Efekty kombinované terapie botulotoxinem a funkční elektrostimulace na spastickou chůzi pacientů po cévní mozkové příhodě


Effects of Combined Therapy by Botulotoxin and Functional Stimulation on Spastic Gait of Patients after Cerebral Vascular Event

The study aimed at objectification of the results of a complex treatment with botulotoxin A,

Rehabilitation and functional electrostimulation of the muscles of crura ib patients after ictus with a syndrome of spastic foot. The randomized prospective study of 12 cases (with functional electrostimulation) and 12 controls (without functional electrostimulation) after a complex therapy lasting six weeks proved a statistically significant change in the walking speed in the experimental group, where the test of 10-meter walking caused a significant change from the starting mean value of 0.28 m/s to output value of 0.71 m/s, as compared with the change from 0.21 m/s to 0.34 m/s in the control group. Statistical differences between the groups concerning spasticity of the crus muscles evaluated by the modified Ashworth scale was not detected.

Keywords:

functional electrostimulation, ictus, spasticity, gai


Autoři: P. Konečný 1,2;  S. Horák 2;  A. Můčková 2;  I. Lerchová 2;  B. Kolářová 2;  M. Elfmark 2
Působiště autorů: Centrum léčebné rehabilitace SMN Prostějov 1;  Ústav fyzioterapie FZV UP Olomouc 2
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 25, 2018, No. 2, pp. 59-61.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cílem studie bylo objektivizovat výsledky komplexní terapii pomocí botulotoxinu A, rehabilitace a funkční elektrostimulace svalů bérce u pacientů po cévní mozkové příhodě se syndromem spastické nohy. Randomizovaná prospektivní studie 12 případů (s funkční elektrostimulací) a 12 kontrol (bez funkční elektrostimulace) po šestitýdenní komplexní terapii prokázala statisticky významnou změnu v rychlosti chůze v experimentální skupině, kdy pomocí testu 10metrové chůze došlo k signifikantně významnější změně z vstupní průměrné hodnoty 0,28 m/s na výstupní 0,71 m/s oproti změně v kontrolní skupině z 0,21 m/s na 0,34 m/s. Statistické rozdíly mezi skupinami ve změně spasticity bércových svalů hodnocených podle modifikované Ashworthovy škály nepozorujeme.

Klíčová slova:

funkční elektrostimulace, iktus, spasticita, chůze

ÚVOD

Dysfunkční chůze u pacientů se spastickou parézou dolní končetiny po cévní mozkové příhodě (CMP) narušuje kvalitu života a pohybovou aktivitu. Jedním z typických projevů spastické parézy dolní končetiny (DK) je syndrom spastické nohy. Klinicky se projevuje dystonickým postavení nohy (akra) v inverzním a flekčněplantárním (ekvinovarózním) postavení. Toto držení nohy je způsobeno patologickou hyperaktivitou lýtkových svalů a parézou anteriorních a laterálních svalů bérce (6). Při volním pohybu nohy nacházíme nedostatečnou nebo chybějící dorzální flexi a everzi nohy, případně i patologické ko-kontrakce. Tyto spastické ko-kontrakce vedou k dysfunkčnímu (opačnému) pohybu než by pacient chtěl volně provést. V případě spastické nohy tak místo zamýšlené dorzální flexe a everze můžeme pozorovat plantárněflekční a inverzní pohyb akra DK. Toto vše způsobuje další oslabení již původně slabých (paretických) agonistů. V konečném důsledku pozorujeme typickou spasticky paretickou (hemiparetickou) chůzi pacientů po CMP, tzv. cirkumdukci. Při cirkumdukci je během celé švihové fázi kroku noha v plantární flexi a inverzi způsobující „prodloužení“ celé paretické DK, což vede ke kompenzačnímu pohybu celé DK do laterálního směru („nahazování DK“), nebo neadekvátní větší flexi v kyčelním a kolenním kloubu (tzv. „stepáži“). Během stojné fáze kroku se spasticky paretická noha projevuje poruchou iniciálního kontaktu nohy s podložkou, nestabilitou během opory a dysfunkčním odrazem. Chůze pacientů se spastickou parézou nohy po CMP je ve výsledku nápadná svou asymetrií, zpomalením, snížením kadence a zkrácením délky kroku, nestabilitou a nekoordinovaným pohybem (3).

Ke zlepšení a obnově funkce u pacientů s paretickým syndromem je doporučována funkční elektrická stimulace (FES) (10, 11). FES v současné době používá stimulaci příslušných nervů pomocí elektrických impulzů k vyvolání kontrakce svalů inervovaných danými nervy. Při FES se většinou provádí transkutální elektroneurostimulace (TENS) nízkofrekvenčními velmi krátkými impulzy.  Tato stimulace probíhá cíleně a je optimálně načasovaná k podpoře funkčního pohybu při aktivitách jako je úchop, chůze a podobně. Jednou z variant FES je stimulace peroneálního nervu vyvolávající dorzální flexi a everzi nohy pomocí kontrakce svalů anterolaterální skupiny bérce při chůzi ve švihové fázi kroku (1).

