Návrat žen po karcinomu prsu do pracovního procesu


The return of women after breast cancer into the working proces

Background:

52% of women, which were diagnosed with breast cancer in 2013 in the Czech republic, were aged 20–64. As a result, it is important to delve into the matter of how and when these women return to employment.

Objective:

Find out how breast cancer surgery works to return to work.

Methods:

68 participants of the survey were women of productive age (20-64), who underwent surgical treatment of breast cancer in the last five years and have already returned to employment. The data has been collected using a survey placed on the internet and further evaluated with the help of a statistician.

Results:

The results show that there is no statistical difference in return to employment, whether the woman works in manual or administrative fields. Furthermore, it has not been proven that there is a correlation in age and the lenght of treatment. Last but not least, it has been proven that the percentage of women, who return to their original employment, is greater amongst women who underwent a full breast ablation, than those who underwent a lesser surgical treatment.

Conclusion:

Eventhough the set hypothesis were not met, the research has proven insufficient rehabilitational intervention amongst post-surgery women and the need to open this subject for expert discussion. It cannot be stressed enough, that an early return to employment is a significant factor for reestablishing quality of life for these women.

Keywords:

breast cancer – occupational therapy – return to work – cancer survivors – quality of life – quantitative research


Autoři: E. Fockeová 1;  J. Uhlířová 2;  O. Švestková 2
Působiště autorů: Katedra ergoterapie, Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Jana Evangelisty Purkyně Ústí nad Labem 1;  Klinika rehabilitačního lékařství, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přednostka doc. MUDr. Olga Švestková, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 21, 2018, č. 1, s. 3-7
Kategorie: Původní práce, souhrnná sdělení, kazuistiky

Souhrn

Úvod do problematiky:

52 % žen, kterým byl v České republice v roce 2013 diagnostikován karcinom prsu, se nacházelo ve věkovém rozpětí 20–64 let. Je tedy důležitou otázkou řešit to, jakým způsobem a kdy se vrací tyto ženy do pracovního procesu.

Cíl:

Zjistit, jaký má vliv operativní řešení karcinomu prsu na návrat do pracovního procesu.

Metody:

68 účastnic výzkumu byly ženy v produktivním věku (20–64 let), které podstoupily operační řešení karcinomu prsu v posledních 5 letech a již se navrátily do pracovního procesu. Data byla sesbírána pomocí autorkou vytvořeného dotazníku umístěného na internetu a vyhodnocena ve spolupráci se statistikem.

Výsledky:

Výsledky ukazují, že není statisticky významný rozdíl v návratu do práce, pokud žena pracuje manuálně nebo vykonává administrativní pozici. Dále se neprokázalo, že by věk žen a doba od operace k nástupu do práce spolu statisticky výrazně korelovaly. V neposlední řadě z výzkumu vyplývá, že při částečném chirurgickém zásahu na operovaném prsu se na stejnou pracovní pozici vrací menší procento žen než při úplné ablaci prsu.

Závěr:

Přestože se nepotvrdily stanovené hypotézy, výzkum ukázal nedostatečnou rehabilitační intervenci u žen po karcinomu prsu a nutnost toto téma otevřít pro možnost odborné diskuse. Důležitým poselstvím je fakt, že návrat do zaměstnání zvyšuje kvalitu života žen po karcinomu prsu.

Klíčová slova:

rakovina prsu – ergoterapie – návrat do zaměstnání – přeživší – kvalita života – kvantitativní výzkum

ÚVOD

Karcinom prsu žen je velikým problémem současné populace napříč věkovými skupinami. V České republice v roce 2013 dosáhl počet nově diagnostikovaných nádorů prsu u žen počtu 7140, což představuje více než 133 nádorů na 100 000 žen. Ve stejném roce zemřelo na karcinom prsu 1845 žen, což představuje téměř 35 úmrtí na 100 000 žen. Zhruba 52 % žen, kterým byl diagnostikován nádor prsu, se nacházelo ve věkovém rozpětí 20–64 let [8]. Z počtu nově diagnostikovaných nádorů prsu a z věkového složení vyplývá, že má význam zabývat se otázkou návratu žen do pracovního procesu po úspěšné léčbě. Tento fakt je důležitý z toho důvodu, že prevalence rakoviny prsu se v nedávných letech celosvětově zvýšila, a to především v důsledku zlepšení diagnostických postupů a léčby, kdy umírá méně žen. Přibližně 40 % nových nádorů je nalezeno v ekonomicky aktivní populaci, kde většina pacientů očekává uzdravení a jsou motivováni k opětovnému návratu do práce [15].

