Sagitální profil krční a celé páteře před a po operaci subaxiální krční páteře


Sagittal profile of cervical and whole spine before and after surgery of subaxial cervical spine

Introduction: Until recently, there was a lack of information on sagittal axis parameters of the cervical spine, its relationship to the global sagittal axis of the spine, and their possible implications for long-term clinical outcomes in patients following subaxial cervical spine surgery. The aim of the authors is to provide an overview of the issue from available literature.

Methods: The authors present a complete overview of local radiological parameters of the sagittal axis of the cervical spine, an overview of radiological parameters of the total sagittal axis of the spine, and also spinopelvic parameters. Normative values ​​of the majority of individual parameters are summarized. The authors discuss several topics such as: The possible effects of sagittal axis parameters on the clinical condition of an individual before surgery; furthermore, whether a change in sagittal parameters of the cervical and whole spine after subaxial cervical spine surgery can affect the clinical condition and postoperative patient satisfaction. Finally, the methodology of specific operations is discussed, including their ability to change the parameters of the sagittal axis of the spine.

Conclusion: Short patient monitoring times and the predominant use of retrospective methodology are common drawbacks of most studies. Also, there are no clearly determined procedures and specifications for surgical correction of the sagittal axis of the cervical spine. As it turns out, multi-stage procedures are more appropriate to achieve changes of the cervical sagittal axis. It is also gradually becoming apparent that any local change of the cervical spine may affect the sagittal axis of the entire spine.

Keywords:

sagittal axis of the spine – radiological parameters – cervical kyphosis – anterior cervical discectomy with fusion – adjacent segment disease


Autoři: M. Bolcha 1,2;  P. Vachata 1,2;  M. Sameš 1
Působiště autorů: Neurochirurgická klinika Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem a Krajské zdravotní, a. s., Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem o. z. 1;  Lékařská fakulta univerzity Karlovy v Plzni 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2020, roč. 99, č. 2, s. 57-66.
Kategorie: Souhrnné sdělení

Souhrn

Úvod: Do nedávné doby chyběly informace o normách parametrů sagitální osy krční páteře, o jejím vztahu ke globální sagitální ose páteře a o jejich možné implikaci na dlouhodobé klinické výsledky u pacientů po operacích subaxiální krční páteře. Cílem autorů je podat přehled o dané problematice z dostupné literatury.

Metoda: Autoři uvádějí kompletní přehled lokálních radiologických parametrů sagitální osy krční páteře, přehled radiologických parametrů celkové sagitální osy páteře a i parametry spinopelvické. V souhrnu jsou uvedeny normativní hodnoty většiny jednotlivých parametrů. V diskuzi se autoři věnují několika tématům. Jaký může být vliv parametrů sagitální osy krční páteře na klinický stav jedince před operací. Dále jaká může nastat změna sagitálních parametrů krční a celé páteře po operacích subaxiální krční páteře, a mají-li tyto změny vliv na klinický stav a pooperační spokojenost pacienta. Závěrem je diskutována i metodika konkrétních operací a jejich schopnost změnit parametry sagitální osy páteře.

Závěr: Nedostatkem většiny studií je krátká doba sledování pacientů a převážně retrospektivní metodika. Taktéž nejsou jednoznačně určené postupy a specifikace k chirurgické nápravě sagitální osy krční páteře. Ukazuje se, že změnu krční sagitální osy lépe ustanoví víceetážový výkon. Začíná se prokazovat, že lokální změna osy krční páteře může mít vliv na sagitální osu celého těla.

Klíčová slova:

sagitální osa páteře – radiologické parametry – krční kyfóza – přední krční diskektomie s fúzí – nemoc přilehlého segmentu

Úvod

Sagitální profil thorakolumbální a lumbosakrální páteře je důležitý pro fyziologické držení celé osy těla, horizontálního pohledu a celkové kvality života [1,2,3]. V odborné literatuře je možno nalézt množství pojednání o radiologických parametrech lumbosakrální páteře. Bylo definováno rozmezí fyziologických parametrů a taktéž doporučení pro nastolení správné sagitální osy při korekčních operacích bederní a hrudní páteře [4,5]. Někteří autoři zaznamenali kompenzatorní změny sagitální osy krční páteře po korekčních operacích deformit hrudní a bederní páteře [6]. Avšak relativně málo studií definovalo normativní hodnoty krční boční rovnováhy neboli „alignmentu“ krční páteře [7]. Ještě méně studií přímo vyhodnocuje vliv operací na segmentární, regionální a globální rovnováhu a jejich možnou implikaci na dlouhodobé klinické výsledky u pacientů po operacích subaxiální krční páteře. Krční páteř není jen konstrukce na podporu hmotnosti hlavy, ale dovoluje i nejvíce pohybů při srovnání s jinou oblastí páteře. Proto je nasnadě, že právě zde může dojít k mnoha variantám onemocnění, která mohou negativně ovlivnit sagitální profil, a tedy i celkovou sagitální balanci. A právě výše zmíněná témata jsou předmětem recentních studií.

