Vzpěrné pohybové vzory a jejich vliv na bolest u pacientů po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu


Prop Up Movement Patterns and their Effect on Patients after Total Hip Replacement

Introduction:
Irreversible degenerative changes in the musculoskeletal system, in particular weight-bearing joints, can be designated as lifestyle disease without any doubt. In the final stage of these changes a patient is recommended to undergo the total hip replacement of the affected joint. It is invasive surgery during which the soft tissue is inevitably damaged. After the surgery the patient suffers from severe pain, which is commonly treated by means of pharmacological agents (multimodal analgesia, femoral nerve block, and epidural infusion) aimed at pain reduction. No doubt that postoperative care of patients is a multiple-field affair and managed rehabilitation care controlled by a qualified healthcare professional is part and parcel. The modern medicine keeps seeking new alternative solutions in both operative and postoperative issues. That has resulted in an idea: is it possible to reduce subjective perception of pain by means of managed rehabilitation?

Study objective:
In this intervention, (adaptive) randomized, single-blind, prospective, original study we dealt with the issue whether it was possible to reduce subjective perception of pain of the patients after the total hip replacement (in the acute stage) by means of practising prop up exercises in ontogenetic development positions.

Methods:
Thirty patients divided into two groups took part in the study. Group A underwent postoperative rehabilitation treatment based on the Acral Coactivation Therapy principles. Group B was a control group following the rehabilitation standards of Středomoravská nemocniční a.s. Přerov. Before the surgery and after completion of the rehabilitation treatment (10 days after the surgery) the patients filled in customizable ACD questionnaires including the VAS scale.

Results:
The output measure proved that the patients from the group A had experienced demonstrably less severe pain (VAS = 2.1) compared to the group B (VAS = 4.7).

Conclusion:
The results proved that the managed rehabilitation following the Acral Coactivation Therapy principles influenced acceleration of reduction of the patients´ subjective perception of pain after total hip replacement in the acute postoperative stage.

Keywords:
Visual Analogue Scale (VAS), Acreal coactivation therapy, total hip replacement, analgesics


Autoři: J. Vagner 1,2;  I. Špringrová Palaščáková 2,3;  P. Přikryl 4
Působiště autorů: Rehabilitační oddělení, Středomoravská nemocniční, a. s, Nemocnice Přerov 1;  ACT centrum, s. r. o., centrum postgraduálního vzdělávání, akreditované pracoviště MZ ČR, Praha - Čelákovice 2;  REHASPRING centrum, s. r. o., Ambulantní zdravotnické zařízení fyzioterapie centrum postgraduálního vzdělávání, akreditované pracoviště MZ ČR, Praha - Čelákovice 3;  Ortopedicko-traumatologické oddělení, Středomoravská nemocniční, a. s., Nemocnice Přerov 4
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 24, 2017, No. 1, pp. 4-10.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Nevratné degenerativní změny pohybového aparátu, především nosných kloubů, můžeme bez pochyby označit za civilizační onemocnění. V konečném stadiu těchto změn je pacient indikován k implantaci totální endoprotézy postiženého kloubu. Jedná se o invazivní operační zákrok, při kterém nevyhnutelně dochází k poškození měkkých tkání. Po operaci trpí pacienti silnými bolestmi, které standardně řešíme indikací farmakologické terapie (multimodální postup analgetizace, femorální blok, epidurální infuze) s cílem snížit bolesti. Pooperační péče o pacienta je bez diskuse multioborovou záležitostí, do níž neodmyslitelně patří i řízená rehabilitace vedená kvalifikovaným fyzioterapeutem. Moderní medicína neustále hledá nová alternativní řešení, a to jak operační, tak i pooperační problematiky. To nás vedlo k myšlence, zda je možné snížit subjektivní vnímání bolesti pomocí řízené rehabilitace.

Cíl studie:
V této intervenční, randomizované (adaptivně) jednou zaslepené, prospektivní, původní studii, jsme se zabývali otázkou, jestli je možné pomocí vzpěrných cvičení v polohách ontogenetického vývoje snížit subjektivní vnímání bolesti pacientů po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu (v akutním stadiu).

