Gluteálna tendinopatia a možnosti jej ovplyvnenia

Souhrn

Gluteálna tendinopatia je častou diagnózou. Postihnuté bývajú najčastejšie šľachy m. gluteus medius a m. gluteus minimus. V rámci klinického vyšetrenia je možné využiť stoj na jednej nohe, FADER test, rezistovanú abdukciu a palpačné vyšetrenie v oblasti veľkého trochanteru. Pri vstupnom vyšetrení je možné využiť aj VISA-G dotazník zameraný na funkčný stav pacienta. Pacienti s gluteálnou tendinopatiou často pociťujú bolesť pri sedení. Častá je aj bolesť v sede s prekríženými nohami. Vznik gluteálnej tendinopatie je spojený s viacerými rizikovými faktormi. Vznik gluteálnej tendinopatie môžu podmieňovať nesprávne biomechanické parametre. U pacientov s gluteálnou tendinopatiou je možné nájsť oslabenie abduktorov bedrového kĺbu a zhoršenú stabilitu stoja. Gluteálna tendinopatia taktiež vedie k zmenám kinematiky chôdze. Medzi základnú terapiu pri gluteálnej tendinopatii patrí konzervatívna liečba, ktorá zahŕňa terapie rehabilitácie. 

Klíčová slova:

Gluteálna tendinopatia – cvičenie – bolest – trochanterická burzitída – rehabilitácia

ÚVOD

Gluteálna tendinopatia sa bežne prejavuje ako bolesť na laterálnej strane veľkého trochanteru. Postihnuté bývajú najčastejšie šľachy m.gluteus medius a m. gluteus minimus. Prvotne sa táto diagnóza označovala ako trochanterická burzitída. Niektoré štúdie však poukázali na väčšiu súvislosť bolesti so šľachami m. gluteus medius et minimus (15). Bolesť pri gluteálnej tendinopatii môže v niektorých prípadoch znížiť kvalitu života podobne ako artróza bedrového kĺbu vyššieho stupňa (29). V niektorej literatúre sa gluteálna tendinopatia označuje aj ako choroba starších žien, pretože vyšší výskyt sa nájde aj v populácii nad 40 rokov (11). Rizikovú populáciu predstavuje tiež populácia s obezitou (33). Vysoká prevalencia tohto zranenia sa nájde aj u športovcov. Najčastejším prejavom gluteálnej tendinopatie je bolesť (27). Bolesť sa zvyčajne zhoršuje chôdzou a stúpaním po schodoch. Tradične bola laterálna bolesť bedra diagnostikovaná ako trochanterická burzitída (36). V niektorej literatúre sa zvyčajne označuje táto bolesť aj ako syndróm veľkého trochanteru (9, 31). Pacienti s gluteálnou  tendinopatiou často pociťujú bolesť pri sedení. Častá je aj bolesť v sede s prekríženými nohami. Bolesť u pacientov sa prejavuje často aj v noci. Dôležitým mechanizmom pre vznik gluteálnej tendinopatie je mechanické zaťaženie a hlavne preťaženie. V podmienkach normálneho zaťaženia sú tieto procesy vyvážené a poskytujú základ pre homeostatické fungovanie šľachy. Táto rovnováha môže byť narušená typom, intenzitou, frekvenciou zaťaženia. Postupné zvyšovanie ťahovej záťaže s neprimeraným zotavením a adaptačným časom môže podnecovať vznik patológie s následným algickým prejavom šľachy.

Rizikové faktory vzniku tendinopatie gluteálnej šľachy

Vznik gluteálnej tendinopatie je spojený viacerými rizikovými faktormi. Vznik gluteálnej tendinopatie môžu podmieňovať aj biomechanické parametre. Vznik bolesti je asociovaný so zvýšením zaťažením nadmernej addukcie bedra (16). Rizikové faktory vzniku tendinopatie gluteálnej šľachy sa pokúsili identifikovať Plinsinga a spol. (28). Súbor tvorilo 204 pacientov s diagnostikovanou gluteálnou tendinopatiou potvrdenou pomocou MRI vyšetrenia. U pacientov s gluteálnou tendinopatiou boli objavené vyššie hodnoty telesného tuku a BMI. Ďalšími faktormi, ktoré korelovali s intenzitou symptómov, boli nižšia kvalita života a nedostatok pohybu. U pacientov s gluteálnou tendinopatiou boli zvýšené symptómy depresie a preferencia katastrofických scenárov.