Parametry sagitální osy krční páteře a celkové sagitální balance – metodika

Lidská páteř je fyziologicky zakřivena do krční lordózy, hrudní kyfózy a bederní lordózy. Pro měření následujících parametrů užíváme prostý rentgenový snímek z boku ve stoji. Stanovení krční lordózy se provádí nejčastěji určením jednoho z těchto parametrů: měření Cobbova úhlu, Jacksonových fyziologických linií, Harrisonovou tangenciální metodou měření krčního zakřivení či stanovením Ishiharova indexu. Cobbův úhel u krční páteře stanovíme položením paralelní přímky s dolními krycími deskami obratlů C2 a C7, na tyto zhotovíme kolmice a ostrý úhel, který tyto kolmice svírají, je úhel lordózy (dle nomenklatury záporný) či kyfózy (dle nomenklatury kladný) [1,8]. Položením linie podél zadní strany těla C2 a C7 v jejich průsečíku měříme Jacksonův úhel krčního zakřivení. Položíme-li linii paralelní se zadní částí každého obratlového těla C2-C7 a sečteme dílčí úhly mezi každým obratlem, výsledek je zakřivení krční páteře dle Harrisona (Obr. 1). Ishiharův index je relativně vzácně užívaný parametr. Zhotovíme spojnici mezi zadní dolní hranou těla C2 a zadní dolní hranou těla C7. Poté narýsujeme kolmici k této linii od zadní spodní hrany každého obratlového těla C3-C6. Sečteme délku každé této horizontální linky od těl C3-6 a tuto hodnotu vydělíme hodnotou linie C2-C7. Čím vyšší Ishiharův index je, tím větší je vyklenutí sagitálního oblouku krční páteře. Při nule je sagitální osa zcela rovná. Další důležitý parametr je sagitální vertikální osa (SVA). Jedná se o vzdálenost od kolmice spuštěné ze středu těla obratle C2 k zadní horní hraně těla C7, tedy parametr C2-C7 SVA. Tento parametr lze měřit též kolmicí spuštěnou z přední hrany oblouku C1 či ze zev­ního zvukovodu (tzv. centrum gravitace hlavy-EAM), pak udáváme parametr C1-C7 SVA, respektive EAM-C7 SVA. Tato vzdálenost nás informuje o předozadním postavení hlavy (Obr. 2). Předklon hlavy a šíje popisuje chin-browvertical axis (CBVA) – úhel mezi spojnicí obočí a brady a svislicí spuštěnou z obočí. Prostý údaj o lordóze či kyfóze krční páteře vždy nemusí vystihovat její skutečný tvar. Tvar zakřivení krční páteře rozdělili Toyama et al. do čtyř typů [9]. Lordotický, kyfotický, rovný a esovitý. Proložíme úsečku od spodní zadní hrany těla C2 k horní zadní hraně C7. Jestliže jsou zadní stěny obratlových těl před či za touto linií více než 2 mm, tvar krční páteře je lordotický, respektive kyfotický. Jsou-li v zákrytu s linií (odchylka do 2 mm), jedná se o rovnou krční páteř, a je-li osa páteře před i za linií více než 2 mm, mluvíme o páteři esovité (sigmoidní). Toto jednoduché rozdělení sagitálního profilu krční páteře je velmi dobrým klinickým nástrojem a celkově podává větší informaci o tvaru krční páteře než jednoduché měření úhlů [10] (Obr. 3).

Měření krční lordózy – A Cobbův úhel, B Jacksonův úhel, C Harrisonova tangenciální metoda<br>
Fig. 1: Measurement of the cervical lordosis – A Cobb angle, B Jackson angle, C Harrison tangential method
Obr. 1. Měření krční lordózy – A Cobbův úhel, B Jacksonův úhel, C Harrisonova tangenciální metoda
Fig. 1: Measurement of the cervical lordosis – A Cobb angle, B Jackson angle, C Harrison tangential method

Parametry sagitální vertikální osy
EAM external auditory meatus<br>
Fig. 2: Parameters of the sagittal vertical axis
EAM external auditory meatus
Obr. 2. Parametry sagitální vertikální osy EAM external auditory meatus
Fig. 2: Parameters of the sagittal vertical axis EAM external auditory meatus

Tvar zakřivení krční páteře dle Toyamy – A kyfotický, B rovný, C esovitý, D lordotický<br>
Fig. 3: Cervical spine alignment according to Toyama – A kyphotic, B straight, C sigmoid, D lordotic
Obr. 3. Tvar zakřivení krční páteře dle Toyamy – A kyfotický, B rovný, C esovitý, D lordotický
Fig. 3: Cervical spine alignment according to Toyama – A kyphotic, B straight, C sigmoid, D lordotic

Další důležité parametry pro krční sagitální osu, které byly uvedeny teprve v roce 2012 Leem, popisují vlastnosti cervikothorakálního (C-Th) přechodu. Tedy vztah postavení mobilní krční páteře a hlavy k rigidnímu hrudnímu segmentu. Jsou to: neck tilt (NT), T1 slope (T1S), thoracic inlet angle (TIA) a dále méně užívané cervical tilt a cranial tilt. NT můžeme přeložit jako krční náklon, T1S sklon obratle T1 a TIA jako úhel hrudního vstupu [11]. NT lze chápat jako pozici vstupu krční páteře/krku do hrudního koše vůči vertikále. Je definován jako úhel mezi vertikálou spuštěnou k hornímu okraji sterna a spojnicí od tohoto bodu na sternu ke středu horní krycí desky těla Th1. T1S představuje sklon C-Thjunkce k horizontále. Je to úhel mezi horizontálou a přímkou proloženou v zákrytu horní krycí desky těla Th1. TIA si lze představit jako sklon vstupu krční páteře do hrudníku. Tento je definován jako úhel mezi kolmicí od středu horní krycí desky Th1 a spojnicí právě od tohoto bodu na Th1 k hornímu okraji sterna. TIA je chápán jako fixní morfologický parametr jedince, který se mění minimálně, a to jen v určitých podmínkách [11,12,13,14]. Obecně tedy platí, že TIA = NT+T1S. Lze zde shledat paralelu s principiálně stejnými parametry spinopelvickými (viz níže) (Obr. 4). Náklon hlavy a krční páteře vůči hrudnímu vstupu definuje ještě cervical tilt a cranial tilt (CervT, CranT). CervT je úhel mezi dvěma liniemi, obě vycházejí ze středu horní krycí desky obratle Th1, kdy jedna směřuje kolmo ke krycí desce a druhá prochází apexem dentu C2. CranT je definován jako úhel mezi dvěma liniemi, opět vycházející ze středu horní krycí desky Th1, jedna prochází jako u cervical tilt apexem dentu C2 a druhá je vertikála [1]. Geometricky platí tedy, že: T1S = CervT+CranT (Obr. 5).