Metodika:
Studie se zúčastnilo 30 pacientů, kteří byli rozděleni do 2 skupin. Skupina A absolvovala pooperační rehabilitaci podle principů Akrální koaktivační terapie, skupina B byla kontrolní a rehabilitovala podle standardu SMN Přerov. Pacienti vyplnili před operací a po ukončení rehabilitace (10. pooperační den) upravený ACD dotazník, který obsahoval VAS stupnici.

Výsledky:
Výstupní měření dokázala, že skupina A udávala prokazatelně nižší bolesti VAS = 2,1) v porovnání se skupinou B (VAS = 4,7).

Závěr:
Výsledky prokázaly, že řízená rehabilitace vedená podle principů Akrální koaktivační terapie má vliv na urychlení snížení subjektivního vnímání bolesti u pacientů po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu v akutním pooperačním období..

Klíčová slova:
Visual Analogue Scale (VAS), Akrální koaktivační terapie, totální endoprotéza kyčelního kloubu, analgetika

ÚVOD

Vynález totální endoprotézy znamenal obrovský milník v léčbě onemocnění nosných kloubů. V roce 1989 bylo v České republice implantováno 2500 totálních endoprotéz kyčelního kloubu. V současnosti se v ČR voperuje zhruba 25 000 totálních náhrad nosných kloubů ročně. Z tohoto počtu připadá na TEP kyčelního kloubu 14 000 implantací. Od počátku operací totálních náhrad došlo k modernizaci operačních postupů, především z hlediska operačního přístupu a uchycení endoprotetického materiálu do kosti. Došlo k vývoji nových materiálů a druhů endoprotéz (2, 7).

Pooperační bolesti neodmyslitelně patří k rekonvalescenci pacientů po implantaci endoprotetického materiálu. Pacienti očekávají od operace totální endoprotézy, že jim přinese úlevu od bolesti a dá jim možnost znovu se vrátit do života. Předpokládají, že v co nejkratší době po operaci budou opět soběstační (4, 10). Faktor spokojenosti pacientů s totální endoprotézou je vysoce variabilní. Spokojenost přímo souvisí s funkčním pohybovým režimem, snížením bolesti a obnovením rozsahu pohybu (1, 4, 10).

Většina pacientů je demotivována na základě intenzity bolesti, kterou cítí ihned po operaci. I když jsou poučení o průběhu rekonvalescence a s ní spojenými obtížemi (bolest, omezení pohybových schopností), čekají okamžitě po implantaci zlepšení stavu, především úlevu od bolesti. Snížením bolesti docílíme nejen lepších výsledků z hlediska pohybových schopností, dosáhneme také psychické stimulace, která obrovskou měrou motivuje pacienty, aby pokračovali v navazující rehabilitaci (2, 7, 8, 11). Důležitým faktorem úspěšné pooperační rekonvalescence je správně nastavená analgetizace. Volbou číslo jedna v otázce úlevy od bolesti u pacientů po implantaci totální endoprotézy by měl být tzv. multimodální postup analgetizace. Jedná se o nastavení farmakoterapie podle aktuálního stavu pacienta, při kterém se používají různé druhy analgetik. Tento postup nahrazuje intravenózní řízenou analgetizaci, femorální blok nebo použití epidurální infuze, protože u něj nehrozí tak vysoké riziko vedlejších účinků, jako např. narkotická závislost (4, 11). Multimodální postup analgetizace byl použit u všech pacientů v naší studii. Pooperační rehabilitace má bez pochyby pozitivní vliv na zlepšení funkčních a lokomočních schopnosti pacientů. Nastavením fyziologické kokontrace svalových řetězců a normalizací svalového tonu se rehabilitace podílí na snížení pooperačních bolestí, ale také např. na rozvíjení hrudníku při dechovém cyklu (3, 9, 12, 13). Tato studie má za cíl zjistit účinnost vzpěrných pohybových vzorů prováděných v polohách ontogenetického vývoje pro snižování pooperační bolesti u pacientů po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu.

METODIKA STUDIE

Studie se zúčastnilo 30 pacientů ortopedicko-traumatologického oddělení Středomoravské nemocniční, a.s., Nemocnice Přerov (SMN Přerov). Pro zařazení do studie museli pacienti splnit předem stanovená kritéria: nesměli v minulosti absolvovat implantaci endoprotetického materiálu, absolvovat v posledním roce operaci na dolní končetině, mít diagnostikovány psychická onemocnění a mít diagnostikovány neurologická onemocnění centrálního nebo periferního typu.