Medzi rizikové faktory vzniku gluteálnej tendinopatie môžu patriť aj anatomické parametre. Moulton a spol. (24) testovali asociáciu medzi vznikom gluteálnej tendinopatie a morfologickými postaveniami, a to acetabulárnou anterverziou, anterverziou krčka stehennej kosti. Zvýšenie acetabulárnej anterverzie bolo signifikatne asociované (p=0,01) so vznikom tendinopatie gluteálnej šľachy v porovnaní so zdravou kontrolnou skupinou. Vyššia anterverzia acetabula bola tiež signifikatne asociovaná so vznikom trochanterickej burzitídy (p=0.04). Zvýšenie uhla stehennej kosti nebolo asociované so vznikom gluteálnej tendinopatie. V niektorých prípadoch môže potenciálne riziko predstavovať užitie fluorochinolónových antibiotík (14).

DIAGNOSTIKA

Dôležitú časť vyšetrenia zahŕňa klinické vyšetrenie (18, 30). V anamnéze je dôležité zistiť typológiu bolesti a faktory súvisiace s bolesťou. Bolesť sa často objavuje v noci. Bolesť sa môže objaviť aj v pozícií v ľahu na boku a pri prolongovanom sedení. Pri diagnostike je prítomná palpačná bolestivosť v oblasti veľkého trochanteru. V klinickom vyšetrení je potrebné dôkladné vyšetrenie bedrového kĺbu. Pri vyšetrení bedrového kĺbu sa využíva viacero diagnostických testov, ktoré môžu byť potvrdené vyšetrením MRI, kde je možné zachytiť difúzne zväčšenie a zhrubnutie šliach m. gluteus medius et minimus. Klinické vyšetrenie dosahuje dobrú špecifitu a senzitivitu (22). Efektivitu využitia jednotlivých testov testovali Grimaldi a spol. (17). Súbor tvorilo 65 pacientov s MRI verifikovanou tendinopatiou gluetálnych šliach. Grimaldi a spol. (17) poukázali, že klinické vyšetrenie javí valídnú súčasť vyšetrenia.

Palpácia

Medzi základne klinické vyšetrenie patrí palpácia. Palpačné vyšetrenie sa vykonáva v anteriórnej, posteriórnej a laterálnej oblasti veľkého trochanteru. Pozitivitu testu značí vyvolaná bolesť. Pre kontrolné vyšetrenie je možné využiť druhú končatinu.   

Stoj na jednej nohe

Pri tomto teste pacient stojí rovno a následne dvihne zdravú dolnú končatinu. V tomto teste má pacient vydržať 30 sekúnd. Pozitivitu testu značí vyprovokovaná bolesť v oblasti veľkého trochanteru na stojnej vyšetrovanej dolnej končatine. Tento test je možné vidieť na obr. 1 a obr. 2. Pre kontrolné vyšetrenie je možné využiť druhú končatinu.

FADER test

Pacient leží na chrbte a vyšetrujúci pasívne flektuje bedrový kĺb pacienta do 90 stupňov a následne urobí extrarotáciu bedrového kĺbu (obr. 3). Pozitivitu testu značí vyprovokovaná bolesť pacienta. Pre kontrolné vyšetrenie je možné využiť druhú končatinu.

Odporový derotačný test

Úvodná pozícia je rovnaká ako v predchádzajúcom teste. Pacient leží na chrbte a vyšetrujúci pasívne flektuje bedrový kĺb do 90 stupňov s extrarotáciou v bedre (35). Stehenná kosť je v neutrálnej pozícii bez addukcie a abdukcie. Pacient pôsobí proti odporu vyšetrujúceho a urobí izometrickú kontrakciu (obr. 4). Pozitivitu testu značí vyvolaná bolesť pacienta v oblasti veľkého trochanteru. Pre kontrolné vyšetrenie je možné využiť druhú končatinu.

Rezistovaná abdukcia

Pri tomto teste leží pacient na zdravom boku. Vyšetrujúci priloží ruku nad oblasť kolena a vyzve pacienta, aby dvihol nohu proti odporu (obr. 5). Pozitivitu testu značí vyvolaná bolesť v oblasti laterálneho trochanteru. Pre kontrolné vyšetrenie je možné využiť druhú končatinu.

