Laparoskopické simulátory a jejich současný přínos pro chirurga


Existing laparoscopic simulators and their benefit for the surgeon

Introduction:
Nowadays, laparoscopic operations are a common part of surgical practice. However, they have their own characteristics and require a specific method of preparation. Recently, simulation techniques have been increasingly used for the training of skills. The aim of this review is to provide a summary of available literature on the topic of laparoscopic simulators, to assess their contribution to the training of surgeons, and to identify the most effective type of simulation.

Methods:
PubMed database, Web of Science and Cochrane Library were used to search for relevant publications. The keywords “laparoscopy, simulator, surgery, assessment” were used in the search. The search was limited to prospective studies published in the last 5 years in the English language.

Results:
From a total of 354 studies found, we included in the survey 26 that matched our criteria. Nine studies compared individual simulators to one another. Five studies evaluated „high and low fidelity“ (a virtual box simulator) as equally effective (EBM 2a). In three cases the „low fidelity“ box simulator was found to be more efficient (EBM 2a−3b). Only one study preferred the virtual simulator (VR) (EBM2b).

Thirteen studies evaluated the benefits of simulators for practice. Twelve found training on a simulator to be an effective method of preparation (EBM 1b−3b). In contrast, one study did not find any difference between the training simulator and traditional preparation (EBM 3b). Nine studies evaluated directly one of the methods of evaluating laparoscopic skills. Three studies evaluated VR simulator as a useful assessment tool. Other studies evaluated as successful the scoring system GOALS-GH. The hand motion analysis model was successful in one case. Most studies were observational (EBM 3b) and only 2 studies were of higher quality (EBM 2b).

Conclusion:
Simulators are an effective tool for practicing laparoscopic techniques (EBM: 1b). It cannot be determined based on available data which of the simulators is most effective. The virtual simulator, however, still remains the most self-sufficient unit suitable for teaching as well as evaluation of laparoscopic techniques (EBM 2b−3b). Further studies are needed to find an effective system and parameters for an objective evaluation of skills.

Key words:
laparoscopy – simulator – surgery − assessment


Autoři: J. Kalvach 1;  O. Ryska 2;  M. Ryska 1,3
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF Univerzity Karlovy a ÚVN, Praha přednosta: prof. MUDr. M. Ryska, CSc. 1;  Chirurgické oddělení NH Hospital, a. s., Hořovice primář: MUDr. Z. Šerclová 2;  Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská Univerzita, Trnava děkan: prof. MUDr. J. Slaný, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 1, s. 4-12.
Kategorie: Souhrnné sdělení

Souhrn

Úvod:
V dnešní době laparoskopické operace představují běžnou součást chirurgické praxe. Mají však svá specifika a vyžadují zvláštní způsob přípravy. K nácviku dovedností se v poslední době stále více využívají simulační techniky. Cílem tohoto systémového přehledu je zpracovat dostupnou literaturu na téma laparoskopických simulátorů, zhodnotit jejich přínos při edukaci chirurgů a identifikovat nejefektivnější typ simulace.

Metody:
K vyhledávání relevantních publikací jsme použili databáze PubMed, Web of Science, Cochrane Library. Při vyhledávání byla použita hesla „laparoscopy, simulator, surgery, assessment“. Vyhledávání bylo omezeno na prospektivní studie publikované v posledních 5 letech v anglickém jazyce.

Výsledky:
Z celkového počtu nalezených 354 studií bylo do přehledu zařazeno 26, které odpovídaly naším kritériím. Devět studií porovnávalo jednotlivé simulátory mezi sebou. Pět studií vyhodnotilo „high a low fidelity“ (virtuální a box simulátory) jako stejně účinné (EBM 2a). Ve třech případech byl shledán efektivnější „low fidelity“ krabicový simulátor (EBM 2a−3b). Pouze jedna studie preferovala virtuální simulátor (dále jen VR) (EBM 2b).

Třináct studií hodnotilo přínos simulátorů do praxe. Dvanáct shledalo trénink na simulátoru jako efektivní způsob přípravy (EBM 1b−3b). Jedna studie naproti tomu nenašla rozdíl mezi tréninkem na simulátoru a tradičním způsobem přípravy (EBM 3b). Devět studií hodnotilo přímo některou z metod hodnocení laparoskopických dovedností. Tři studie zhodnotily VR simulátor jako vhodný nástroj hodnocení. Další studie hodnotily jako úspěšný skórovací systém GOALS-GH. V jednom případě byl úspěšný model analýzy pohybu rukou. Většina studií byla observačních (EBM 3b), pouze 2 studie byly vyšší kvality (EBM 2b).