Parametry C-Th přechodu I<br>
Fig. 4: Parameters of the cervical-thoracic junction I
Obr. 4. Parametry C-Th přechodu I
Fig. 4: Parameters of the cervical-thoracic junction I

5: Parametry C-Th přechodu II
T1 Slope=Cranial tilt+Cervical tilt<br>
Fig. 5: Parameters of the cervical-thoracic junction II
T1 Slope=Cranial tilt+Cervical tilt
Obr. 5. 5: Parametry C-Th přechodu II T1 Slope=Cranial tilt+Cervical tilt
Fig. 5: Parameters of the cervical-thoracic junction II T1 Slope=Cranial tilt+Cervical tilt

Jako etablované parametry důležité pro hodnocení celkové vertikální osy (SVA) páteře používáme svislice sagitální vertikální osy vztažené ke křížové kosti S1 [1]. Měříme kolmou vzdálenost od svislice spuštěné z centra těla C2 (C2-S SVA), resp. C7 (C7-S SVA) k zadní horní hraně těla S1. Dle dohody jsou záporná čísla za hranou S1, kladná před. Jen pro úplnost popisu celé páteře, nelze opomenout měření hrudní kyfózy Th12-Th4 a lumbální lordózy L1-S1 Cobbovým úhlem (Obr. 6). V neposlední řadě je důležité též vyjádření postavení pánve a sakra již rutinně užívanými spinopelvickými parametry pelvic incidence (PI), pelvic tilt (PT) a sacrals lope (SS). Podobně jako u vstupu krční mobilní páteře do rigidního hrudního koše, i v tomto případě se jedná o popis usazení mobilní bederní páteře do rigidního kruhu pánevního. Jako neměnný vrozený parametr je PI, jinak řečeno usazení křížové kosti do kruhu pánevního sakroiliakálními klouby. PI charakterizuje úhel mezi kolmicí od středu krycí desky křížové kosti a linií od tohoto bodu ke středu hlavice kyčelního kloubu (či střed spojnic středů obou kloubů). PT je úhel s vrcholem ve středu kyčelního kloubu, kdy jedna strana je linie od středu krycí desky křížové kosti a druhá je vertikála od středu kyčelního kloubu. SS je úhel náklonu křížové kosti vzhledem k horizontále. Jelikož je PI neměnný, platí, že: PI=SS+PT (Obr. 7).

6: Parametry celkové osy páteře
a) C7-S SVA, b) lumbální lordóza dle Cobba, c) hrudní kyfóza
dle Cobba<br>
Fig. 6: Global sagittal spine parameters
a) C7-S SVA; b) lumbar lordosis Cobb angle; c) thoracic kyphosis
Cobb angle
Obr. 6. 6: Parametry celkové osy páteře a) C7-S SVA, b) lumbální lordóza dle Cobba, c) hrudní kyfóza dle Cobba
Fig. 6: Global sagittal spine parameters a) C7-S SVA; b) lumbar lordosis Cobb angle; c) thoracic kyphosis Cobb angle

Spinopelvické parametry
SS sacral slope; PI pelvic incidence; PT pelvic tilt. PI=PT+SS<br>
Fig. 7: Spinopelvic parameters
SS sacral slope, PI pelvic incidence, PT pelvic tilt. PI=PT+SS
Obr. 7. Spinopelvické parametry SS sacral slope; PI pelvic incidence; PT pelvic tilt. PI=PT+SS
Fig. 7: Spinopelvic parameters SS sacral slope, PI pelvic incidence, PT pelvic tilt. PI=PT+SS

Fyziologické hodnoty výše uvedených parametrů byly stanoveny z několika studií na zdravých dobrovolnících provedením celotělového rentgenového snímku ve stoji [1,14,15,16,17,18] (Tab. 1.). Samozřejmě musíme brát ohled na věk pacienta, tvar sagitální osy se s věkem mění. Dochází zejména k lordotizaci krční páteře, oplošťování lumbální lordózy, oploštění či zvětšení hrudní kyfózy a výrazný nárůst SVA z negativních hodnot v mládí k pozitivním hodnotám ve stáří [16]. Tedy dochází k předklonu celé sagitální osy a hyperlordotizaci krční páteře pro zachování přímého pohledu. Tyto změny probíhají zejména v 7. a 8. dekádě života [15].

Tab. 1. Přehled hodnot jednotlivých parametrů sagitální osy páteře
Tab. 1: Review of normative data for parameters of the sagittal axis of the spine
Přehled hodnot jednotlivých parametrů sagitální osy páteře<br>
Tab. 1: Review of normative data for parameters of the sagittal axis of the spine

Diskuze

Vliv parametrů sagitální osy krční páteře na klinický stav jedince před operací

Všeobecně roste zájem o korelaci sagitálního profilu krční páteře a klinických výsledků pacientů po operacích subaxiální krční páteře. Avšak ne mnoho autorů se zabývá i korelací parametrů sagitální osy krční páteře a kvality života pacientů před operací. O to jsou důležitější. Nejvíce studií prokazuje, že parametr, na kterém nejvíce záleží zachování krční sagitální balance, je C2-7 SVA. U lidí s C2-7 SVA větší než 40 mm je prokázána horší kvalita života již před operací (ve studiích je klinický stav pacientů nejčastěji hodnocený pomocí neck disability index-NDI či Health related quality of life – HRQOL) [19,20]. Z biomechanického hlediska, jestliže se zvětšuje předklon krční páteře a i hlavy (C2-7 SVA), stoupají ohýbací síly na C-Th přechod a nárok na svaly k udržení přímého pohledu. Z takovéto dlouhodobé chronické zátěže logicky vzejdou bolesti, spasmy svalů a chronické obtíže jedince. Lee at al. ve svých studiích poukázali na důležitost cervikothorakálního přechodu. Jak již bylo řečeno, TIA je prakticky neměnná charakteristika C-Th přechodu. T1S je tedy parametr, který se jediný může měnit a je významným činitelem v regulaci sagitální osy krční páteře [11,21]. Další studie ukazují, že ještě vhodnější parametr je T1S-CL (T1S minus CL). Zvyšuje-li se T1S-CL, snižují se předoperační obtíže pacienta. Naopak nízký T1S-CL a vysoký C2-7 SVA predikují vysoké předoperační obtíže [14,16]. CL, T1S, C2-7 SVA spolu pozitivně korelují [22].

