Supravezikální kýla jako raritní příčina kýl v tříselné krajině a její léčba laparoskopicky TAPP přístupem


Supravesical hernia as a rare cause of inguinal herniation and its laparoscopic treatment with TAPP approach

Introduction:
Supravesical hernia is a rare cause of hernias in the groin; the authors describe its surgical treatment using a laparoscopic technique – TAPP.

Method:
From 2003 to 2015, laparoscopic hernioplasty of inguinal hernia using TAPP was performed at our clinic in 1227 patients; this patient group included 12 patients with the diagnosis of supravesical hernia. Clipped polypropylene mesh was used to cover the defect in all patients.

Results:
All patients were operated on with this technique. Mean duration of hospitalization was 2.7 days and mean age of the patients was 52 years. One patient experienced a relapse due to failure of fixation of the mesh.

Conclusion:
Surgical treatment of supravesical hernias using laparoscopic (TAPP) technique appears safe and reliable.

Key words:
supravesical hernia – TAPP


Autoři: M. Lindovský;  V. Kameníček
Působiště autorů: Chirurgické oddělení Bílovecké nemocnice, a. s., primář: MUDr. M. Mašek
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 8, s. 322-324.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Supravezikální hernie je raritní příčinou kýl v tříselné krajině a autoři popisují její operační léčbu laparoskopickou technikou – TAPP.

Metoda:
Od roku 2003 do roku 2015 byla na našem pracovišti provedena laparoskopická hernioplastika tříselné kýly technikou TAPP u 1227 pacientů a z tohoto počtu 12 pacientů s diagnózou supravezikální hernie. U všech byla použita ke krytí defektu polypropylenová síťka klipovaná.

Výsledky:
Všichni pacienti byli operováni touto technikou. Průměrná doba hospitalizace byla 2,7 dne a průměrný věk pacientů byl 52 let. U jednoho pacienta se vyskytla recidiva selháním fixace síťky.

Závěr:
Operační terapie supravezikálních kýl laparoskopickou technikou TAPP se jeví bezpečnou a spolehlivou technikou.

Klíčová slova:
supravezikální kýla – TAPP

ÚVOD

Autoři prezentují neobvyklou příčinu kýl v tříselné krajině a její operační léčbu laparoskopickou technikou – TAPP. Cílem práce je zmínit se o této raritní diagnóze a její léčbě, jelikož není mnoho publikací, které by o této problematice pojednávaly.

METODA

Na našem pracovišti bylo za 12 let od roku 2003 do roku 2015 operačně ošetřeno 1227 pacientů s diagnózou kýly v tříselné krajině laparoskopickou hernioplastikou – TAPP přístupem (TransAbdominal Preperitoneal Procedure). Z tohoto počtu bylo operováno 12 pacientů (11 mužů a 1 žena) s diagnózou vnější supravezikální hernie. Diagnostickým standardem bylo klinické vyšetření, kdy byli pacienti indikováni k operaci pro kýlu v tříselné krajině, dle potřeby doplněné USG vyšetřením tříselné krajiny. Vyšetřením byla potvrzena diagnóza kýly v tříselné krajině, ale samotná diagnóza externí supravezikální hernie byla upřesněna peroperačním nálezem. U všech pacientů byla provedena aloplastika kýly propylenovou síťkou laparoskopicky TAPP přístupem, který je na našem pracovišti u těchto operací standardem. Vlastní operační výkon začíná založením kapnoperitonea se zavedením optiky supraumbilikálně, s následným zavedením dvou pracovních portů. Po ozřejmení anatomických poměrů v tříselné krajině provádíme nástřih nástěnného peritonea v oblasti, kde se promítá na stěnu spina illiaca anterior superior, a postupujeme mediálním směrem, provádíme vlastní preparaci kýlního vaku. Po vypreparování kýlního vaku kryjeme defekt ve stěně břišní předem tvarovanou propylenovou síťkou, kterou klipy fixujeme. Na závěr provádíme suturu peritonea. Operační výkon je ukončen kontrolou operačního pole a desuflací. Doporučený postup: Guidelines for laparoskopic (TAPP) end endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [8].