Diferenciálna diagnóza laterálnej bolesti bedra môže byť náročná z dôvodu možnosti zapojenia viacerých štruktúr. Bolesti do oblasti veľkého trochanteru sa môžu propagovať z bedrového kĺbu a lumbálnej chrbtice. V diferenciálnej diagnóze je tiež dôležité vylúčiť koxartrózu a avaskulárnu nekrózu bedrového kĺbu (26). Potenciálny zdroj bolesti predstavuje aj femoroacetabulárny impigement (20).

VISA-G dotazník

VISA-G (Victorian Institute for Sport Assessment - Gluteal tendinopathy) je štandardizovaný dotazník zameraný na funkciu pacientov s gluteálnou tendinopatiou. Dotazník sa zameriava na bolesť a funkčnú schopnosť pacienta, ako chôdza do schodov a zo schodov. Dôležitú časť dotazníka tvoria denné činnosti, ako sedenie, práca v záhradke. Ďalej sa dotazník zameriava na športovú aktivitu pacienta. Dotazník sa vyhodnocuje pomocou bodov, na základe ktorých sa určí závažnosť gluteálnej tendinopatie u pacienta. Dotazník je možné využiť aj v sledovaní progresie terapie.

Svalová sila a gluteálna tendinopatia

Silu abduktorov bedrového kĺbu u pacientov s unilaterálnou bolesťou bedrového kĺbu v porovnaní s bežnou populáciou testovali Allison a spol. (1). Súbor tvorilo 50 pacientov s gluteálnou tendinopatiou. U pacientov s gluteálnou tendinopatiou bolo zaznamenané zníženie sily abduktorov v porovnaní so zdravou kontrolnou skupinou (P< 0,05). Signifikatný rozdiel bol zaznamenaný aj medzi symptomatickou a zdravou  končatinou (P< 0,05). Allison a spol. (3) porovnávali stabilitu stoja pacientov s gluteálnou tendinopatiou v porovnaní so zdravými ľuďmi. Súbor tvorilo 20 pacientov s gluteálnou tendinopatiou. Pacienti s gluteálnou tendinopatiou vykazovali vyššiu addukciu bedra (SMD=0,70, P=0,04) a ipsilaterálny panvový posun (SMD=1,1, P=0,002) v prípravnej fáze stoja na jednej nohe a vyššiu addukciu (SMD=1,2, P=0,002) a menší kontralaterálny posun panvy (SMD=0,86, P=0,02) vo fáze stoja na jednej nohe.

Zmeny kinematiky pohybu

Oslabenie a bolesť m.gluteus medius et minimus vedie aj k zmene kinematiky chôdze (34). Gluteálna tendinopatia súvisí s oslabenou pelvifemorálnou stabilizáciou a kontrolou pohybu (21). Allison a spol. (4) porovnávali pacientov s gluteálnou tendinopatiou a so zdravou kontrolnou skupinou. Súbor tvorilo 40 pacientov s unilaterálnou gluteálnou tendinopatiou a 40 zdravých probandov. U pacientov s gluteálnou tendinopatiou bol zaznamenaný vyšší addukčný moment (MD 0,60-0,90), a tiež ipsilaterálny pokles panvy (P=0,04) a zmeny v kontrole trupu (P=0,05). Podobne pozorovali zmeny kinematiky aj pri chôdzi do schodov (5). Zaznamenaný bol vyšší addukčný moment bedrového kĺbu (ES=0,83), väčšia intrárotácia bedra v prvej fáze stoja a zmeny stability trupu (ES=0,67-0,93). Ďalším častým dôvodom bolesti bedrového kĺbu, najmä vo vyššom veku, je osteartróza bedrového kĺbu. Gluteálna tendinopatia a rovnako aj osteoartróza bedrového kĺbu narúšajú spoločne biomechaniku pohybu. Allison a spol. (2) porovnávali 60 pacientov s gluteálnou tendinopatiou so 73 pacientami s osteartrózou bedrového kĺbu vyššou a rovnou ako druhý stupeň. U pacientov s gluteálnou tendinopatiou bola zaznamenaná vyššia extenzia v bedrovom kĺbe, a tiež väčšia addukcia (P< 0,001) a vnútorná rotácia (P< 0,01,P< 0,001) v porovnaní s pacientami s osteoartrózou. 