Zaměstnanost, či spíše možnost být zaměstnán, je důležitou oblastí v životě pacientů s rakovinou. Návrat do práce je často spojen s návratem k normálu [2]. Práce a návrat do práce jsou pro pacientky, které úspěšně zvládly rakovinu prsu, důležitými faktory kvality života [19].

Na druhou stranu odhady ukazují, že až 50 % pacientek s karcinomem prsu přiznalo určitý finanční tlak, který je vedl k rychlému návratu do práce nebo k pokračování v práci i přes oznámení diagnózy [12]. Karcinom prsu je nutné léčit a ženy se obávají, že během toho, co budou v pracovní neschopnosti kvůli průběhu léčby, se změní osobní a profesní vztahy na pracovišti a jejich návrat bude obtížnější. Důležitá je první reakce zaměstnavatele, jelikož už to je bráno jako prvotní podpora při následném návratu do zaměstnání [19]. Ve studii z USA některé hispánské ženy zase uvedly, že ze strachu ze ztráty zaměstnání neabsolvovaly některé léčebné cykly [1].

Je dobře známo, že chemoterapeutická léčba je agresivní a může mít za následek porušení kognitivních funkcí, a to buď porušení, které vymizí, nebo trvající až 2 roky po léčbě [9]. V důsledku omezení v oblasti kognitivních funkcí ženy uvádějí, že zažily problémy se zvládáním pracovních povinností, a vzhledem k obecnému zpomalení kognitivních procesů nezvládaly dělat více úkolů najednou, více váhaly při rozhodnutích, a připadaly si neschopné kvůli poruchám krátkodobé paměti [12]. Diagnóza karcinomu prsu u žen bývá také velmi emocionálně náročná, obzvlášť vzhledem k významu prsu jako orgánu ženskosti a reprodukce, ale také vzhledem k účinkům a následkům chemoterapie [12]. Navíc funkce horní končetiny má významný dopad na kvalitu života a tělesné postižení (např. lymfedém, snížená pohyblivost horní končetiny atd.) ovlivňuje kvalitu života více než duševní postižení, a je proto důležité zdůraznit včasné zahájení rehabilitační léčby [3]. U mnoha žen se objevovala nadměrná únava, úbytek kognitivních funkcí a fyzická slabost, což se stalo hlavními důvody pro odkládání návratu do pracovního procesu [4].

Často se ale po diagnostikování karcinomu prsu stala práce v životech žen méně důležitou, změnilo se její vnímání, oceňují ji méně než dříve. Motivace a priority se v průběhu doby měnily a některé ženy se soustředily více na jiné cíle, celkově tedy přehodnotily význam práce ve svém životě [11]. Stále chybí přesvědčivé informace o tom, jak ovlivňuje prostředí kolem žen jejich návrat do práce. Také je těžké rozhodnout, s kým a kdy by měly ženy komunikovat a rozhodovat o svém návratu do práce [18].

Cílem tohoto kvantitativního výzkumu bylo zjistit, jaký má vliv operativní řešení karcinomu prsu na návrat do pracovního procesu.

METODIKA

V tomto výzkumu bylo snahou oslovit co nejvíce žen ve stanovené cílové skupině. Pro výzkum byl použit autorkou vytvořený dotazník s názvem Návrat žen do pracovního procesu po rakovině prsu, který vznikl na základě stanovení tří hypotéz.