Závěr:
Simulátory jsou efektivním nástrojem k nácviku laparoskopických technik (EBM: 1b). Z dostupných dat nelze jednoznačně určit, který ze simulátorů je nejefektivnější. Virtuální simulátor však představuje dosud nejsoběstačnější jednotku vhodnou k výuce i k hodnocení laparoskopických technik (EBM 2b−3b). Je potřeba dalších studií k nalezení účinného systému a parametrů k objektivnímu hodnocení dovedností.

Klíčová slova:
laparoskopie – simulátor – chirurgie − hodnocení

ÚVOD

Podíl laparoskopických operací v posledních letech stále narůstá, a to včetně kolorektální a hepatobiliární chirurgie. Laparoskopický přístup se stal v dnešní době běžnou součástí chirurgické praxe [1] a v některých indikacích, například u cholecystektomie, je dokonce považován za „zlatý standard“ [2].

Mezi hlavní výhody laparoskopie patří menší operační zátěž pacienta s příznivější pooperační patofyziologickou odezvou, menší pooperační bolest, zkrácení doby hospitalizace a lepší kosmetický efekt. Oproti otevřenému operování jsou však laparoskopické techniky v řadě ohledů odlišné a vyžadují specifické psychomotorické dovednosti. Z mnoha rozdílů jsou to například: ztráta taktilního vjemu, ztráta 3D rozměru, omezený rozsah pohybu [3].

Minimální tolerance chyb i tlak na efektivní využití sálů nutí ke změně tradičního způsobu výuky. Je nutný kvalitní a bezpečný trénink chirurga a zhodnocení jeho dovedností před vstupem na operační sál [4]. V poslední době se stále častěji ukazuje, že vhodnou alternativou tradičnímu způsobu přípravy chirurga jsou simulátory [5]. Představují totiž bezpečné prostředí s možností tréninku dovedností až na požadovanou úroveň ještě před vstupem na operační sál [6,7].

Nácvik na simulátorech může zlepšit technické dovednosti, zkrátit operační čas a snížit riziko operačních i pooperačních komplikací [5,8−10].

Na trhu dnes existuje široká škála simulátorů, počínaje „krabicovými“ simulátory až po vysoce sofistikované virtuální trenažéry [11]. Přes řadu pozitivních hodnocení v literatuře panuje k simulátorům v České republice stále nedůvěra. V naší literatuře neexistuje žádný přehledový článek, který by shrnul přínos simulátorů na podkladě „Evidence Based Medicine“ (EBM).

Cílem této práce bylo zpracovat dostupnou literaturu na téma laparoskopických simulátorů, zhodnotit jejich přínos při edukaci chirurgů a identifikovat nejefektivnější typ simulace.

METODY

Podklady ke zpracování článku jsme čerpali z databází Pub Med, Web of Science a Cochrane Library. Jako klíčová slova jsme použili – laparoskopie, simulátor, chirurgie, hodnocení. Použili jsme literaturu psanou v anglickém jazyce, publikovanou v posledních 5 letech.

Zařadili jsme všechny typy studií kromě přehledových článků. Za vstupní kritéria jsme stanovili studie věnující se přínosu simulace pro praxi, porovnání jednotlivých simulátorů a způsob hodnocení technických dovedností. U studií jsme hodnotili dostupnost fulltextu v anglickém jazyce, relevanci k tématu a míru jejich EBM. Ke stanovení stupně EBM jsme použili systém Oxford Centre for Evidence-Based Medicine [12].

VÝSLEDKY

Po zadání klíčových slov jsme našli celkem 354 studií. Užitím filtru vymezujícího články v anglickém jazyce publikované v posledních 5 letech a vyřazením studií typu přehledových sdělení netýkajících se chirurgických oborů jsme vyřadili 211 studií. Z nich jsme vyřadili 28 studií pro duplicitu. Ze zbylých 115 článků jsme na základě přečtení abstraktů vyřadili 89 irelevantních studií (4 práce se věnovaly jiným chirurgickým oborům a otevřeným technikám; 5 diskutovalo robotickou chirurgii; 7 hodnotilo pokročilou techniku operování metodou jednoho portu; 18 řešilo kurikulum; 4 se zabývaly vlivem počítačových her; 3 diskutovaly vliv zpětné vazby v podobě mentora a 48 řešilo problematiku simulátorů mimo námi zvolené téma).

Všech zbylých 26 studií bylo prospektivních, 14 bylo randomizovaných. Šest randomizovaných bylo navíc kontrolovaných.

Žádná ze studií nebyla publikována v českém periodiku. Celkem 9 z 26 studií porovnávalo jednotlivé simulátory, 3 z nich současně hodnotily přínos simulátorů pro praxi a 1 studie současně diskutovala způsob hodnocení dovedností. Sedmnáct studií zkoumalo přínos simulátorů do praxe anebo diskutovalo způsob hodnocení získávání laparoskopických dovedností. Celkový počet všech účastníků zařazených do zpracovávaných studií byl 1542.