Konzervatívna liečba tendinopatie gluteálnej šľachy

Pri liečbe bolesti sa často využíva rehabilitácia (12). Medzi ďalšie typy liečby patrí aplikácia glukortikoidov. V liečbe sa využíva tiež edukácia o znížení záťaže gluteálnej šľachy a vyhýbaniu sa rizikovým pozíciám. Cieľom štúdie od Mellor a spol. (23) bolo porovnať efekt cvičenia, aplikácie glukortikoidov a manažmentu záťaže u pacientov s gluteálnou tendinopatiou. Súbor tvorilo 204 pacientov, ktorí boli rozdelení na skupinu edukácie a cvičenia, na skupinu, ktorá dostala glukortikoidy a skupinu, u ktorých bol zvolený prístup čakať a pozorovať. V prvých dvoch intervenčných skupinách bolo zaznamenané zlepšenie oproti skupine, ktorá nič neabsolvovala (RD 49,1 % (95 % CI 34,6 % - 63,5 %). Najlepšie zlepšenie bolesti nastalo v skupine, ktorá absolvovala cvičenie. Podľa Mellor a spol. (23) cvičenie, edukácia a aplikácia glukortikoidov viedli k zlepšeniu výsledkov u pacientov v porovnaní so skupinou, ktorá nedostala nič. Cvičenie a edukácia viedli k najlepším výsledkom pre pacientov. Potenciálny benefit pre liečbu bolesti gluteálnej tendinopatie predstavujú aj izometrické a izotonické cvičenia. Benefit izometrických a izotonických cvičení pri syndróme bolesti veľkého trochantera testovali aj Clifford a spol. (8). Súbor tvorilo 30 pacientov s bolesťou veľkého trochantera, ktorí boli randomizovane rozdelení na skupinu, ktorá cvičila izometrické cvičenia, a na skupinu, ktorá cvičila izotonické cvičenia. Príklad izometrických cvičení môžeme vidieť na obr. 7. Obidve skupiny cvičili zhodne po dobu 12  týždňov. Na vyhodnotenie výsledkov bola využitá Victorian Institute of Sport Assessment-Gluteal (VISA-G) a škála bolesti. Zlepšenie nastalo v obidvoch skupinách. Podľa Clifford a spol. (8) predstavujú rovnako aj izometrické aj izotonické cvičenia benefit v liečbe gluteálnej tendinopatie. V liečbe je, samozrejme, možné využiť aj ďalšie typy cvičení a metodík (19, 25), ich benefit je však nutné overiť štúdiami s dobrým metodickým prevedením.

Ganderton a spol. (13) testovali efektivitu cvičenia u žien po menopauze s bolesťou v okolí veľkého trochanteru. Súbor tvorilo 42 žien s bolesťou v oblasti veľkého trochanteru. Účastníci boli randomizovane rozdelení na skupinu, ktorá cvičila všeobecné cvičenia zamerané na gluteálne svalstvo a všeobecné cvičenia bez dôrazu na gluteálne svalstvo. Signifikantné zlepšenie podľa VISA-G nastalo v obidvoch skupinách 
(p< 0,001). Dôležitú časť terapie zahŕňa aj fyzikálna liečba. Medzi potenciálnu terapiu patrí rázová vlna. Seo a spol. (32) testovali efektivitu rázovej vlny u 38 pacientov s gluteálnou tendinopatiou. Aplikácia rázovej vlny bola spojená s lepšími dlhodobými výsledkami. Efektivitu rázovej vlny v liečbe bolesti gluteálnej tendinopatie testovali v randomizovanej štúdii tiež Carlisi a spol. (7). Kontrolnú skupinu tvorili pacienti, u ktorých bol aplikovaný ultrazvuk. U pacientov, ktorí dostávali rázovú terapiu, nastalo signifikantné zníženie symptómov (P< 0,05) oproti kontrolnej skupine.

Izometrické cvičenie

Pacient leží na boku, abdukuje končatinu a drží v danej pozícii. Pre zvýšenie záťaže pacient pôsobí proti odporu vyšetrujúceho (obr.6). Izometrické cvičenie môže vykonávať aj v uzavretom kinematickom reťazci (obr. 7)

ZÁVER

Gluteálna tendinopatia je ochorenie s vyššou prevalenciou v športujúcej a sedavej populácii. Klinická identifikácia a následne rehabilitačná liečba predstavuje významnú časť v zlepšení výsledkov pacientov.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. David Líška

KTVŠ FF UMB

Tajovského 40

974 01  Banská Bystrica

Slovenská republika

e-mail: david.liska27@gmail.com