Popis dotazníku

Dotazník obsahoval 23 otázek a byl umístěn na internetu a šířen pomocí pacientských organizací. Vzhledem k obsáhnutí všech možných odpovědí byly zvoleny otázky polytomické, a to výběrové i výčtové. Důležitou částí dotazníku byly otázky, které podle kritérií vyřadily respondentky z výzkumu. Jsou to otázky týkající se věku, pohlaví, ukončení léčby, návratu do zaměstnání a doby návratu do zaměstnání, a typu absolvované chirurgické operce. Dále byly v dotazníku otázky týkající se následků léčby, zaměstnání, rehabilitační a následné péče, kvality života. Před rozesláním konečné verze byl proveden pokusný sběr dat k odhalení případných nesrovnalostí.

Popis výzkumného vzorku

Kritéria pro zařazení do výzkumu byla: ženy, produktivní věk, chirurgické řešení a ukončená léčba karcinomu prsu, již uskutečněný návrat do zaměstnání.

Kritéria pro vyloučení z výzkumu byla: muži, školní a důchodový věk, nechirurgické řešení a neukončená léčba karcinomu prsu, invalidní důchod, starobní důchod, zatím neuskutečněný návrat do zaměstnání.

Výzkumný soubor se tedy skládal z 68 respondentek s ukončenou léčbou karcinomu prsu. Věkové rozložení žen bylo podle definice produktivního věku, 20–64 let. Nejvíce respondentek, 26, bylo ve věkovém rozmezí 41–50 let. Kritériem výzkumu bylo absolvování chirurgické operace, nejčastějším typem, který respondentky podstoupily, a to ve 39 případech, byla lumpektomie, ablaci prsu podstoupilo 15 respondentek a nejméně, 14 respondentek, absolvovalo částečnou mastektomii prsu. Respondentky, které byly zařazeny do výzkumu, musely mít splněno kritérium návratu do pracovního procesu. 49 respondentek se vrátilo na stejnou pracovní pozici, 11 respondentek zcela změnilo zaměstnání, 8 respondentek pouze změnilo pracovní pozici. Nejvíce respondentek pocházelo z hlavního města Prahy.

Metody analýzy dat

Zpracování dat bylo provedeno po konzultaci a za pomoci statistika. Ke zpracování dat z výzkumu byla využita deskriptivní statistika. Statistik dále navrhl a provedl zpracování dat vztahujících se k potvrzení platnosti hypotéz, provedl testování pomocí chí-kvadrát testu a neparametrického Spermanova koeficientu korelace.

VÝSLEDKY

Výsledky jsou vztáhnuty k odpovědím 68 žen, které splnily všechna kritéria pro přijetí do výzkumu, jsou vztaženy k hypotézám práce.

Výsledky vzhledem k hypotézám

Hypotéza číslo 1: U žen po karcinomu prsu je návrat na stejnou pracovní pozici nezávislý na typu zaměstnání.

Předpokladem bylo, že ženy, které vykonávají manuální práci, spíše změní pracovní pozici nebo zaměstnání, než že by se k původní profesi vrátily. Ke statistickému zpracování byla využita data pouze 64 žen (tab. 1).

Tab. 1. Porovnání typu pracovní pozice a jejího vlivu na návrat do zaměstnání
Porovnání typu pracovní pozice a jejího vlivu na návrat
do zaměstnání

Data byla dále zpracována pomocí testu chí-kvadrát, na hladině významnosti 0,05, hodnota pravděpodobnosti tedy je p = 0,142. Závěrem lze říci, že se neprokázalo, že by návrat na stejnou pracovní pozici po operaci prsu statisticky významně, na zvolené hladině významnosti 0,05, závisel na typu práce (manuální, administrativní). Jinými slovy lze poukázat na to, že u manuálního typu práce se na stejnou pracovní pozici vrací 60,9 % žen a u administrativního typu práce se na stejnou pracovní pozici vrací 78 % žen, jedná se o statisticky nevýznamný rozdíl (p = 0,142).

Hypotéza číslo 2: Délka doby od operace do nástupu do zaměstnání je nezávislá na věku ženy po léčbě karcinomu prsu.

Předpokladem bylo, že pokud žena onemocní karcinomem prsu ve vyšším věku, doba návratu do zaměstnání se prodlužuje, i pokud nebereme v potaz rozsah chirurgického výkonu a ostatních typů léčby (tab. 2).