Pacienti byli rozděleni do dvou skupin způsobem adaptivní randomizace. Na počátku studie se obě skupiny pacientů nikterak výrazně nelišily v rámci sledovaných parametrů. Tedy vstupní rozdíly naměřených hodnot sledovaných skupin nevykazovaly statistickou významnost.

Abychom anulovali co největší množství rozdílů mezi oběma sledovanými skupinami, zahrnuli jsme do studie pouze pacienty s antero-laterálním operačním přístupem (2, 5, 6).

Pacienti vyplnili den před operací vstupní ACD (Acral Coactivation Diagnostics) dotazník, který byl upraven speciálně pro tuto studii. Obsahoval VAS (Visual Analogue Scale) stupnici a také sloužil k určení stupně užívané analgetizace. Užívanou analgetizaci jsme rozdělili na čtyři stupně podle síly podaných analgetik: žádná (bez analgetik), mírná (nesteroidní antiflogistika: Diclofenac), střední (slabé opiáty: Tralgit), vysoká (silné opiáty: Dipidolor).

Vyplňování dotazníků proběhlo v tělocvičně ortopedicko-traumatologického oddělení SMN Přerov. Kvalifikovaný fyzioterapeut poučil pacienty jakým způsobem vyplnit dotazník. Všichni účastnící byli seznámeni s průběhem studie a způsobem terapie, kterou podstoupili. Na konci studie, tedy v poslední den řízené rehabilitace (desátý pooperační den), pacienti vyplnili upravený výstupní ACD dotazník, který byl totožný se vstupním ACD dotazníkem. Hodnocení výsledků probíhalo korektně bez jakékoli intervence, která by vedla ke zkreslení výsledků.

Skupina A složená z 15 pacientů (7 mužů a 8 žen) absolvovala pooperační rehabilitaci podle principů Akrální koaktivační terapie. Průměrný věk pacientů v této skupině byl 59 ± 13,9 let. Získané informace ze vstupních dotazníků ukázaly, že pacienti v této skupině hodnotili subjektivní intenzitu bolesti v průměru 7,2 body na VAS. Na začátku studie 6 pacientů pravidelně užívalo nízký stupeň analgetizace, 2 střední stupeň analgetizace a 7 pacientů nebralo žádná analgetika (graf 1).

Vstupní hodnoty užívané analgetizace u obou sledovaných skupin.
Graf 1. Vstupní hodnoty užívané analgetizace u obou sledovaných skupin.
Legenda: PRAE: vstupní vyšetření, SK A: skupina A , SK B: skupina B

Skupina B rovněž čítala 15 pacientů (8 mužů a 7 žen), kteří absolvovali pooperační terapii vedenou podle standardu SMN Přerov. Průměrný věk pacientů byl 58 ± 9,7 let. Ve vstupním dotazníku hodnotili subjektivní intenzitu bolesti v průměru 6,4 body na VAS. Sedm pacientů na začátku studie pravidelně užívalo nízký stupeň analgetizace a 8 pacientů neužívalo žádná analgetika (graf 1).

PRŮBĚH TERAPIE

Skupina A absolvovala rehabilitační léčbu s využitím vzpěrných cviků především v uzavřených kinematických řetězcích (CKC: Closed Kinematic Chain) podle základních principů ACT. Rehabilitační plán sestával v průměru ze šesti 30minutových cvičebních jednotek pod vedením kvalifikovaného fyzioterapeuta, který korigoval kvalitu vzpěrných motorických vzorů. S terapií pacienti začali vždy druhý pooperační den a pokračovali až do jejich přeložení do následné rehabilitační péče. Řízená terapie probíhala pouze v pracovní době fyzioterapeuta (ve všední dny od 7:00 do 15:30). Pacienti obdrželi pro zlepšení kvality pohybových vzorů pomůcku rukavice Functional Hand Arch Suppor (pouze při řízené terapii). Jedná se o rukavice, které udržují optimálně nastavenou klenbu ruky. Mimo vyhrazený čas terapie prováděli pacienti vzpěrná cvičení (víkend, volný čas) bez intervence fyzioterapeuta. Pro tyto účely pacienti obdrželi publikaci Akrální vzpěrná cvičení pro napřímená záda, kde měli vyznačeny vzpěrné motorické vzory, které jsme používali v terapii. Všechny povolené cviky nejdříve trénovali v řízené terapii pod odborným dohledem fyzioterapeuta, aby nedocházelo k chybné fixaci motorických vzorů, a tudíž následným chybám při autoterapii. Řízená terapie probíhala v tělocvičně ortopedicko-traumatologického oddělení SMN Přerov. Zde měli pacienti klid a vhodné podmínky pro terapii (obr. 1 - obr. 5).

