka má bolesti v místě luxovaného sternoklavikulárního kloubu při větší zátěži, i když nejsou takového rozsahu, že by chtěla další operaci. S pacienty, zejména se ženami, je také nutno prodiskutovat kosmetické hledisko; viditelná prominence mediální části klíční kosti při ponechané luxaci kontra pooperační jizva, která se v této oblasti často hojí nevzhledným keloidem. Rozhodnutí, zda operovat nebo ne, by tedy mělo být přísně individuální a pacientům manuálně pracujícím by měla být patrně nabídnuta vedle operace AC skloubení i operace sternoklavikulárního skloubení s vysvětlením možných komplikací. Ki dráty vzhledem k vysokému riziku vážných komplikací by již neměly být využívány, ostatní metody jsou používány sporadicky a není možno jednoznačně určit, která je nejlepší.

Závěr

Názory, jak léčit toto poranění, se v literatuře liší. Vzhledem k velmi vzácnému výskytu jsou publikovány jen kazuistiky, neexistují studie s většími soubory pacientů. Výsledky jsou převážně dobré bez ohledu na zvolený způsob léčby. Pacienti mladí, zejména manuálně pracující s vysokými funkčními nároky, by patrně měli být operováni. Měla by být provedena osteosyntéza AC skloubení, ev. i sterno-klavikulárního skloubení, je nutno je ale poučit o možných komplikacích. Starší pacienti mohou být léčeni konzervativně.

MUDr. Aleš Zatloukal

Chirurgie Městké nemocnice Ostrava Fifejdy

701 00 Nemocniční 20, Ostrava 1

E-mail: aleszat@centrum.cz


Zdroje

1. Arenas, A.J., Pampliega, T., Iglesias, J. Surgical management of bipolar clavicular disloca-tion. Acta Orthop Belg. 1993, 59, 202–205.

2. Beckman, T. Simultaneous luxation of both ends of clavicle. Acta chir Scand. 1923, 56, 156–163.

3. Bishop, J.Y., Kaeding, C. Treatment of the acute traumatic acromioclavicular separation. Sports Med Arthrosc. 2006, 14, 237–245.

4. Castropil, W., Ramadan, L.B., Bitar, A.C. et al. Sternoclavicular dislocation-reconstruction with semitendinosus tendon autograft:a case report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008, 16, 865–868.

5. Cook, F., Horowitz, M. Bipolar clavicular dislo-cation. Report of a case. J Bone Joint Surg Am. 1987, 69, 145–147.

6. Dieme, C., Bousso, A., Sane, A. et al. Bipolar dislocation of the clavicle or floating clavicle. A report of 3 cases. Chir Main. 2007,26, 113–116.

7. Durpekt, R.,Vojácek, J., Lischke, R. et al. Kirschner wire migration from the right sternocla-vicular joint to the heart: a case report. Heart Surg Forum. 2006, 9, E840–E842.

8. Echo, B.S., Donati, R.B., Powell, C.E. Bipolar clavicular dislocation treated surgically. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1988, 70, 1251–1253.

9. Franck, W.M., Jannasch, O., Siassi, M., Hennig, F.F. Balser plate stabilization:an alternate therapy for traumatic sternoclavicular instability. J Trauma. 2003, 55, 966–968.

10. Fraser-Moodie, J.A., Shortt, N.L., Robin-son, C.M. Injuries to the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg Br. 2008, 90, 697–707.

11. Gaudernak, T., Poigenfurst, J. Simulta-neous dislocation-fracture of both ends of the clavic-le. Unfallchirurgie. 1991, 17, 362–364.

12. Hoekzema, N., Torchia, M., Adkins, M., Cassivi, S.D. Posterior sternoclavicular joint dis-location. Can J Surg. 2008, 51, E19–E20.

13. Jain, A.S. Traumatic floating clavicle: A case report. J Bone Joint surg Br. 1984, 66, 560–561.

14. Liu, H.,Wang, W., Ye, H.,Li, X. Clinical observa-tion of sternoclavicular joint dislocation fixed by cla-vicular hook plate. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke ZaZhi. 2008, 22,1193–1195.

15. Liu, H.P., Chang, CH., Lin, P.J. Pulmonary artery perforation after Kirschner wire migration:case report and review of the literature. J Trauma. 1993, 34,154–156.

16. Lyons, F.A, Rockwood, C.A. Jr. Migration of pins used in operations on the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1990,72,1262–1267.

17. Marchi, E., Reis, M.P.,Carvalho, M.V. Transmediastinal migration of Kirschner wire. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008, 7, 869–870.

18. Mirza, A.H., Alam, K., Ali, A. Posterior sterno-clavicular dislocation in rugby player as cause of si-lent vascular kompromise: a case report. Br J Sports Med. 2005, 39, 28.

19. Nykayama, E., Tanaka, T., Noguchi, T., Yasuda, J., Terada, Y. Tracheal stenosis caused by retrosternal dislocation of the right clavicle. Ann Thorac Surg. 2007, 83, 685–687.

20. Porral, A. Observation d´une double luxation de la clavicule droite. J Univ Hebd Med Chir Prat. 1831, 2, 78–82.

21. Robinson, C.M., Jenkins, P.J., Markham, P.E., Beggs, I. Disorders of the sternoclavicular joint. J Bone Joint Surg Br. 2008, 90, 685–696.

22. Rockwood, C.A., Matsen, F.A. The shoulder 2nd edition. Philadelphia: WB Saunders Company. 1998.

23. Sanders, J.O.,Lyons, F.A., Rockwood, C.A. Management of dislocations of both ends of the clavicle. J Bone Joint Surg Am. 1990, 72, 399–402.

24. Spencer, E.E., Kuhn, J.E., Huston L.J., Carpenter, J.E., Hughes, R.E. Ligamentous re-straints to anterior and posterior translation of the sterno-clavicular joint. J Shoulder Elbow Surg. 2002, 11, 43–47.

25. Thacker, M.M., Patankar, J.V., Gore-gaonkar, A.B. A safe technique for sternocla-vicular stabilization. Am J Orthop. 2006, 35, 64–66.

26. Wada, S., Noguchi, T., Hashimoto, T., Uchida, Y., Kawahara, K. Succesful treatment of a patient with penetrating injury of the esofagus and brachiocephalic artery due to migration of Kirschner wires. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2005, 11, 313–315.

27. Worman, L.W., Leagus, C. Intrathoracic Injury following retrosternal dislocation of the clavicle. J Trauma. 1967, 7, 416–423.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se