Změny parametrů sagitální osy páteře po operacích krční subaxiální páteře a vliv na klinický stav pacienta

Tématu vlivu přední mikrodiskektomie (cervical discectomy and fusion – ACDF) subaxiální krční páteře na její sagitální profil a klinický stav pacienta se věnovali autoři již v 90. letech 20. století. Kawakami et al. popsali, že nesprávné postavení krční páteře po ACDF u pacientů s cervikální myelopatií je asociováno symptomy jako bolesti šíje, spasmy krčních svalů, bolesti ramen a porucha citlivosti v oblasti krku a ramen [23]. Taktéž si operatéři všímali vlivu na přilehlé segmenty k operované etáži. Byl prokázán možný negativní vliv na sousední segmenty po ACDF. Vznikla klinická jednotka tzv. onemocnění přilehlého segmentu (adjacent segment disease-ASD). ASD je definována jako degenerace v segmentu přilehlém k operovanému segmentu, způsobující klinické symptomy radikulopatii či myelopatii [1,24,25,26]. Nebylo ale jednoznačně prokázáno, jaký podíl má na vznik ASD sagitální profil krční páteře. Nyní již je s rostoucí evidencí jisté, že velkou roli v klinických výsledcích po operaci krční páteře hraje krční kyfóza [16,27]. Kaatsura et al. vyšetřili 42 pacientů, kteří podstoupili ACDF pro spondylózu a herniaci disku. Po 9,8letém sledování autoři zjistili, že 43 % z 21 pacientů, kteří vykazovali ASD, měli nesprávné (malalignment) postavení krční páteře, a to kyfózu či esovitý tvar [27]. Další studie prokázala, že kyfotický tvar krční páteře před operací má tendenci stále kyfózu nastolovat i po operaci. Tím více, čím původní kyfotizace zůstává operací nezměněna [28]. Za jeden z hlavních rizikových faktorů vzniku ASD, tedy i špatného klinického výsledku po operaci, bylo určeno nesprávné sagitální postavení krční páteře [26,27,29]. Položil se tak základ k dalšímu výzkumu v tomto směru. Villavicencio et al. publikovali, že dojde-li u pacientů k obnovení lordózy či neutrálního postavení krční páteře oproti předoperační kyfóze, dochází k signifikantně vyššímu stupni zlepšení NDI s porovnání s pacienty, u kterých k nápravě sagitálního profilu nedošlo. Jeden z úkolů operatéra subaxiální krční páteře by měl být nejen dekomprimovat nervové struktury, ustanovit podmínky k úspěšné fúzi, ale i pokud možno restaurovat vhodný sagitální profil [30,31]. Tímto doporučením vystává mnoho dalších otázek. Například, jaká může být pooperační interkorelace mezi lokálním sagitálním profilem krční páteře, globálním sagitálním profilem páteře, vznikem ASD a klinickými výsledky pacientů a dále jakou technikou operace provádět.

Lokální parametry sagitální osy krční páteře po ACDF

Vztahu lokálních parametrů sagitální osy krční páteře se věnuje práce Gillise et al. Autoři měřili u pacientů před a po jedno a dvojetážové ACDF jednotlivé parametry sagitální osy krční páteře. Po ročním sledování pacientů naměřili signifikantní zvětšení lordózy operovaného segmentu o 6,45° a celkové krční lordózy C2-7 o 3,46°. Tyto dvě hodnoty spolu signifikantně pozitivně korelovaly [32]. Autoři tak potvrdili v souladu s jinými studiemi negativní korelaci CL C2-7 s C2-7SVA a pozitivní korelaci T1S s C2-7 SVA [1,26,32]. Basques et al. sledovali dva roky parametry sagitální osy krční páteře u 404 pacientů před a po jedno až čtyřetážových ACDF. Hodnotili taktéž ASD. Studie prokázala signifikantně větší počty celkových krčních lordóz po víceetážových výkonech než po jednoetážových. Nebylo prokázáno větší riziko vzniku ASD po víceetážových ACDF než po jednoetážových. Autoři neprokázali odlišné klinické výsledky při srovnání jedno a víceetážových [33]. Jiní autoři naopak varují před zvyšujícími se riziky jak horších klinických výsledků, tak pooperačních komplikací u čtyřetážových výkonů [34].

Globální parametry sagitální osy páteře po ACDF

Ovlivňující vztah postavení sagitální osy krční páteře k celkové ose páteře je sice logicky předpokládatelný, avšak prozatím jen málo studií toto potvrzuje. Scheer uvedl biomechanickou teorii, která poukázala na vztah závislosti změn osy krční páteře na ovlivnění parametrů celé páteře. Jestliže se zvyšuje krční kyfóza, dochází k dysbalanci, těžiště se posouvá vpřed a taktéž celková sagitální osa páteře C7 (2)-S SVA. Kompenzační mechanismy zvyšují lumbální lordotizaci, tím se i zvětšuje pelvic tilt a sagitální vertikální osa páteře se z nebalancovaného postavení (vysoké C-S SVA) posouvá dorzálně [1]. Samozřejmě na úkor přetížení zádového svalstva, které po vyčerpání může způsobit lokální či globální poruchy sagitální osy a tím circulus vitiosus malalignmentu sagitální osy. Tuto teorii podpořily studie asijských autorů. Práce autorů Kim et al. měla určit vliv jednoetážové ACDF na celkovou osu páteře. Studijní skupiny rozdělili podle techniky operace (implantát samotný, implantát s dlahou), dále podle operovaného segmentu (vysoké C3/4, C4/5 a nízké C5/6, C6/7) a konečně podle předoperační míry krční lordózy (<12,5°, >12,5°). Po roce sledování nepozorovali signifikantní změnu celkové C-S SVA po operaci, avšak CL, PT a SS se po operaci změnila u většiny pacientů. Po korelačních testech vyšla pozitivní korelace mezi celkovou C-S SVA a CL a dále změna C-S SVA korelovala se změnou spinopelvických parametů (PT, SS). Operační techniky jak „standalone“ štěp, tak štěp s dlahou nehrály roli ve změnách SVA. Ve skupině vysoké krční lordózy se signifikantně úhel lordózy po operaci snížil, tím se snížilo i SVA a změnily se i spinopelvické parametry, kdy PT se zvýšil a SS snížil. Tedy obraz kompenzatorního oploštění lumbální lordózy. Z tohoto hlediska konstatují Kim et al. silnou korelaci krční lordózy s celkovou osou páteře po jednoetážové ACDF [12]. Studii na podobném principu uvádějí též Huang et al. Význam byl v rozdělení studijních skupin podle Roussoulyho klasifikace typů sagitálních os páteře a ve čtyřletém sledování pacientů po ACDF. Po čtyřech letech došlo k dorzálnímu posunu hlavy, snížila se sagitální osa a zvýšila CL. Nastává signifikantní kompenzatorní alterace spinopelvických parametrů. Tato změna je ale různá u jednotlivých typů jedince podle Roussoulyho klasifikace [4,35].