Tab. 2. Doba návratu do zaměstnání vzhledem k věku
Doba návratu do zaměstnání vzhledem k věku

Ke statistickému zpracování byla využita data 68 respondentek, které se výzkumu zúčastnily. K testování byl využit neparametrický Spermanův koeficient korelace. Výsledná hodnota pravděpodobnosti je p = 0,040, statisticky nevýznamné. Závěrem lze říci, že se neprokázalo, že by věk žen a doba od operace k nástupu do zaměstnání spolu statisticky významně korelovaly.

Hypotéza číslo 3: Návrat na stejnou pracovní pozici u žen po karcinomu prsu není statisticky významně závislý na typu operace.

Předpokladem bylo, že pokud ženy vykonávají manuální práci a prodělají ablaci prsu, je u nich vyšší pravděpodobnost, že budou muset změnit pracovní pozici (tab. 3)

Tab. 3. Návrat na stejnou pracovní pozici vzhledem k rozsahu operace
Návrat na stejnou pracovní pozici vzhledem k rozsahu
operace

Byla využita data 23 respondentek, které vykonávají manuální práci. Data byla vyhodnocena testem chí-kvadrát na hladině významnosti 0,05. Závěrem lze říci, že na hladině závislosti 0,05 je návrat na stejnou pracovní pozici statisticky významně závislý na typu operace (p = 0,046). Při lumpektomii se na stejnou pozici vrací 64,3 % žen, při částečné mastektomii 20 % žen a při ablaci 100 % žen.

DISKUSE

Cílem výzkumu bylo zjistit, jaký má vliv operativní řešení karcinomu prsu žen v produktivním věku na návrat k původní profesi. Celkový počet respondentů byl 301, z toho 233 respondentů neprošlo vstupními kritérii, 68 respondentů tedy bylo zařazeno do výzkumu.

Nejvíce žen (ve 4 věkových kategoriích z 5) se vrací do pracovního procesu do 1 roku od zahájení léčby. Pouze ve věkovém intervalu 61–64 let byla odpověď jiná, a to z toho důvodu, že odpověděla pouze jedna žena a výsledek není dostatečně reprezentativní. Brouknight, Bradley a Luo uvádí, že více než 80 % pacientek se vrátí do pracovního procesu do 18 měsíců po stanovení diagnózy [5]. Z výše prezentovaných výsledků vyplývá, že až 70 % žen se vrací do pracovního procesu do 1 roku od počátku léčby, a dalších 24 % žen se vrací mezi 
1. a 2. rokem léčby, což tvrzení studie Brouknighta, Bradleyho a Loua v podstatě potvrzuje.

Fakt, že se ženy navrací do pracovního procesu do jednoho roku od počátku léčby, může být způsoben tím, že po roční podpůrčí době lze dočasnou pracovní neschopnost prodloužit, ale pro mnoho žen je jednodušší vrátit se zpět do zaměstnání či o prodloužení až na 2 roky vůbec nevědí. Nováková uvádí, že především u těžce pracujících žen je vhodnější je po konci jednoroční podpůrčí doby uznat jako invalidní [17]. Po dalším roce je ve většině případů zdravotní stav stabilizován a může dojít až k oduznání invalidity. „Z posudkového hlediska je nutné vyhodnotit funkční postižení a vedlejší následky léčby – bolest, hybnost v ramenním kloubu, lymfedém, depresivní stavy. Pracovní potenciál je faktor dynamický – může se měnit v čase a v závislosti na léčbě, na stabilizaci zdravotního stavu a také na adaptaci posuzované na výslednou míru funkčního omezení a jeho dopad na další pracovní zařazení“ [17].

Vzhledem k tomu, že riziko odchodu do invalidního důchodu trvá i v průběhu let, rehabilitační zásahy a úpravy pracovišť pro pomoc pacientům s rakovinou prsu v návratu do pracovního procesu by také měly mít dlouhodobou perspektivu pomoci pacientům zůstat plnohodnotnou pracovní silou [10].