Typy simulátorů

Dnes je na trhu více typů laparoskopických simulátorů. V názvosloví se můžeme setkat s termíny organické (animální modely, kadavery), „inanimate“ (krabicové simulátory, torza, virtuální simulátory), častěji pak „low fidelity“ a „high fidelity“, podle míry podobnosti simulovaného výkonu k realitě.

Obecně lze simulátory rozdělit do několika kategorií:

  1. „Video-scopic trainers“ (VS)
  2. „Computer enhanced“ (CE)
  3. „Virtual reality“ (VR) – a) bez možnosti počítačem generované hmatové odezvy b) umožňující hmatovou zpětnou vazbu
  4. zvířecí modely a kadavery. Jednotlivé simulátory se liší zejména uživatelským rozhraním a schopností poskytnout spolehlivé měření výkonu.

Takzvané VS, známé jako krabicové simulátory, představují nejjednodušší a nejlevnější variantu simulátorů.

Umožňují manipulaci s reálnými objekty pomocí reálných nástrojů. Vyžadují však ruční sběr dat. K hodnocení a podání zpětné vazby je zapotřebí přítomnost odborného dohledu.

CE a VR jsou počítačem řízené simulátory a jejich účelem je zajistit hodnocení a školení v oblasti specifických dovedností na základě sofistikovaných počítačových systémů.

CE trenažéry představují most mezi krabicovými a VR simulátory.

Jejich uživatelské rozhraní je podobné krabicovým simulátorům, ale umožňují hodnocení výkonu pomocí počítačového softwaru.

VR simulátory jsou nejsofistikovanější modely k tréninku laparoskopických technik. Jsou vybaveny počítačem, který vytváří více či méně realistické chirurgické prostředí pomocí virtuální reality. Hodnocení výkonu se děje na základě počítačem provedeného sběru a vyhodnocení dat. Některé moderní VR simulátory jsou navíc schopny vytvářet i odpor tkání.

Zvířecí modely a kadavery umožňují užití reálných nástrojů v prostředí anatomicky velmi podobném humánní medicíně. Vyžadují však stejně jako u krabicových simulátorů ruční sběr dat. K hodnocení a podání zpětné vazby je zapotřebí přítomnost odborného dohledu.

Hodnocení technických dovedností

Hodnocení technických dovedností je nedílnou součástí vzdělávacích programů chirurgů [13,14]. Mezi současné metody hodnocení patří komplexní skórovací systémy (např. OSATS, GOALS, MISTEL), systémy založené na analýze pohybů (např. ICSAD, ADEPT, MAR) a metody implementované přímo do virtuálních simulátorů [15].

OSATS (Objective Structured Assessment of Technical Skills). Standardní metoda hodnocení obecných chirurgických dovedností. Skládá se z řady standardizovaných operačních úkolů s příslušnou bodovou stupnicí a vyžaduje odborný dohled k hodnocení buď přímo při výkonu, nebo ze záznamu [16].

GOALS (Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills) je nástroj k hodnocení laparoskopických dovedností [17].

MISTELS (McGill Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic Skills) hodnotí obecné laparoskopické dovednosti na krabicových simulátorech [18].

ICSAD (Imperial College Surgical Assessment Device) je elektromagnetická metoda sloužící ke sledování pohybu rukou, pomocí senzorů umístěných na rukou. Data jsou převedena na měření zručnosti, například počet a rychlost pohybů rukou, a následně zpracována [19].

MAR (Magnetic Autoregressive model) je podobná metoda s umístěním senzorů na laparoskopické nástroje. Je vhodná pro virtuální simulátory [20].

Virtuální simulátory umožňují počítačem řízený sběr a vyhodnocení dat a tak zajišťují objektivní způsob hodnocení [21].

K určení platnosti jednotlivých systémů jako nástrojů k hodnocení je zapotřebí potvrdit jejich tzv. „construct validity“. Tedy schopnost rozlišit úroveň dovedností a rozlišit tak mezi nováčkem a zkušeným operatérem [22].

Srovnání simulátorů

Celkem 9 studií z 26 zařazených porovnávalo účinnost nácviku laparoskopických technik různými typy simulátorů [11,38−43]. Všech 9 studií bylo prospektivních, 7 z nich bylo randomizovaných [11,37–42]. Celkový počet účastníků byl 432, převážně studentů medicíny a lékařů v předatestační přípravě, ale i odborníků. Z odborností byli zastoupeni chirurgové, urologové a gynekologové. Většina studií porovnávala krabicové a virtuální simulátory.