Metody operací subaxiální krční páteře z hlediska možné změny parametrů sagitální osy

Anterolaterálními krodiskektomie s fúzí uvedená Smith a Robinsonem roku 1955 je všeobecně přijímaná metoda operace subaxiální krční páteře [36]. Jako alternativu publikoval roku 1958 Cloward mikrodiskektomii taktéž z předního přístupu [37]. Z hlediska sagitální osy krční páteře vyvstává několik otázek. Jak nastolit dobrou osu krční páteře, jaký vliv mají různé typy implantátů, případně do jaké míry jsme schopni osu ovlivnit. Tímto se zabývali ve své studii Donk et al. Předmětem studie bylo srovnání vlivu jednoetážové přední krční diskektomie bez fúze (ACD), přední krční diskektomie s fúzí (ACDF) a arthroplastiky mobilní náhradou disku (ACDA) na krční sagitální osu. V kontrolované randomizované studii sledovali změny lordózy krční páteře s těmito výsledky. Největší změny krční lordózy nastávají den po operaci. Avšak postupem času má sagitální osa tendenci se navracet do původních hodnot, a to již po devíti měsících. Segment po ACD zůstal více kyfotický než po ostatních metodách. Avšak po roce již nebylo rozdílu mezi žádnou z těchto metod operací. V konečném výsledku po 9 letech sledování nenastala žádná signifikantní změna krční lordózy při srovnání s předoperační hodnotou [38]. Taktéž se ukazuje, že na celkovou krční lordózu nemá vliv použití lordotického štěpu (5−6°) či rovného (0°) [32,39]. Je-li nutno napravit závažnější poruchu sagitální osy krční páteře, jako je například fixovaná krční kyfóza, používají se složitější operace. A to nejen z předního přístupu, ale i ze zadního či kombinovaně. Přehled o technikách operací při těžké poruše sagitální osy krční páteře (fixované segmentární kyfóze) podává recentní retrospektivní CSRS – Evropská multicentrická studie. Jednotlivé metody operací byly rozděleny podle klasifikace Amese et al. od jednoduchých osteotomií přes Smith-Peterson osteotomie, subtrakční pedikulární osteotomie až po několikaetážové třísloupcové osteotomie. Byl prokázán signifikantní efekt na sledované parametry sagitální osy krční páteře, klinický stav pacienta, ale též se stoupající složitostí operace zvyšující se incidence eventuálních komplikací [40].

Závěr

V současné době nejsou všechny otázky týkající se problematiky lokální sagitální osy krční páteře či globální osy zodpovězeny. Studií na toto téma není mnoho. Nedostatkem některých je krátká doba sledování pacientů a u většiny převážně retrospektivní metodika (Tab. 2). Není jednoznačný konsenzus, zda a o kolik sagitální osu krční páteře měnit. I když lze s jistotou tvrdit, že špatná sagitální osa krční páteře, zejména lokální kyfóza, má negativní vliv na spokojenost a zdraví pacienta. Taktéž není jednoznačně určený postup a specifikace k chirurgické nápravě sagitální osy krční páteře. Ukazuje se, že změnu krční sagitální osy lépe ovlivní víceetážový výkon, a naopak se pro změnu osy neprokázal benefit úhlově zakřivených krčních implantátů oproti nezakřiveným. Stále platí, že operujeme především postižený segment subaxiální krční páteře vyvolávající klinické obtíže, avšak i zde by měl mít operatér na paměti, že jeho úkolem je nejen dekomprimovat nervové struktury, ale i v operovaném segmentu eventuálně restaurovat správný sagitální profil. Některé práce ukazují, že lokální změna osy krční páteře může mít vliv na sagitální osu celého těla. Tak podporují teorii, že se jednotlivé segmenty celé páteře mohou navzájem ovlivňovat. Jestli se tak děje kompenzačními mechanismy počínajícími nejdříve z krční páteře nebo z bederní a zdali do těchto mechanismů může efektivně zasáhnout chirurg, by mělo být předmětem dalších studií.

Tab. 2. Přehled recentních studií na téma vlivu ACDF na sagitální profil páteře – charakteristiky
Tab. 2: Review of recent studies on the effect of ACDF on sagittal spine alignment – characteristics
Přehled recentních studií na téma vlivu ACDF na sagitální profil páteře – charakteristiky<br>
Tab. 2: Review of recent studies on the effect of ACDF on sagittal spine alignment – characteristics

Seznam zkratek:

  • CL – krční lordóza
  • ThK – hrudní kyfóza
  • LL – lumbální lordóza
  • SVA – sagitální vertikální osa
  • EAM – centrum gravitace hlavy
  • CBVA – chin-brow vertical axis
  • NT – neck tilt
  • T1S – T1 slope (T1S)
  • TIA – thoracic inlet angle
  • C -Th – cervikothorakální
  • CervT – cervical tilt
  • CranT – cranial tilt
  • PI – pelvic incidence
  • PT – pelvic tilt
  • SS – sacral slope
  • NDI – neck disability index
  • HRQOL – health related quality of life
  • VAS – vizuální analogová škála
  • ACDF – přední krční diskektomie s fúzí, anteriorcervical discectomy and fusion
  • ACD – přední diskektomie bez fúze
  • ACDA – přední diskektomie s arthroplastikou mobilní náhradou
  • ASD – adjacent segment disease
  • D – den
  • M – měsíc
  • R – rok

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Martin Bolcha

Masarykova nemocnice

Sociální Péče 12A

Ústí nad Labem, 40113

e-mail: marbol@email.cz


Komentář k článku

Cílovou skupinou tohoto článku jsou lékaři kolem atestace, neboť se v tomto období již většinou zajímají o přesah své práce a o to, jak zlepšovat „outcome“ svých operací. Je samozřejmě nutné se zamýšlet nad širšími a odhadnutelnými souvislostmi vyvolanými operačním výkonem, a to zejména u spondylochirurgických operací. Páteř je jedním kontinuálním „orgánem“ a je logické, že ovlivníme-li postavení určitého úseku páteře, pak ve výsledku ovlivníme i další segmenty. Práce agituje nutnost provádět operace krční páteře s tímto vědomím, neobjevuje však nic nového, konstatuje skutečnost zamýšlet se nad touto kauzalitou, což je určitě velice důležité.