Pokud se podíváme na další výsledky, oproti očekávání se ve výzkumném vzorku navrátilo 100 % žen s ablací prsu s manuálním typem práce do pracovního procesu. Výsledky studie z Dánska ukazují, že není žádné zvýšené riziko pro odchod do brzkého invalidního důchodu při mastektomii v porovnání s lumpektomií [7]. Předpokladem bylo, že větší operační zásah přinese jistá omezení, která omezí návrat na stejnou pracovní pozici a vykonávání stejné manuální práce. Tento výsledek opět může vyplývat a souviset s konkrétním typem manuální práce, jak již bylo zmíněno výše. Hauglann et al. naopak zjistili, že pacientky, které podstoupily mastektomii, byly vystaveny vyššímu riziku odchodu do invalidního důchodu než pacientky, které podstoupily prso zachovávající operaci [10]. Je vidět, že i v jiných studiích jsou předpoklady a výsledky rozdílné, a bylo by vhodné v dalších studiích tuto oblast více prozkoumat.

Důležitým pojmem u rakoviny prsu, je pojem přeživší (survivor) a kvalita života po ukončení léčby. Úspěšné zdolání rakoviny prsu by mělo být o znovunalezení smyslu života a vyrovnání se s problémy, které léčba přinesla. U jihoamerických žen ze studie Coreila bylo přežití přirovnáváno k znovuzrození, dávalo to těmto ženám možnost začít nový život [6]. V jejich příbězích byly často spojovány paralely mezi migrační zkušeností a konfrontací s rakovinou. Podobné hledání smyslu života bylo objeveno i u evropských žen, kdy po ukončení léčby se pro některé ženy stala práce méně důležitou, soustředily se na jiné cíle a celkově přehodnotily priority ve svém životě [11].

Rakovina prsu je jedním z hlavních zdravotních problémů současné populace žen, s fyzickým, ale i psychologickým dopadem. Mohou vznikat deprese, zvýšená úzkost, rozpaky, dokonce i sebevražedné myšlenky, což velmi snižuje kvalitu života [18]. Doporučením pro další výzkumy je tedy i podrobnější prozkoumání oblasti kvality života, která může souviset například s již zmíněnou špatnou úrovní rehabilitace či obtížemi v návratu do pracovního procesu.

ZÁVĚR

Výsledky se opírají o dotazníky 68 respondentek, které prošly vstupními kritérii, a ukazují, že není statisticky významný rozdíl v návratu do práce, pokud žena pracuje manuálně nebo vykonává administrativní pozici. Dále se neprokázalo, že by věk žen a doba od operace k nástupu do práce spolu statisticky výrazně koreloval. A v neposlední řadě z výzkumu vyplývá, že při částečném chirurgickém zásahu na operovaném prsu se na stejnou pracovní pozici vrací menší procento žen než při úplné ablaci prsu.

Nejen vzhledem k návratu do zaměstnání, ale i ke zvyšování kvality života žen po karcinomu prsu, se ukazuje více než potřebné, aby se ženy po karcinomu prsu dostaly k odborníkům v této oblasti. Je potřeba častěji otevírat diskusi nad tímto problémem v odborných i laických kruzích, aby se povědomí o nutnosti i následné péče o onkologické pacienty dostalo mezi co největší počet lidí. Na odbornících je už pak provádění dalších výzkumů pro hmatatelné důkazy o tom, co vyplývá z naší každodenní praxe. A to je především nutnost rehabilitační intervence u osob s disabilitou.

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Erika Fockeová

Nuselská 57

140 00 Praha

e-mail: erikafockeova@seznam.cz


Zdroje

1. Ashing-giwa et al. Understanding the breast cancer experience of women: A qualitative study of African American, Asian American, Latina and Caucasian cancer survivors. Psycho--Oncology [online]. 2004, 13(6), 408-428 [cit. 2017-03-15]. ISSN 1057-9249. DOI: 10.1002/pon.750.

2. Banning, M. Employment and breast cancer: a meta-ethnography. European Journal of Cancer Care [online]. 2011, 20(6), 708-719 [cit. 2017-03-15]. DOI: 10.1111/j.1365-2354.2011.01291.x. ISSN 09615423.

3. Bojinovic-Rodic, D. et al. Upper extremity function and quality of life in patients with breast cancer related lymphedema. Vojnosanitetski pregled [online]. 2016, 73(9), 825-830 [cit. 2017-03-28]. DOI: 10.2298/VSP150208075B. ISSN 0042-8450.