Vzpěr ve stoje varianta flexe v ACT.
Obr. 1. Vzpěr ve stoje varianta flexe v ACT.

Vzpěr v sedu v ACT (startovací fáze dynamického přechodu).
Obr. 2. Vzpěr v sedu v ACT (startovací fáze dynamického přechodu).

Vzpěr ve stoje v ACT (konečná fáze dynamického přechodu z polohy sedu).
Obr. 3. Vzpěr ve stoje v ACT (konečná fáze dynamického přechodu z polohy sedu).

Vzpěr v poloze nízkého šikmého sedu v ACT.
Obr. 4. Vzpěr v poloze nízkého šikmého sedu v ACT.

Vzpěr v poloze na čtyřech v ACT.
Obr. 5. Vzpěr v poloze na čtyřech v ACT.

Skupina B rovněž absolvovala v průměru šest řízených terapií po 30 minutách. Tito pacienti cvičili podle standardizovaného rehabilitačního plánu SMN Přerov pro pacienty po implantaci TEP kyčelního kloubu. Jednalo se o analytické cviky především v otevřených kinematických řetězcích, bez přímé funkční návaznosti na ADL. Zahájení a ukončení terapie kolidovalo se skupinou A. Pro dodržení stejných podmínek také kontrolní skupina cvičila v tělocvičně ortopedicko-traumatologického oddělení SMN Přerov. Ve volném čase pacienti prováděli autoterapii podle standardizovaného seznamu (SMN Přerov) cviků po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu. Všechny cviky nejdříve prováděli pacienti pod vedením kvalifikovaného fyzioterapeuta, poté je mohli zařadit do autoterapie.

VÝSLEDKY

Výstupní hodnocení prokázalo, že pacienti ze skupiny A vykazovali výrazně lepší výsledky z hlediska subjektivního hodnocení bolesti v porovnání se skupinou B.

Na konci studie pacienti ze skupiny A ohodnotili úroveň bolesti na VAS 2,1 body, zatímco pacienti ze skupiny B 4,7 body (tab. 1). Rozdíl výstupních hodnot vykazoval vysokou věcnou i statistickou významnost (Cohenovo d = 2,05; p = 0,0000148).

Tab. 1. Hodnoty VAS obou sledovaných skupin.
Hodnoty VAS obou sledovaných skupin.
Legenda: VAS 1: Visual Analogue Scale (vstupní měření) VAS 2: Visual Analogue Scale (konečné měření po RHB), p: hladina statistické významnosti SNR: statisticky nevýznamný rozdíl SVR: statisticky významný rozdíl SK A: skupina A SK B: skupina B μ: aritmetický průměr

Rozdíly v subjektivním hodnocení bolesti obou skupin se projevily především na stupni užívané analgetizace (tab. 2, graf 2). Sedm pacientů ze skupiny A po absolvování rehabilitace neužívalo žádná analgetika. Tento fakt by se mohl stát klíčovým pro některá pracoviště k zařazení vzpěrných cviků prováděných v polohách ontogenetického vývoje do rehabilitačního plánu u pacientů po implantaci TEP kyčelního kloubu. Především z důvodu snížení provozních nákladů ve smyslu podávaných analgetik.