Koncept sagitální (boční) rovnováhy páteře si klade za cíl podrobně popsat a poznat tyto souvislosti a má za sebou již dlouhý vývoj. Poprvé komplexněji byl popsán a publikován již v roce 1998 francouzskými autory Legayem a Duval-Beapeurem [1] a poté začal být více přijímán širší lékařskou komunitou. Jejich práce se týkala lumbosakrální oblasti, nutno však podotknout, že základní parametry lordóza a kyfóza a mnohé jiné byly zkoumány a používány již dávno předtím.

V oblasti krční páteře byli pionýry podobných výzkumů např. Jackson v 50. letech [2] anebo Schwab, Harrison, Eck, Vacarro A, El Fegoun a jiní v 70.−90. letech minulého století [38]. Autoři začali korelovat klinický výsledek s pooperačními změnami. Technicky i eticky je obtížné tyto zákonitosti zkoumat „in vivo“ a pro tuto potřebu byly prováděny četné radiologické, biomechanické a klinické studie, jejichž „boom“ přinesl přelom tisíciletí [9−12], později byly zdokonalovány [13,14]. Důležitou skutečností je, že parametry sagitální rovnováhy byly od počátku aplikovány na rozsáhlejší operační výkony, jejich užití již u mono či oligosegmentálních operací a jejich vliv na statiku a mechaniku celé páteře je více zkoumán až v poslední době.

V našich zemích není tento koncept ještě tolik rozšířený a v odborné veřejnosti není stále jasná shoda stran významu změny jmenovaných parametrů. První práce byly zaznamenány, analogicky se zahraničím, u bederní páteře, například Repko a kol. [15], z řad radiologů Keřkovský a kol. [16]. U krční páteře pak Suchomel, později Vaněk [17], vznikaly však mnohé další, dokonce i matematické modelace změn krční páteře [18].

K úvodu práce bych dodal skutečnost, že si nemyslím, že bylo provedeno málo nebo nedostatek studií, ale relativně málo studií definovalo normativní hodnoty krční boční rovnováhy neboli jejího „alignmentu“ a ještě méně přímo vyhodnocuje vliv segmentální, regionální a globální rovnováhy na „outcome“ v operativě krčních deformit. Tyto a mnohé další skutečnosti jsou velice dobře komplexně popsány v práci Scheera a kol. [19].

Část o základních parametrech sagitální rovnováhy je didakticky vyvážená a s pomocí obrazové dokumentace je dobře pochopitelná. Výborně jsou tyto parametry popsány v recentní práci amerických autorů týkající se biomechaniky krční páteře a její klinické aplikace [20]. Nejsilnější částí článku a pro čtenáře nejatraktivnější, která se velmi dobře čte, je diskuze, v které autor dobře rozebírá jednotlivé studie a uvádí převod poznatků do praxe, stran krátkodobých a dlouhodobých výsledků. V tomto se autor pokouší o „novátorství“ a řekl bych, že je úspěšný.

Je pravda, že pro dobrý výsledek operace je nejdůležitější cit a zkušenosti. Pro mladého neurochirurga, který tyto zkušenosti ještě nemá a musí dobře zvládat operativu páteře a chce klást důraz na miniinvazivní přístupy, sofistikovaně s vědomím ovlivnění páteře jako celku, by měl určité znalosti v této problematice mít. Zkušený operatér se rozhodne správně, avšak ponětí by měl také mít. A v tomto je článek přínosný.

Odhad co nejlepšího klinického stavu nemocného pooperačně na základě předoperační rozvahy nad naměřenými parametry krční páteře a poté jejich aplikace při operaci je ideální stav. Studie zabývající se touto problematikou zatím nejsou komplexní a zabývají se spíše podskupinami nemocných s degenerativním onemocněním krční páteře, například s myelopatií [21,22].