VÝSLEDKY

Ve všech případech byli pacienti operováni laparoskopicky TAPP přístupem s provedením aloplastiky tříselné krajiny. Pooperační průběh u všech nekomplikovaný, s průměrným trváním hospitalizace 2,7 dne. Průměrný věk pacientů s diagnózou supravezikální hernie byl 52 let (32−81). Ve dvou případech byla obsahem kýlního vaku výchlipka močového měchýře. V jednom případě se vyskytla oboustranná supravezikální hernie a v jednom případě byla supravezikální kýla recidivou po operaci direktní tříselné kýly, mediálně od aplikované síťky. Recidivu po operaci supravezikální hernie jsme zaznamenali v jednom případě, kdy došlo k selhání fixace – uvolnění síťky a vytvoření kýly v původním místě. V jednom případě bylo nutno, pro uložení kýly v téměř mediální střední čáře, preparovat oboustranně Cooperův vaz a následně síťku fixovat k levému i pravému Cooperovu vazu. Lokalizace supravezikální kýly, její preparace a aplikace síťky jsou na (Obr. 1) a (Obr. 2).

Operace supravezikální kýly – pacient 1
Fig. 1: Hernia supravesicalis surgery – patient 1
Obr. 1. Operace supravezikální kýly – pacient 1 Fig. 1: Hernia supravesicalis surgery – patient 1

Operace supravezikální kýly – pacient 2
Fig. 2: Hernia supravesicalis surgery – patient 2
Obr. 2. Operace supravezikální kýly – pacient 2 Fig. 2: Hernia supravesicalis surgery – patient 2

DISKUZE

Hernie vznikající v supravezikálním prostoru jsou známy již dlouhou dobu (sir Ashley Cooper, 1804) [3]. Nejčastěji používaný termín, fossa supravesicalis, byl zaveden Waldeyerem v roce 1884. Fossa supravesicalis (Obr. 3) je párový trojúhelníkový prostor v dutině břišní uložený nad močovým měchýřem. Baze tohoto trojúhelníku je uložena kaudálně. Tento prostor je ohraničen laterálně a kraniálně plica umbilicalis medialis (pravá nebo levá umbilikální arterie). Na mediální straně je plica umbilicalis mediana (obliterovaný urachus), který rozděluje jamky na levou a pravou. Plochu supravezikální jamky vyplňuje nástěnné peritoneum. Mezi stěnou břišní a nástěnným peritoneem je prostor vyplněný řídkým pojivem, který kaudálně pokračuje před močový měchýř jako spatium praevesicale – spatium Retzii. Tento prostor pokračuje laterálně na vnější stranu močového měchýře a kaudálně dosahuje k prostatě [3].

Supravezikální jamka
Fig. 3: Fossa supravesicalis
Obr. 3. Supravezikální jamka Fig. 3: Fossa supravesicalis

Supravezikální kýla je kýla získaná a vyskytuje se ve dvou anatomických variantách: vnější (hernia supravesicalis externa) a vnitřní (hernia supravesicalis interna). Vnější supravezikální hernie začíná v horní části fossa supravesicalis a na rozdíl od vnitřní varianty prostupuje přímo břišní stěnou ven, podobně jako direktní tříselná kýla. Od této kýly je klinicky těžko odlišitelná [11]. Některé kýly jako Spiegelova, femorální nebo obturatorní mohou ve skutečnosti být vnější supravezikální hernie, protože se z fossa supravesicalis do těchto prostorů vychlipují [4]. Vnitřní supravezikální hernie začínají v dolní části fossa supravesicalis a přecházejí do prostoru kolem močového měchýře – zezadu dopředu nebo nad močový měchýř [1,5]. Skandalakis a kol. navrhli dělení vnitřních supravezikálních kýl na „přední“, „pravou a levou laterální“ a „zadní“, podle vztahu kýly k močovému měchýři [1].