Trénink byl zaměřen na nácvik základních laparoskopických dovedností. Hodnocení po předchozím tréninku na simulátoru proběhlo 2x na operačním sále provedením laparoskopické cholecystektomie [36], nebo oboustranným podvazem vejcovodů [37]. Jedenkrát bylo hodnocení provedeno na animálním modelu [41]. Ve 4 studiích bylo provedeno hodnocení pomocí testu na opačném simulátoru, než na kterém probíhal výcvik [11,39,40,42]. V jednom případě na stejném simulátoru [38]. Hodnocení výkonu provedli buď experti hodnotící záznam výkonu pomocí validovaných skórovacích systémů, anebo pomocí počítačového softwaru jednotlivých simulátorů.

Pět studií (291 účastníků) vyhodnotilo VR a box simulátory jako stejně účinné [11,37,38,43]. Síla důkazů podle EBM byla 2a (pouze jedna studie nerandomizovaná 3b).

Ve třech případech (95 účastníků) byl shledán efektivnější krabicový simulátor [36,39,40]. Síla důkazů podle EBM byla 2a až 3b. Pouze jedna studie (46 účastníků) vyhodnotila VR simulátor se sílou evidence 2b [42]. Výsledky studií jsou shrnuty v Tab. 1.

Tab. 1. Porovnání simulátorů Tab. 1: Comparison of simulation
Porovnání simulátorů
Tab. 1: Comparison of simulation
Vysvětlivky: VR − Virtual reality, box – krabicový simulátor, OSA-LS − Objective Structured Assessment of Laparoscopic Salpingectomy, FLS − Fundamentals of Laparosopic Surgery Simulator, OSATS − Objective Structured Assessment of Technical Skills

Hodnocení

Celkem 9 studií (392 účastníků) hodnotilo přímo některou z metod evaluace laparoskopických dovedností [4,20,32,40,44−48]. Ani jedna studie nebyla randomizovaná. Jedna práce byla prospektivní a zaslepená [32]. Ostatní byly pouze prospektivní. Důkaz úspěšnosti byl prokázán na základě „construct validity“, tedy schopnosti hodnotícího systému rozlišit mezi různými úrovněmi schopností operatéra (tedy mezi nováčkem a zkušeným chirurgem). Šest studií hodnotilo virtuální simulátor. Tři z nich potvrdily jeho „construct validity“ [40,45,47]. V dalších dvou Lewis et al. dávají přednost kadaveru před virtuálním simulátorem (46) a Van Bruwaene shledal virtuální simulátor v současné době jako nevhodný k hodnocení laparoskopických dovedností [4].

Loukas hodnotil magnetické senzory připevněné na rukojeť nástrojů při analýze pohybů rukou a doporučuje tento způsob jako vhodný nástroj k hodnocení do budoucích virtuálních simulátorů [20]. Uemura na druhé straně popisuje efektivitu počítačového systému při hodnocení úspěšnosti šití na modelu střevní anastomózy [44].

Většina studií byla pouze observační, a proto jejich závěry odpovídají síle evidence 3b (2 studie vyšší kvality a větší kohorty odpovídají stupni 2b).

Studie použité k evaluaci jednotlivých systémů hodnocení jsou shrnuty v Tab. 2.

Tab. 2. Způsob hodnocení dovedností Tab. 2: Skills assessment
Způsob hodnocení dovedností
Tab. 2: Skills assessment
Vysvětlivky: VR − Virtual reality, box − krabicový simulátor, GOALS-GH − Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills – Groin Hernia, LCHCE − laparoskopická cholecystektomie, MAR − Magnetic Autoregresive model, GRS − Global Rating Score, ESSQ − Endoscopic Surgical Skill Qualification

Přínos simulace pro praxi

Celkem 13 studií hodnotilo přínos simulátorů pro klinickou praxi. Devět bylo randomizovaných, tři z nich kontrolované a zaslepené. Zbylé čtyři byly pouze prospektivní nerandomizované. Celkový počet účastníků v těchto studiích byl 811 [37,41,43,45,49–53,55–57].

Dvanáct z celkového počtu třinácti studií vyhodnotilo trénink na simulátoru jako efektivní způsob přípravy. Dvě (celkem 128 účastníků) na základě hodnocení dovedností před a po tréninku na simulátoru (EBM: 2b) [41,45]. Další dvě (celkem 115 účastníků) na základě porovnání krátkého cvičení před operací, oproti skupině bez přípravy (EBM: 1b,2b) [49,52]. Zbylých 9 studií hodnotilo přínos nácviku na simulátoru porovnáním s tradičním způsobem přípravy. Osm (celkem 377 účastníků) z nich prokázalo lepší výsledky při tréninku na simulátoru [37,50,51,53,54,55,56,57]. Kvalita těchto studií je velmi rozdílná EBM: 1b−3b.