MUDr. Josef Kašík

Neurochirurgické oddělení

Nemocnice Na Homolce, Praha

e-mail: josef.kasik@homolka.cz

Literatura

  1. Legaye J, Duval-Beaupère G. Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for three-dimensional regulation of spinal sagittal curves. Eur Spine J. 1998;7:99–103.
  2. Jackson R. The cervical syndrome, ed. 2. Springfield, IL: Charles C. Thomas 1958.
  3. Eck JC, Humphreys SC, Lim TH, et al. Biomechanical study on the effect of cervical spine fusion on adjacent-level intradiscal pressure and segmental motion. Spine 2002;27(22):2431–2434. doi:10.1097/00007632-200211150-00003.
  4. El Fegoun AB, Schwab F, Gamez L, et al. Center of gravity and radiographic posture analysis: a preliminary review of adult volunteers and adult patients affected by scoliosis. Spine 2005;30:1535–1540.
  5. Albert TJ, Vacarro A. Post laminectomy kyphosis. Spine 1998;23:2738–2745.
  6. An HS, Vaccaro A, Cotler JM, et al. Spinal disorder sat the cervico thoracic junction. Spine 1994;19:2557– 2564.
  7. Harrison DE, Harrison DD, Cailliet R, et al. Cobb method or Harrison posterior tangent method: which to choose for lateral cervical radiographic analysis. Spine 2000;25:2072–2078.
  8. Schwab F, Lafage V, Boyce R, et al. Gravity line analysis in adult volunteers: age-related correlation with spinal parameters, pelvic parameters, and foot position. Spine 2006;31:E959–E967,
  9. Fuller DA, Kirkpatrick JS, Emery SE, et al. A kinematic study of the cervical spine before and after segmental arthrodesis. Spine 1998;23:1649–1656.
  10. Maiman DJ, Kumaresan S, Yoganandan N, et al. Biomechanical effect of anterior cervical spine fusion on adjacent segments. Biomed Mater Eng. 1999;9:27–38.
  11. Schulte K, Clark CR, Goel VK. Kinematics of the cervical spine following discectomy and stabilization. Spine 1989;14:1116–1121.
  12. Humphreys SC, Hodges SD, Patwardhan A, et al. The natural history of the cervical foramen in symptomatic and asymptomatic individual saged 20–60 years as measured by magnetic resonance imaging. A descriptive approach. Spine 1998;23:2180–2184.
  13. Legaye J, Duval-Beaupere G. Gravitational forces and sagittal shape of the spine. Clinical estimation of their relations. Int Orthop. 2008;32:809–816.
  14. Knott PT, Mardjetko SM, Techy F. The use of the T1 sagittal angle in predicting overall sagittal balance of the spine. Spine J 2010;10:994–998.
  15. Repko M, Krbec M, Šprláková A, et al. Zobrazovací metody při vyšetření skoliotických deformit páteře. Ces Radiol. 2007;61:74–79.
  16. Keřkovský M. Radiologické sledování sagitální ho profilu krční páteře operačně léčených skoliotických deformit. Ces Radiol 2008;62(2):193–197.
  17. Vanek P. Comparison of 3 fusion techniques in the treatment of the degenerative cervical spine disease. Is Stand-alone autograft really the „gold standard“? Prospective study with 2-year follow-up. Spine 2012;37(19):1645–1651.
  18. Barsa P. Mathematical simulation of biomechanical background of osteophyte formation in cervical vertebra. Acta Chir Orthop et Traumat Czechoslov. 2011;78:328–333.
  19. Scheer JK, Smith JS. Cervical spine alignment, sagittal deformity, and clinical implications, J Neurosurg Spine 2013;19:141–159.
  20. Patwardhan AG. Cervical sagittal balance: a biomechanical perspective can help clinical practice. Eur Spine J.2018;27(Suppl 1):25−38.
  21. Shamji MF. The association of cervical spine alignment with neurologic recovery in a prospective cohort of patients with surgical myelopathy: Analysis of a series of 124 cas. World Neurosurg. 2016;86:112−119.
  22. Buell TJ. Importance of sagittal alignment of the cervical spine in the management of degenerative cervical myelopathy. Neurosurg Clin N Am. 2018;29(1):69−82
    .