Tab. 2. Stupeň užívané analgetizace na začátku a na konci studie u obou sledovaných skupin.
Stupeň užívané analgetizace na začátku a na konci studie u obou sledovaných skupin.
Legenda: PRAE: vstupní vyšetření POST: výstupní vyšetření SA: stupeň užívané analgetizace SK A: skupina A SK B: skupina B

Výstupní hodnoty užívané analgetizace u obou sledovaných skupin.
Graf 2. Výstupní hodnoty užívané analgetizace u obou sledovaných skupin.
Legenda: POST: výstupní vyšetření, SK A: skupina A, SK B: skupina B

Snížení subjektivního vnímání bolesti u skupiny A se dá vysvětlit na základě endorfinové teorie bolesti. Izometrická kontrakce, která vzniká při vzpěru, se přenáší z distálních částí končetin proximálním směrem až na paravertebrální svaly. Svalová kontrakce spustí aktivitu tzv. ,,strech receptorů“. Podráždění těchto receptorů nastartuje děj, při kterém se uvolní endogenní opioidy společně s betaendorfiny z hypofýzy a dochází k blokaci receptorů bolesti (16). Vzpěrná cvičení v uzavřených kinematických řetězcích jsou preferovaným způsobem aktivace svalových řetězců v metodě ACT. Endorfinová teorie bolesti tedy vysvětluje, proč pacienti téměř okamžitě po vzpěrných cvicích pociťují výrazné snížení bolesti (15, 16).

Jedním ze základních principů ACT je opora o akrální části končetin. Při vzpěru o akra dochází k napřímení páteře a aktivaci postury proti působícím vnějším silám. Nastavení a udržení korektní postury je základem pro vytvoření fyziologického motorického programu. V uzavřeném kinematickém řetězci dochází k optimalizaci aktivity angažovaných svalových skupin. Nedochází k jednostrannému přetěžování svalových skupin a následně nevznikají nociceptivní informace (15).

Mezi základní prvky Akrální koaktivační terapie patří také princip similarity. Společně s motorickým učením napomáhá pacientům vložit nově nacvičené pohybové vzory do jejich denních činností. Dochází tedy k rychlejšímu zafixování fyziologických pohybových stereotypů, tím pádem i k ovlivnění přenosu nociceptivních informací (15).

ZÁVĚR

Implantace totální endoprotézy kyčelního kloubu má obrovská pozitiva především ve smyslu obnovy hybnosti postiženého kloubu, a dá se říci, že je poslední šancí pro pacienty, kteří trpí degenerativními změnami kyčelního kloubu, na normální život. Faktor spokojenosti pacientů s totální endoprotézou přímo souvisí s funkčním pohybovým režimem, snížením bolesti a obnovením rozsahu pohybu. Cílem naší studie bylo zjistit, zdali pak je možné pomocí řízené rehabilitace snížit subjektivní vnímání bolesti u pacientů po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu. Výsledky prokázaly, že rehabilitace pracující na principu vzpěrných pohybových vzorů prováděných v polohách ontogenetického vývoje je schopna snížit subjektivní hodnocení bolesti v pooperačním období. Naše tvrzení opíráme především o fakt, že skupina A na konci studie vykazovala hodnoty VAS v průměru pouze 2,1 bodu, na rozdíl od skupiny B, která hodnotila bolest 4,7 body na VAS. Ovšem za prokazatelnější fakt považujeme údaje o užívané analgetizaci. Sedm z 15 pacientů ze skupiny A nemuselo na konci studie užívat žádná analgetika, tohoto výsledku nedosáhl žádný pacient z kontrolní skupiny B. Naopak 7 z 15 pacientů skupiny B užívalo po ukončení rehabilitace střední stupeň analgetizace (slabé opiáty: Tralgit), zatímco ze skupiny A nemusel žádný pacient na konci studie užívat středního ani vyššího stupně analgetizace. Na základě výsledků této studie lze konstatovat, že rehabilitací pracující na principech vzpěrných pohybových vzorů prováděných v polohách ontogenetického vývoje (v našem případě se jednalo o ACT) je možné snížit subjektivní hodnocení bolesti pacientů po operaci totální endoprotézy kyčelního kloubu v akutním stadiu. Lze tedy tvrdit, že řízená rehabilitace má vliv na urychlení snížení subjektivního vnímání bolesti u pacientů po operaci totální endoprotézy kyčelního kloubu v akutním stadiu.