Jedna studie neprokázala rozdíl mezi tréninkem na simulátoru a tradičním způsobem přípravy. Jednalo se o prospektivní nerandomizovanou studii zahrnující 138 účastníků [43] (EBM: 3b). Výsledky popisovaných studií jsou shrnuty v Tab. 3.

Tab. 3. Efekt simulace Tab. 3: Benefit of simulation
Efekt simulace
Tab. 3: Benefit of simulation


Vysvětlivky: VR − Virtual reality, box − krabicový simulátor, OSA-LS − Objective Structured Assessment of Laparoscopic Salpingectomy, GOALS-GH − Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills – Groin Hernia, TEP − totally extraperitoneal repair, LCHCE − laparoskopická cholecystektomie, FLS − Fundamentals of Laparosopic Surgery Simulator

DISKUZE

Zavedení efektivnějšího tréninku laparoskopických technik je nezbytné vzhledem k celosvětově narůstajícímu počtu laparoskopicky prováděných výkonů. Medicínsko-ekonomické důvody spolu s právními aspekty nutí odborníky hledat optimální způsob nácviku dovedností mimo prostředí operačních sálů. Inspirací může být již rutinní systém využití simulátorů při výcviku pilotů v letectví [23]. Simulátory představují bezpečné prostředí, kde lze opakovaně provádět úkoly a cvičení až do předem požadované úrovně bez rizika poškození pacienta [4].

I když byla na téma laparoskopické simulace publikována řada studií, některé aspekty této problematiky zůstávají stále nedořešené. Jsou v současné době dostupné simulátory adekvátní náhradou tradičního výcviku chirurgů? Vede jejich využití opravdu ke zlepšení techniky operatérů na operačním sále? Otázkou zůstává i volba vhodného typu simulace a metodika hodnocení její efektivity.

Přínos simulátorů do praxe diskutovalo 13 z celkového počtu 26 námi zařazených studií, což představuje dostatečně velkou kohortu 811 účastníků. Většina studií prokázala, že jsou simulátory efektivnější ve srovnání s tradičním způsobem nácviku [37,41,45,49–57]. Pouze jedna práce tento závěr neprokázala [43]. Jedná se o nerandomizovanou studii srovnávající techniku méně zkušených chirurgů po nácviku na simulátoru a zkušených chirurgů bez tréninku. Kromě nehomogennosti obou skupin je její limitací také způsob hodnocení efektu tréninku, které probíhalo opět na simulátoru, nikoliv v reálném prostředí operačního sálu.

Metodika zkoumání efektivity byla ve dvou studiích založena na testování před tréninkem na simulátoru a po něm. Za prvé provedením, respektive neprovedením krátkého „zahřívacího“ cvičení před samotnou operací a za druhé v osmi případech porovnáním s tradičním způsobem přípravy. Jedná se o vhodný způsob průkazu efektivity simulátorů. Provedení „krátkého zahřívacího cvičení“ před operací však nepatří do konceptu výuky laparoskopických dovedností.

Lze konstatovat, že soubor 13 studií o počtu 811 účastníků s nejvyšší sílou evidence 1b je dostačující k tomu, abychom uznali metodu simulace jako efektivní nástroj získávání technických dovedností.

Devět studií porovnávalo jednotlivé simulátory mezi sebou. V literatuře je nejčastěji zastoupené porovnání „low a high fidelity“ simulátorů, což odpovídá i našemu souboru [36–43]. Celkový počet účastníků byl 432, převážně studentů medicíny a lékařů v předatestační přípravě, ostatní byli zkušení laparoskopisté. Z odborností byli zastoupeni chirurgové, urologové a gynekologové. Síla důkazu námi zařazených studií odpovídala kvalitou EBM rozmezí 2a−3b. Trénink na simulátorech byl zaměřen převážně na nácvik základních dovedností. V této oblasti se zdají být krabicové simulátory stejně účinné nebo v některých případech dokonce účinnější než virtuální simulátory [11,36−41,43]. V oblasti složitějších a specifických laparoskopických úkolů, zejména nácviku preparace, byly dosud využívány zvířecí modely a kadavery. Ty jsou drahé, vyžadují složitou infrastrukturu a jsou zatíženy řadou etických a hygienických norem [24–26]. Jejich adekvátní alternativou by mohl být virtuální simulátor. V celkovém hodnocení shledalo 5 studií krabicové i virtuální simulátory jako stejně účinné, i když některé studie vyhodnotily, že trénink pouze na jednom simulátoru nemusí být tak efektivní jako jejich kombinace. Ve třech případech byl efektivnější trénink na krabicovém simulátoru [36,39,40] a jen v jednom případě byl efektivnější virtuální simulátor [42].