Zdroje
  1. Scheer JK, Tang JA, Smith JS, et al. International Spine Study Group. Cervical spine alignment, sagittal deformity, and clinical implications: a review. J Neurosurg Spine 2013;19(2):141−159. doi: 10.3171/2013.4.SPINE12838.
  2. Harroud A, Labelle H, Joncas J, et al. Global sagittal alignment and health-related quality of life in lumbosacral spondylolisthesis. Eur Spine J. 2013;22(4):849−856. doi: 10.1007/s00586-012-2591-6.
  3. Berthonnaud E, Dimnet J, Roussouly P, et al. Analysis of the sagittal balance of the spine and pelvis using shape and orientation parameters. J Spinal Disord Tech. 2005;18(1):40−47.
  4. Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, et al. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(3):346−353.
  5. Schwab F, Patel A, Ungar B, et al. Adult spinal deformity-postoperative standing imbalance: how much can you tolerate? An overview of key parameters in assessing alignment and planning corrective surgery. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(25):2224−2231. doi:10.1097/BRS.0b013e3181ee6bd4.
  6. Smith JS, Shaffrey CI, Lafage V, et al. International Spine Study Group. Spontaneous improvement of cervical alignment after correction of global sagittal balance following pedicle subtraction osteotomy. J Neurosurg Spine 2012;17(4):300−307. doi: 10.3171/2012.6.SPINE1250.
  7. Knott PT, Mardjetko SM, Techy F. The use of the T1 sagittal angle in predicting overall sagittal balance of the spine. Spine J. 2010;10(11):994−998.doi: 10.1016/j.spinee.2010.08.031.
  8. Ames CP, Blondel B, Scheer JK, et al. Cervical radiographical alignment: comprehensive assessment techniques and potential importance in cervical myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38(22 Suppl 1):S149−160. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182a7f449.
  9. Toyama Y, Matsumoto M, Chiba K, et al. Realignment of postoperative cervical kyphosis in children by vertebral remodeling. Spine (Phila Pa 1976) 1994;19(22):2565−2570.
  10. Donk RD, Fehlings MG, Verhagen WIM, et al. An assessment of the most reliable method to estimate the sagittal alignment of the cervical spine: analysis of a prospective cohort of 138 cases. J Neurosurg Spine 2017;26(5):572−576. doi: 10.3171/2016.10.
  11. Lee SH, Kim KT, Seo EM, et al. The influence of thoracic inlet alignment on the craniocervical sagittal balance in asymptomatic adults. J Spinal Disord Tech. 2012;25(2):E41−47. doi: 10.1097/BSD.0b013e3182396301.
  12. Kim JH, Park JY, Yi S, et al. Anterior cervical discectomy and fusion alters whole-spine sagittal alignment. Yonsei Med J. 2015;56(4):1060−1070. doi: 10.3349/ymj.2015.56.4.1060.
  13. Tan LA, Riew KD, Traynelis VC. Cervical spine deformity-Part 1: biomechanics, radiographic parameters, and classification. Neurosurgery 2017;81(2):197−203. doi: 10.1093/neuros/nyx249.
  14. Xing R, Liu W, Li X, et al. Characteristics of cervical sagittal parameters in healthy cervical spine adults and patients with cervical disc degeneration. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):37. doi:10.1186/s12891-018-1951-8.
  15. Yukawa Y, Kato F, Suda K, et al. Normative data for parameters of sagittal spinal alignment in healthy subjects: an analysis of gender specific differences and changes with aging in 626 asymptomatic individuals. Eur Spine J. 2018;27(2):426−432. doi: 10.1007/s00586-016-4807-7.
  16. Iyer S, Nemani VM, Nguyen J, et al. Impact of cervical sagittal alignment parameters on neck disability. Spine (PhilaPa 1976) 2016;41(5):371−377. doi:10.1097/BRS.0000000000001221.
  17. Yokoyama K, Kawanishi M, Yamada M, et al. Age-related variations in global spinal alignment and sagittal balance in asymptomatic Japanese adults. Neurol Res. 2017;39(5):414−418. doi:10.1080/01616412.2017.1296654.
  18. Jun HS, Chang IB, Song JH, et al. Is it possible to evaluate the parameters of cervical sagittal alignment on cervical computed tomographic scans? Spine (Phila Pa 1976) 2014;39(10):E630−636. doi:10.1097/BRS.0000000000000281.
  19. Hardacker JW, Shuford RF, Capicotto PN, et al. Radiographic standing cervical segmental alignment in adult volunteers without neck symptoms. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22(13):1472−1480.
  20. Tang JA, Scheer JK, Smith JS, et al. ISSG. The impact of standing regional cervical sagittal alignment on outcomes in posterior cervical fusion surgery. Neurosurgery 2012;71(3):662−669.
  21. Lee SH, Son ES, Seo EM, et al. Factors determining cervical spine sagittal balance in asymptomatic adults: correlation with spinopelvic balance and thoracic inlet alignment. Spine J. 2015;15(4):705−12. doi:10.1016/j.spinee.2013.06.059.
  22. Yuan W, Zhu Y, Zhu H, et al. Preoperative cervical sagittal alignment parameters and their impacts on myelopathy in patients with cervical spondylotic myelopathy: a retrospective study. Peer J. 2017;5:e4027. doi:10.7717/peerj.4027.
  23. Kawakami M, Tamaki T, Yoshida M, et al. Axial symptoms and cervical alignments after cervical anterior spinal fusion for patients with cervical myelopathy. J Spinal Disord. 1999;12(1):50−56.
  24. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(4):519−528. doi: 10.2106/00004623-199904000-00009.
  25. Riew KD, Norvell DC, Chapman JR, et al. Introduction/Summary statement: adjacent segment pathology. Spine (Phila Pa 1976) 2012;37(22Suppl):S1−7. doi: 10.1097/BRS.0b013e31826cef01.
  26. Park MS, Kelly MP, Lee DH, et al. Sagittal alignment as a predictor of clinical adjacent segment pathology requiring surgery after anterior cervical arthrodesis. Spine J2014;14(7):1228−1234. doi:10.1016/j.spinee.2013.09.043.
  27. Katsuura A, Hukuda S, Saruhashi Y, et al. Kyphotic malalignment after anterior cervical fusion is one of the factors promoting the degenerative process in adjacent intervertebral levels. Eur Spine J. 2001;10(4):320−324. doi: 10.1007/s005860000243.
  28. Kulkarni V, Rajshekhar V, Raghuram L. Accelerated spondylotic changes adjacent to the fused segment following central cervical corpectomy: magnetic resonance imaging study evidence. J Neurosurg. 2004;100(1 Suppl Spine). doi: 10.3171/spi.2004.100.1.0002.
  29. Faldini C, Pagkrati S, Leonetti D, et al. Sagittal segmental alignment as predictor of adjacent-level degeneration after a Cloward procedure. Clin Orthop Relat Res. 2011;469(3):674−681. doi: 10.1007/s11999-010-1614-z.
  30. Villavicencio AT, Babuska JM, Ashton A, et al. Prospective, randomized, double-blind clinical study evaluating the correlation of clinical outcomes and cervical sagittal alignment. Neurosurgery 2011;68(5):1309−1316; discussion 1316. doi:10.1227/NEU.0b013e31820b51f3.
  31. Hu X, Ohnmeiss DD, Zigler JE, et al. Restoration of cervical alignment is associated with improved clinical outcome after one and two level anterior cervical discectomy and fusion. Int J Spine Surg. 2015;9:61. doi:10.14444/2061.
  32. Gillis CC, Kaszuba MC, Traynelis VC. Cervical radiographic parameters in 1-and 2-level anterior cervical discectomy and fusion. J Neurosurg Spine 2016;25(4):421−429. doi: 10.3171/2016.2.SPINE151056.
  33. Basques BA, Louie PK, Mormol J, et al. Multi- versus single-level anterior cervical discectomy and fusion: comparing sagittal alignment, early adjacent segment degeneration, and clinical outcomes. Eur Spine J. 2018;27(11):2745−2753. doi:10.1007/s00586-018-5677-y.
  34. De la Garza-Ramos R, Xu R, Ramhmdani S, et al. Long-term clinical outcomes following 3- and 4-level anterior cervical discectomy and fusion. J Neurosurg Spine 2016;24(6):885−891.doi: 10.3171/2015.10.SPINE15795.
  35. Huang DN, Yu M, Xu NF, et al. The relationship between changes of cervical sagittal alignment after anterior cervical discectomy and fusion and spino-pelvic sagittal alignment under Roussouly classification: a four-year follow-up study. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):87. doi: 10.1186/s12891-017-1447-y.
  36. Robinson RA, Smith GW. Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull John Hopkins Hosp. 1955;96:223–224.
  37. Clovard RB. The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J Neurosurg. 1958;15(6):602−617. doi: 10.3171/jns.1958.15.6.0602.
  38. Donk RD, Arnts H, Verhagen WIM, et al. Cervical sagittal alignment after different anterior discectomy procedures for single-level cervical degenerative disc disease: randomized controlled trial. Acta Neurochir. (Wien) 2017;159(12):2359−2365. doi:10.1007/s00701-017-3312-z.
  39. Barsa P, Elgawhary S, Hradil J, et al.The angular profile of a cage has no influence on segmental alignment after anterior cervical stand-alone interbody fusion. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2014;81(4):281−287.
  40. Koller H, Ames C, Mehdian H, et al. Characteristics of deformity surgery in patients with severe and rigid cervical kyphosis (CK): results of the CSRS-Europe multi-centre study project. Eur Spine J. 2019;28(2):32−34. doi:10.1007/s00586-018-5835-2.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2020 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Co je dobré vědět o IPF
nový kurz
Autoři:

Nová éra v léčbě migrény
Autoři: MUDr. Eva Medová, MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Význam nutraceutik u kardiovaskulárních onemocnění

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×