K léčbě spastických svalů se doporučuje kombinovaná rehabilitační (relaxačně-strečinková) terapie a terapie botulotoxinem-A (BTX), který je cíleně aplikován do spastických svalů pod elektromyografickou (EMG) nebo ultrazvukovou (UZ) kontrolou (2, 3).

CÍL STUDIE

Naše studie byla zaměřena na objektivizování účinnosti komplexní terapie pomocí BTX, rehabilitace a FES svalů bérce u spastických paretických pacientů po CMP se syndromem spastické nohy.

METODIKA

Randomizovaná prospektivní studie porovnávala skupiny případů (s FES) a kontrol (bez FES) pacientů se spastickou parézou nohy DK. V experimentální (12 probandů) i kontrolní (12 probandů) skupině probíhala komplexní šest týdnů trvající rehabilitace (včetně předcházející aplikace botulotoxinu A do spastických svalů bérce DK, frakciovaně 500 jednotek Dysportu do musculus (m.) soleus, m. gastrocnemius medialis, m. gastrocnemius lateralis a m. tibialis posterior). V experimentální skupině byla prováděna adjuvantně FES dorzálních flexorů hlezenního kloubu spastické DK, a to průměrně dvě hodiny denně, chůze se stimulátorem Walkaide, pět dní v týdnu. Zhodnocení funkce probíhalo na začátku a konci terapie. Rychlost chůze byla hodnocena testem 10metrové chůze (10MWT). Spasticita paretické DK byla hodnocena pomocí hodnot modifikované Ashworthovy škály (MAS). Rozdíly v naměřených hodnotách po terapii mezi experimentální a kontrolní skupinou byly statisticky zhodnoceny pomocí Wilcoxonova párového testu na hladině významnosti p<0,05.

VÝSLEDKY

Po šestitýdenní komplexní terapii nacházíme statisticky významnou změnu v rychlosti chůze v experimentální skupině (10MWT změna ze vstupní průměrné hodnoty 0,28 m/s na výstupní 0,71 m/s) proti kontrolní skupině (z vstupní průměrné hodnoty 0,21 m/s na výstupní průměrnou hodnotu 0,34 m/s). Během terapie došlo k signifikantním výsledkům ve změně spasticity (MAS) v jednotlivých skupinách (experimentální i kontrolní) (tab. 1), avšak rozdíly mezi skupinami jsou statisticky nevýznamné (tab. 2).

Tab. 1. Statistická analýza naměřených dat průměrů rychlosti chůze (10MWT) se směrodatnou odchylkou (SO) a mediánů spasticity podle modifikované Ashworthovy škály (MAS).
Statistická analýza naměřených dat průměrů rychlosti chůze (10MWT) se směrodatnou odchylkou (SO) a mediánů spasticity
podle modifikované Ashworthovy škály (MAS).

Tab. 2. Statistické rozdíly v rychlosti chůze (10MWT) a spasticitě (MAS) mezi experimentální a kontrolní skupinou.
Statistické rozdíly v rychlosti chůze (10MWT) a spasticitě (MAS) mezi experimentální a kontrolní skupinou.

DISKUSE

FES je v současné době doporučována v terapii a rehabilitaci funkce končetin při tzv. centrálních parézách, resp. spastických parézách (1, 10, 11). FES patří do spektra fyzikální terapie, která využívá nízkoenergetické elektrické impulzy k stimulaci periferních nervů. Touto stimulací dochází k aktivaci cílených pohybů u pacientů s parézou, která vznikla po poškození centrálního nervového systému (CNS). FES vyvolává pomocí elektrostimulace axonů koordinované svalové kontrakce v ochrnutých končetinách (ortodromní stimulace). Současně se elektrické stimuly (akční potenciály) při FES šíří do CNS (antidromní stimulace), čehož se využívá při neurorehabilitaci k obnově (reedukaci) poškozených pohybových programů (9). Tímto se spolupodílí FES na rehabilitaci poškozených funkcí jako je uchopování, dosahování a chůze (11). FES dolní končetiny ovlivňují porušenou koordinaci vznikající při postižení centrálního nervového systému. Zejména při problémech s padající špičkou („drop foot syndrom“). FES napomáhá při aktivaci a reedukaci funkce svalů bérce přitahující špičku v průběhu krokového cyklu, spolupůsobí při zlepšování rozsahu pohybu, brání svalové atrofii a zlepšuje lokální krevní cirkulaci. V České republice se v současné době využívají k FES chůze stimulátory Walkaide a NESS L300 Plus (4, 12).