Přestože údaje z námi zařazených studií představují v porovnání s dostupnou literaturou [27,28] obdobný soubor školenců, včetně zastoupení jednotlivých profesí a skladby stážistů, síla důkazu dle EBM 2a–3b je spíše slabá. Na základě těchto výsledků není tedy možné jednoznačně určit nejefektivnější způsob simulace. Je zapotřebí více prospektivních randomizovaných kontrolovaných studií porovnávajících „low fidelity a high fidelity“ simulátory s následným hodnocením dovedností na operačním sále.

V současné době neexistuje spolehlivý, objektivní způsob hodnocení technických dovedností chirurgů. Posouzení způsobilosti je založeno tradičně na subjektivním hodnocení zkušenějšími kolegy [29−31].

Některé skórovací systémy, jako jsou OSATS a ESSQ, jsou validovanými nástroji. Jsou však časově náročné, nepohodlné a vyžadují přítomnost experta k vyhodnocení dat, což navyšuje náklady [32].

Je zapotřebí jednodušší systém. Ideálně by měl být spolehlivý, efektivní, snadno použitelný a levný. Musí rozlišit mezi nováčkem a zkušeným operatérem (construct validity) a potvrdit, že aktuální výsledky v simulačním prostředí korelují s výsledky na operačním sále (predictive validity) [33,34].

S ohledem na tyto parametry se zdá být nejvýhodnější provést hodnocení přímo pomocí systému integrovaného do virtuálních simulátorů [35]. Tuto metodu hodnotilo celkem 6 studií. Ve čtyřech případech byla prokázána schopnost rozlišit mezi nováčkem a zkušeným operatérem. Tyto studie zahrnují poměrně velký soubor celkem 306 účastníků. Na druhé straně síla evidence dosahuje pouze úrovně 2b. Pro jednoznačné doporučení virtuálního simulátoru jako nástroje k hodnocení technických dovedností by bylo třeba provést kvalitní prospektivní randomizovanou studii na velkém souboru respondentů. Ta by musela prokázat „construct validity“ a „predictive validity“ virtuálního simulátoru v porovnání s některým z validovaných skórovacích systémů na animálním modelu. Provést takovou studii je metodicky velmi náročné.

Jistou limitací naší práce je vyhledávání literatury za dobu posledních 5 let, protože již v předchozích letech proběhla celá řada studií se zaměřením na téma laparoskopických simulátorů. Chtěli jsme však zhodnotit především aktuální poznatky.

ZÁVĚR

Simulátory jsou efektivním nástrojem k nácviku laparoskopických technik (EBM: 1b). Z dostupných dat nelze jednoznačně určit, který ze simulátorů je nejefektivnější. Virtuální simulátor představuje nejsoběstačnější jednotku vhodnou k výuce i k hodnocení laparoskopických technik (EBM 2b–3b). Je třeba dalších studií k nalezení účinného systému k objektivnímu hodnocení dovedností.

Podpořeno POPO MO3220 ČR a MO1012.

Konflikt zájmů Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jaroslav Kalvach

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

e-mail: jaroslav.kalvach@uvn.cz


Zdroje

1. Keus F, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Open, small-incision, or laparoscopic cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. An overview of Cochrane Hepato-Biliary Group reviews. Cochrane Database Syst Rev 2010,CD008318. doi: 10.1002/14651858.CD008318

2. Wu XS, Shi LB, Gu J, et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus multi-incision laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of randomized clinical trials. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 2013;23:183–91.

3. Grantcharov TP, Funch-Jensen P. Can every one achieve proficiency with the laparoscopic technique? Learning curve patterns in technical skills acquisition. Am J Surg 2009;197:447−9.

4. Van Bruwaene S, Schijven MP, Miserez M. Assessment of procedural skills using virtual simulation remains a challenge. J Surg Educ 2014;71:654−61.

5. Seymour NE, Gallagher AG, Roman SA, et al. Virtual reality training improves operating room performance: results of a randomized, double-blinded study. Ann Surg 2002;236:463−4.

6. Scott DJ, Bergen PC, Rege RV, et al. Laparoscopic training on bench models: better and more cost effective than operating room experience? J Am Coll Surg 2000;191:272−83.

7. McCloy R, Stone R. Science, medicine, and the future. Virtual reality in surgery. BMJ 2001;323:912−5.

8. Larsen CR, Soerensen JL, Grantcharov TP, et al. Effect of virtual reality training on laparoscopic surgery: randomised controlled trial. BMJ 2009;338:b1802.

9. Grantcharov TP, Kristiansen VB, Bendix, J, et al. Randomized clinical trial of virtual reality simulation for laparoscopic skills training. Br J Surg 2004;91:146−50.