4. Bradley, C. J., Bednarek, H. L. Employment patterns of long-term cancer survivors. Psycho-Oncology [online]. 2002, 11, 3, 188–198 [cit. 2017-03-15]. ISSN 1057-9249. DOI: 10.1002/pon.544.

5. Brouknight, R., Bradley, C. J., Luo, Z. Correlates of return to work for breast cancer survivors. Journal of Clinical Oncology. 2006, 24 (3), 345–53. DOI: 10.1200/JCO.2004.00.4929

6. Coreil, J. et al. Ethnicity and cultural models of recovery from breast cancer. Ethn. Health. 2012, 17(3), 291–307. DOI: 10.1080/13557858.2011.616188.

7. Damkjæ, L. H. et al. Breast cancer and early retirement: Associations with disease characteristics, treatment, comorbidity, social position and participation in a six-day rehabilitation course in a register-based study in Denmark. Acta Oncologica [online]. 2011, 50(2), 274–281 [cit. 2017-02-04]. ISSN 0284-186x. DOI: 10.3109/0284186X.2010.531048.

8. Dušek, L. et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, Brno 2005. Dostupný z www: http://www.svod.cz. ISSN 1802-8861.

9. Fan, H., Mar, G. et al. Fatigue, Menopausal Symptoms, and Cognitive Function in Women After Adjuvant Chemotherapy for Breast Cancer: 1- and 2-Year Follow-Up of a Prospective Controlled Study. Journal of Clinical Oncology [online]. 2005, 23(31), 8025-8032 [cit. 2017-03-15]. ISSN 0732-183x. DOI: 10.1200/JCO.2005.01.6550.

10. Hauglann, B. et al. A cohort study of permanently reduced work ability in breast cancer patients. Journal of Cancer Survivorship [online]. 2012, 6(3), 345-356 [cit. 2017-02-04]. ISSN 1932-2259. DOI: 10.1007/s11764-012-0215-0.

11. Kennedy, F. et al. Returning to work following cancer: a qualitative exploratory study into the experience of returning to work following cancer. European Journal of Cancer Care[online]. 2007, 16(1), 17-25 [cit. 2017-01-25]. ISSN: 0961-5423. DOI: 10.1111/j.1365-2354.2007.00729.x.

12. Main, D. S. et al. A qualitative study of work and work return in cancer survivors. Psycho-Oncology [online]. 2005, 14(11), 992–1004 [cit. 2017-03-15]. DOI: 10.1002/pon.913. ISSN 1057-9249

13. Mamma HELP: pomáháme ženám s rakovinou prsu a jejich rodinám [online]. ©1999-2014  [cit. 2017-04-2]. Dostupné z: http://www.mammahelp.cz/

14. Mathews, H. F. Negotiating cultural consensus in a breast cancer self-help group. Med. Anthropol. Q. 2000, 14(3), 394–413. Dostupné z: http://www.jstor.org/stable/649505

15. Mehnert, A., De Boer, Feuerstein Employment challenges for cancer survivors. Cancer [online]. 2013, 119, 2151-2159 [cit. 2017-05-4]. ISSN 0008543x. DOI: 10.1002/cncr.28067.

16. Nápoles-Springer et al. Developing a culturally competent peer support intervention for Spanish-speaking Latinas with breast cancer. Journal of Immigrant and Minority Healt, 2009, 11, 4, 268–280 [cit. 2017-05-4]. DOI: 10.1007/s10903-008-9128-4.

17. Nováková, L. Karcinom prsu v posudkovém lékařství. Revision & Assessment Medicine. 2012, 15(2), 72–79. ISSN 1214-3170.

18. Stavrou, D. et al. Quality of Life After Breast Cancer Surgery With or Without Reconstruction. EPlasty [online]. 2009, 9(18), [cit. 2017-01-25]. Dostupné z https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691644/

19. Tiedtke, C. Experiences and concerns about ‘returning to work’ for women breast cancer survivors: a literature review. Psycho-oncology [online]. 2010, 19(7), 677–683 [cit. 2017-01-25]. DOI: 10.1002/pon.1633. ISSN 10579249.

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 1

2018 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se