Život ohrožující krvácení - Doporučený postup
Konsensuální stanovisko


Vyšlo v časopise: Úraz chir. 15., 2007, č.1

Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Česká hematologická společnost

Česká společnost pro úrazovou chirurgii

Česká společnost pro trombózu a hemostázu

Česká společnost intenzivní medicíny

Život ohrožující krvácení - Doporučený postup

Konsensuální stanovisko

I. Základní východiska

  • Život ohrožující krvácení (ŽOK) lze definovat velikostí krevní ztráty, počtem podaných transfuzních jednotek erytrocytů, přítomností klinických a laboratorních známek tkáňové hypoperfuze a selháním tzv. standardních postupů. Za život ohrožující krvácení (u dospělých) může být považována např.:
    • ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin (u dospělého člověka ekvivalent cca 10 transfuzních jednotek erytrocytů),
    • ztráta 50% objemu krve během 3 hodin,
    • pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/min,
    • krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS).
  • Neztišitelné ŽOK lze definovat jako pokračující ŽOK i přes správné použití standardních léčebných postupů.
  • U nemocných se ŽOK v důsledku traumatu jsou prioritami vždy postupy zahrnující tzv. damage control surgery a dosažení chirurgické kontroly zdroje krvácení.
  • Pro posouzení závažnosti krvácení a poruchy koagulace je rozhodující klinický stav spolu s výsledky laboratorních vyšetření.
  • Identifikace typu koagulační poruchy ve spolupráci s hematologem je nezastupitelnou součástí diagnostického procesu.
  • Existence normálních laboratorních hodnot krevního srážení nevylučuje závažnou klinickou poruchu koagulace.
  • Korekce hypotermie, acidózy a ostatních parametrů systémové homeostázy je základním předpokladem obnovení účinnosti hemostatických mechanismů organismu a postupů podpory koagulace.
  • Náhrada erytrocytů je nedílnou součástí postupů podpory krevního srážení.
  • Včasné dosažení kontroly krvácení a obnovení dostatečné tkáňové perfuze jsou klíčové faktory v prevenci rozvoje syndromu multiorgánového selhání.
  • Podpora koagulace je jednou ze základních součástí komplexní terapie život ohrožujícího krvácení (ŽOK) spolu s kontrolou zdroje krvácení, náhradou cirkulujícího objemu, podporou orgánových funkcí a specifickou hematologickou terapií.

II. Doporučený postup podpory koagulace a vybrané klinické poznámky

Čerstvě zmražená plazma (fresh frozen plazma = FFP)

  • Základní zdroj koagulačních faktorů.
  • Podání indikováno při klinických známkách krvácení a abnormálních parametrech krevního srážení.
  • Úvodní dávka FFP by měla být v rozmezí 10-20 ml/kg (cca 4-8 transfúzních jednotek u 75 kg pacienta).

Trombocyty

  • Podání indikováno při klinických známkách krvácení a poklesu počtu trombocytů, nejčastěji udávaná cílová hodnota podání je 50 x 109/l, u traumat je často doporučována cílová hodnota počtu trombocytů 100 x 109/l.
  • Jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20-25 x 109/l.
  • Kontrola počtu trombocytů je doporučována cca za 1 hodinu po jejich podání.

Transfuzní přípravky s obsahem fibrinogenu

  • Podání indikováno při klinických známkách krvácení a současném poklesu fibrinogenu pod 1 g/l.
  • Úvodní dávka fibrinogenu je doporučována 2-4 g.
  • Při nedostupnosti fibrinogenu lze použít transfuzní přípravky se zvýšeným obsahem fibrinogenu (kryoprecipitát).

Koncentráty koagulačních faktorů

  • Indikovány při známém nebo předpokládaném deficitu koagulačních faktorů.

Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa)

  • Podání rFVIIa je doporučeno u ŽOK co nejdříve při selhání standardních postupů nebo předpokladu jejich nedostatečné účinnosti s ohledem na povahu krvácení.
  • Předpoklady maximální účinnosti podání rFVIIa:
    • fibrinogen > 0,5 g
    • Hb > 60 g/l
    • trombocyty > 50 x 109/l
    • pH > 7,2
    • absence hypotermie
  • Ve stavech ŽOK je doporučována úvodní dávka 100-140 ucg/kg i.v., u traumat je doporučena úvodní dávka 200 ucg/kg.
  • Při pokračování krvácení lze zvážit podání dalších dávek rFVIIa cca 100 ucg/kg, obvykle ve 2-4 hodinových intervalech.

Koncentrát faktorů protrombinového komplexu

  • Obsahuje koagulační faktory II, VII, IX, X.
  • Podání indikováno u pacientů léčených antagonisty vitaminu K nebo u pacientů s krvácením způsobeným deficitem faktorů, které preparát obsahuje.
  • Podání koncentrátu je spojeno s reálným rizikem trombotických komplikací a mělo by být konzultováno s hematologem.
  • Úvodní doporučovaná dávka je 20-25 UI/kg (obvykle 1800 UI).

Pozn.: Uváděné dávky jsou vztaženy na dospělého člověka s tělesnou hmotností cca 75 kg

Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP

Vladimír Černý

Karel Cvachovec

Eduard Kasal

Česká hematologická společnost ČLS JEP

Jan Blatný

Miroslav Penka

Česká společnost pro úrazovou chirurgii ČLS JEP

Petr Višňa

Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP

Peter Salaj

Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP

Vladimír Černý

Karel Cvachovec


Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se