10. Ahlberg G, Enochsson L, Gallagher AG, et al. Proficiency-based virtual reality training significantly reduces the error rate for residents during their first 10 laparoscopic cholecystectomies. Am J Surg 2007;193:797−804.

11. Loukas C, Nikiteas N, Schizas D, et al. A head-to-head comparison between virtual reality and physical reality simulation training for basic skills acquisition. Surg Endosc 2012;26:2550−8.

12. Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence (March 2009) http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence- based-medicine-levels-evidencemarch- 2009/

13. Kramp KH, van Det MJ, Hoff C, et al. Validity and reliability of global operative assessment of laparoscopic skills (GOALS) in novice trainees performing a laparoscopic cholecystectomy. J Surg Educ 2015;72:351−8.

14. Darzi A, Datta V, Mackay S. The challenge of objective assessment of surgical skill. Am J Surg 2001;181:484−6.

15. Jaffer A, Bednarz B, Challacombe B, et al. The assessment of surgical competency in the UK. Int J Surg 2009;7:12−5.

16. Martin JA, Regehr G, Reznick R, et al. Objective structured assessment of technical skill (OSATS) for surgical residents. Br J Surg 1997;84:273−8.

17. Vassiliou MC, Feldman LS, Andrew CG, et al. A global assessment tool for evaluation of intraoperative laparoscopic skills. Am J Surg 2005;190:107−13.

18. Derossis AM, Fried GM, Abrahamowicz M, et al. Development of a model for training and evaluation of laparoscopic skills. Am J Surg 1998;175:482−7.

19. Mackay S, Datta V, Mandalia M, et al. Electromagnetic motion analysis in the assessment of surgical skill: Relationship between time and movement. ANZ J Surg 2002;72:632−4.

20. Loukas C, Rouseas C, Georgiou E. The role of hand motion connectivity in the performance of laparoscopic procedures on a virtual reality simulator. Med Biol Eng Comput 2013;51:911−22.

21. Grantcharov TP, Bardram L, Funch-Jensen P, et al. Learning curves and impact of previous operative experience on performance on a virtual reality simulator to test laparoscopic surgical skills. Am J Surg 2003;185:146−9.

22. Aggarwal R, Moorthy K, Darzi A. Laparoscopic skills training and assessment. Br J Surg 2004;91:1549−58.

23. Enochsson L, Isaksson B, Tour R, et al. Visuospatial skills and computer game experience influence the performance of virtual endoscopy. J Gastrointest Surg 2004;8:876−82.

24. Berg DA, Milner RE, Fisher CA, et al. A cost-effective approach to establishing a surgical skills laboratory. Surgery 2007;142:712−21.

25. Hamilton EC, Scott DJ, Fleming JB, et al. Comparison of videotrainer and virtual reality training systems on acquisition of laparoscopic skills. Surg Endosc 2002;16:406−11.

26. Kanumuri P, Ganai S, Wohaibi EM, et al. Virtual reality and computer-enhanced training devices equally improve laparoscopic surgical skill in novices. JSLS 2008;12:219−26.

27. Dehabadi M, Fernando B, Berlingieri P. The use of simulation in the acquisition of laparoscopic suturing skills. Int J Surg 2014;12:258−68.

28. Munro MG. Surgical simulation: where have we come from? Where are we now? Where are we going? J Minim Invasive Gynecol 2012;19:272−83.

29. Khan MS, Bann SD, Darzi A, et al. Assessing surgical skill. Plast Reconstr Surg 2003;113:1886−9.

30. Grantcharov TP, Bardram L, Funch-Jensen P, et al. Assessment of technical surgical skills. Eur J Surg 2002;168:139−44.

31. Chmarra MK, Grimbergen CA, Dankelman J. Systems for tracking minimally invasive surgical instruments. Minim Invasive Ther Allied Technol 2007;16:328−40.

32. Matsuda T, McDougall EM, Ono Y, et al. Positive correlation between motion analysis data on the LapMentor virtual reality laparoscopic surgical simulator and the results from videotape assessment of real laparoscopic surgeries. J Endourol 2012;26:1506−11.

33. Sidhu RS, Grober ED, Musselman LJ, et al. Assessing competency in surgery: where to begin? Surgery 2004;135:6−20.

34. Paisley AM, Baldwin PJ, Paterson-Brown S. Validity of surgical simulation for the assessment of operative skill. Br J Surg 2001;88:1525−32.

35. Gallagher AG, Ritter EM, Champion H, et al. Virtual reality simulation for the operating room: proficiency-based training as a paradigm shift in surgical skills training. Ann Surg 2005;24:364-72.