V naší studii byl používán funkční stimulátor chůze Walkaide, průměrně dvě hodiny denně, pět dní v týdnu, po dobu šesti týdnů, kdy ho pacienti měli zapůjčený nebo zakoupený do domácího užívání. Po šesti týdnech jsme pozorovali zlepšení rychlosti chůze u pacientů používající FES pomocí stimulátoru Walkaide. Obdobné zlepšení parametrů chůze (rychlost, stabilita, symetričnost, energetická náročnost) popisují i další autoři ve svých studiích. Tohoto zlepšení je dosahováno po dlouhodobé rehabilitaci chůze, včetně FES trvající tři až šest měsíců (1, 7-12). V naší studii kombinované terapie vidíme pozitivní efekt již po šesti týdnech. Jeníček a spol. ve své studii s 14 probandy pozorovali pozitivní změny v rychlosti a výkonnosti chůze již po čtyřech týdnech každodenní ambulantní pravidelné FES (5). 

ZÁVĚR

Komplexní cílená rehabilitace s aplikací BTX a přidanou FES je účinnějším terapeutickým postupem zlepšující chůzi spastických pacientů po CMP. Při hodnocení chůze se ve skupině s FES zvětšila signifikantně rychlost chůze. FES paretických svalů bérce je indikovaným doplňkem komplexní rehabilitace chůze po CMP. V naší studii jsme nepozorovali vliv FES na změnu svalového tonusu, resp. spasticity. 

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Konečný, Ph.D., MBA

Kyselovská 204/56

783 01  Olomouc

e-mail: Dr.Petr.Konecny@gmail.com


Zdroje

1.   DUNNING, K., O‘DELL, M. W., KLUDING, P., McBRIDE, K.: Peroneal stimulation for foot droop after stroke: A systematic review.  Am. J. Phys. Med. Rehabil., 94, 2015, 8, s. 649-664.

2.   EHLER, E., ŠTĚTKÁŘOVÁ, I.: Botulotoxin v léčbě spasticity. Cesk. Slov. Neurol. N, 72/105, 2009, 4, s. 317-321.

3.   GÁL, O., HOSKOVCOVÁ, M., JECH, R.: Neuroplasticita, restituce motorických funkcí a možnosti rehabilitace spastické parézy. Rehabil. fyz Lék, 22, 2015, 3, s. 101-127.

4.   HAUSDORFF, J. M, RING, H.: The effect of the NESS L 300 neuroprothesis on gait stability and symmetry. J. Neurol. Phys. Ther., 30, 2006, 4, s.198-199.

5.   JENÍČEK, J., DRÁBOVÁ, Z., JANATOVÁ, M., VÍTĚZNÍK, ŠVESTKOVÁ, O.: Pilotní studie efektu ambulantní funkční peroneální stimulace. Cesk. Slov. Neurol. N, 81/114, 2018, 1, s, 81-85.

6.   KAŇOVSKÝ, P., BAREŠ, M., DUFEK, J.: Spasticita: mechanismy, diagnostika a léčba. Praha, MAXDORF-JESSENIUS, 2004.

7.   KLUDING, P. M., DUNNING, K., O‘DELL, M. W., WU, S. S., GINOSIAN, J., FELD, J., McBRIDE, K.: Foot drop stimulation versus ankle foot orthosis after stroke: 30-week outcomes. Stroke, 44, 2013, 6, s. 1660-1669.

8.   NOVOTNÁ, K., KONVALINKOVÁ, R.: Využití funční eleketrostimulace pro ovlivnění chůze u pacientů s roztroušenou sklerózou. Rehabil. fyz Lék, 24, 2017, 3, s. 170-177.

9.   RUSHTON, D.: Functional electrical stimulation and rehabilitation—an hypothesis. Med. Eng. Phys., 25, 2003, 1, s. 75-78.

10. SABUT, S. K., SIKDAR, C., KUMAR, R.:  Functional electrical stimulation of dorsiflexor muscule in stroke patients. Neuro Rehabilitation, 29, 2011, 4, s. 393-400.

11. SHEFFLER, L. R., CHAE, J.: Neuromuscular electrical stimulation in neurorehabilitation, 35, 2007, 5, s. 562-590.

12. WEBER, D. J., STEIN, R. B., CHAN, K. M., LOEB, G. E., RICHMOND, F. J., ROLF, R., JAMES, K., CHONG, S. L.: BIONic WalkAide for correcting foot drop. Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc., 2004, 6, s. 4189-4192.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitace Tělovýchovné lékařství
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se