Diagnostika vnějších supravezikálních kýl předoperačně je velmi obtížná a vnitřní jsou předoperačně prakticky nezjistitelné. Většinou jsou předoperačně popsány jako přímé tříselné kýly. Peroperačně se potvrdí jejich lokalizace ve fossa supravesicalis. Oproti tomu vnitřní supravezikální kýly jsou popsány jako příčina poruchy pasáže kličkami tenkého střeva. V předoperační diagnostice může být provedeno CT nebo MRI vyšetření, která ale určitě nejsou standardem. Při CT vyšetření se může projevit jako náhodný nález herniované střevní kličky, uložené blízko močového měchýře nebo je CT indikováno v rámci diferenciální diagnostiky při NPB a zobrazí se jako inkarcerovaná střevní klička v supravezikálním prostoru. MRI a cystoskopie mohou být v diagnostice užitečné [2]. Cystoskopie může ukázat deformitu močového měchýře [6]. Na našem pracovišti byly tyto vzácné formy kýl diagnostikovány až při laparoskopii indikované pro inguinální hernii. Supravezikální kýla může být průkazná herniografií, Gullmo touto metodikou předoperačně popsal 183 zevních a 1 vnitřní [7].

ZÁVĚR

Kýly vyskytující se v supravezikálním prostoru jsou velmi raritní a jejich diagnostika předoperačně je obtížná. Všechny supravezikální kýly na našem pracovišti byly diagnostikovány peroperačně a všechny byly operovány laparoskopicky TAPP přístupem. Data z Danish Hernia Database (DHDB) ukazují, že více recidiv bylo po operaci přímé tříselné kýly (5,2 %) než po operaci kýly nepřímé (2,7 %) [9]. Výskyt recidivy byl v jednom případě zapříčiněn uvolněním fixace síťky, ale ve druhém případě vznikla recidiva kýly mediálně od aplikované síťky v tříselné krajině, z čehož vyplývá, že síťku je nutno aplikovat co nejvíce mediálně od defektu ve stěně břišní (k symfýze) [10], (1 až 2 cm za symfýzu) [8] a fixovat tak, aby nedocházelo ke vniku kýly v „locus minoris resistentiae“ mediálně od aplikované síťky.

Moje poděkování za poznámky MUDr. A. Hájkovi- Nemocnice Frýdek-Místek a MUDr. J. Zábranskému - Nemocnice Bílovec

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Martin Lindovský

Slatina 169

742 93 Slatina

e-mail: m.lindovsky@gmail.com


Zdroje

1. Selcuk D, Kantarci F, Ut G, et al. Radiological evaluation of internal abdominal hernias. Turk J Gastroenterol 2005;16:57–64.

2. Jan YT, Jeng KS, Liu YP, et la. Internal supravesical hernia. Am J Surg 2008,196:27–8.

3. Pearce AE, Labove N. Internal supravesical hernia with possible relationship to previous saddle injury: report case with associated inginal and femoral hernias. AMA Arc Surg 1954;69:623–6.

4. Keynes WM. Supravesical hernia. In: Nyhus LM. ed. Hernia. NY, Lippincott, 1972:625–36.

5. Saravanan B, Paramu MK, Ranganathan E. Supravesical hernia: a rare cause of intestinal obstruction. Int J Surg 2008;6:471–2.

6. Sawyers JL, Stephenson Jr SE. Internal supravesical hernia: report of the first successful operative of the intravesical type. Surgery 1957; 42:368–74.

7. Gullmo A. Herniography. The diagnosis of hernia in the groin and incompetence of the pouch of Douglas and pelvic floor. Acta R Adiol Suppl 1980;361:1–76.

8. Bittner R, Montgomery MA, Arregui E, et al. Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (International Endohernia Society). Surg Endosc 2015;29:289–321.

9. Burcharth J. The epidemiology and risk factors for recurrence after inguinal hernia Sumery, Dan Med J. 2014;61:B4846.

10. Czudek S. a kol. Jednodenní chirurgie: One-day surgery. Praha, Grada 2009:80.

11. Michalský R, Pafko P, Satinský I. Operační léčení tříselné kýly. Praha, Grada 2000:52.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2016 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Neutropenie
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se