36. Steigerwald SN, Park J, Hardy KM, et al. Does laparoscopic simulation predict intraoperative performance? A comparison between the Fundamentals of Laparoscopic Surgery and LapVR evaluation metrics. Am J Surg. 2015;209:34−9.

37. Akdemir A, Sendağ F, Oztekin MK. Laparoscopic virtual reality simulator and box trainer in gynecology. Int J Gynaecol Obstet 2014;125:181−5.

38. Khan MW, Lin D, Marlow N, et al. Laparoscopic skills maintenance: a randomized trial of virtual reality and box trainer simulators. J Surg Educ 2014;71:79−84.

39. Brinkman WM, Tjiam IM, Buzink SN. Assessment of basic laparoscopic skills on virtual reality simulator or box trainer. Surg Endosc 2013;27:3584−90.

40. Mulla M, Sharma D, Moghul M, et al. Learning basic laparoscopic skills: a randomized controlled study comparing box trainer, virtual reality simulator, and mental training. J Surg Educ 2012;69:190−5.

41. Diesen DL, Erhunmwunsee L, Bennett, KM, et al. Effectiveness of laparoscopic computer simulator versus usage of box trainer for endoscopic surgery training of novices. J Surg Educ 2011;68:282−9.

42. Debes AJ, Aggarwa lR, Balasundaram I, et al. A tale of two trainers: virtual reality versus a video trainer for acquisition of basic laparoscopic skills. American Journal of Suregry 2010;199:840−845

43. Marlow N, Altree M, Babidge W, et al. Laparoscopic skills acquisition: a study of simulation and traditional training. ANZ J Surg 2014;84:976−80.

44. Uemura M, Yamashita M, Tomikawa M et al. Objective assessment of the suture ligature method for the laparoscopic intestinal anastomosis model using a new computerized system. Surg Endosc 2015;29:444−52.

45. Lehmann KS, Holmer C, Gillen S, et al. Suitability of a virtual reality simulator for laparoscopic skills assessment in a surgical training course. Int J Colorectal Dis 2013;28:563-71.

46. Lewis TM, Aggarwal R, Kwasnicki RM, et al. Can virtual reality simulation be used for advanced bariatric surgical training? Surgery 2012;151:779−84.

47. Mohtashami F, von Dadelszen P, Allaire C. A surgical virtual reality simulator distinguishes between expert gynecologic laparoscopic surgeons and perinatologists. JSLS 2011;15:365−72.

48. Kurashima Y, Feldman LS, Kaneva PA, et al. Simulation-based training improves the operative performance of totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic inguinal hernia repair: a prospective randomized controlled trial. Surg Endosc 2014;28:783−8.

49. Araujo SE, Delaney CP, Seid VE, et al. Short-duration virtual reality simulation training positively impacts performance during laparoscopic colectomy in animal model: results of a single-blinded randomized trial: VR warm-up for laparoscopic colectomy. Surg Endosc 2014;28:2547−54.

50. Kurashima Y, Feldman LS, Al-Sabah S, et al. A tool for training and evaluation of laparoscopic inguinal hernia repair: the Global Operative Assessment Of Laparoscopic Skills-Groin Hernia (GOALS-GH). Am J Surg 2011;201:54−61.

51. Sharma M, Macafee D, Horgan AF. Basic laparoscopic skills training using fresh frozen cadaver: a randomized controlled trial. Am J Surg 2013;206:23−31.

52. Chen CC, Green IC, Colbert-Getz JM, et al. Warm-up on a simulator improves residents’ performance in laparoscopic surgery: a randomized trial. Int Urogynecol J 2013;24:1615−22.

53. Gallagher AG, Seymour NE, Jordan-Black JA. Prospective, randomized assessment of transfer of training (ToT) and transfer effectiveness ratio (TER) of virtual reality simulation training for laparoscopic skill acquisition. Ann Surg 2013;257:1025−31.

54. Sarker SJ, Telfah MM, Onuba L, et al. Objective assessment of skills acquisition during laparoscopic surgery courses. Surg Innov 2013;20:530−8.

55. Stefanidis D, Scerbo MW, Montero PN, et al. Simulator training to automaticity leads to improved skill transfer compared with traditional proficiency-based training: a randomized controlled trial. Ann Surg 2012;255:30−7.

56. Bansal VK, Raveendran R, Misra MC, et al. A prospective randomized controlled blinded study to evaluate the effect of short-term focused training program in laparoscopy on operating room performance of surgery residents. J Sur Educ 2014;71:52−60.

57. Buzink SN, Goossens RH, De Ridder H, et al. Training of basic laparoscopy skills on SimSurgery SEP. Minimally Invasive Therapy & Allied Technologies 2010;19;35−41.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2016 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se