Nicméně využití ACT v námi sledované problematice vyžaduje další studie, ideálně s větším sledovaným vzorkem pacientů.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Jan Vagner

Rehabilitační oddělení Středomoravská nemocniční a.s, Nemocnice Přerov

Dvořákova 75

751 52 Přerov

e-mail: mgrjanvagner@gmail.com


Zdroje

1. BEAULÉ, P. E., DOREY, F. J., HOKE, R., LeDUFF. M., AMSTUTZ, H. C.: The value of patient activity level the outcome of total hip arthroplasty. Journal of Arthroplasty, r. 21, 2006, č. 4, s. 547-552.

2. CANNALE, T. S., BEATY, J. H.: Campbell’s operative orthopaedics, twelf edition. Philadelphia; Mosby, 2013, s. 159-200, SBN 978-0-323-07243-4.

3. CHEATHAM, S. W., MOKHA, M., LEE, M.: Postoperative rehabilitation after hip resurfacing: a aystematic review. Journal of Sport Rehabilitation, r. 25, 2016, s. 181-189.

4. DIAS, A. S., RINALDI, T., BARBOSA, L. G.: The impact of patients controlled analgesia undergoing orthopedic surgery. Brazilian Journal of Anesthesiology, r. 66, 2016, s. 265-271.

5. DIGIOIA, A. M., PLAKSEYCHUK, A. Y., LEVISON, T. J., JARAMAZ, B.: Mini-incision technique for total hip arthroplasty with navigation. The Journal of Arthroplasty, r. 18, 2003, č. 2, s. 123-128.

6. DORR, L. D., MAHESHWARI, A. V., LONG, W. T., WAN. Z., SIRIANNI, L. E.: Early pain relief and function after posterior minimally invasive and conventional total hip arthroplasty. The journal of Bone & Joint Surgery, r. 89, 2007, s. 1153-1160.

7. DUNGL, P. a kolektiv.: Ortopedie. Praha, Grada Publishing, 2005, s. 913-950, ISBN 80-247-0550-8.

8. GREENE, M. E., ROLFSON, O., GORDON, M., ANNERBRINK, K., MALCHAU, H., GARELLICK, G.: Is the use of antidepressants associated with patient-reported outcomes following total hip replacement surgery?. Acta Orthopaedica, r. 87, 2016, s. 1-8.

9. KOSEK, E., ROOS, E. M., AGEBERG, E., NILSDOTTER, A.: Increased pain sensitivity but normal function of exercise induced analgesia in hip and knee osteoarthritis--treatment effects of neuromuscular exercise and total joint replacement. Osteoarthritis Cartilage, r. 21, 2013, s. 1299-1307.

10. LENGUERRAND, E., WYLDE, V., GOOBERMAN-HILL, R., SAYERS, A., BRUNTON, L., BESWICK, A. D., DIEPPE, P., BLOM, A. W.: Trajectories of pain and function after primary hip and knee arthroplasty: The adapt cohort study. PLoS One, r. 11, 2016, 2, s. 1-16.

11. MAHESHWARI, A. V., BLUM, Y. C., SHEKHAR, L., RANAWAT., C. S.: Multimodal pain management after total hip and knee arthroplasty at the Ranawat orthopaedic center. Clinical Orthopaedics and Related Research, r. 476, 2009, s. 1418-1423.

12. MĚRKOVÁ, H., NEUMANNOVÁ, K., DVOŘÁK, R.: Vliv Akrální koaktivační terapie na sílu výdechových svalů a na rozvíjení hrudníku. Rehabilitace a fyzikální lékařství, r. 22, 2015, s. 51-56.

13. MIKKELSEN, L. R., PETERSEN, A. K., MECHLENBURG, I., MIKKELSEN, S., SØBALLE, K., BANDHOLM, T.: Description of load progression and pain response during progressive resistance training early after total hip arthroplasty: Secondary analyses from a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, r. 30, 2016.

14. NOBLE, P. C., CONDITT, M. A., COOK, K. F., MATHIS, K. B.: The john insall award: patient expectations affect satisfaction with total knee arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research, r. 452, 2006, s. 35-43.

15. ŠPRINGROVÁ, PALAŠČÁKOVÁ I.: Akrální koaktivační terapie vycházející ze základních principů Roswithy Brunkow. Čelákovice; Rehaspring, 2011, s. 13-28, ISBN 978-80-260-0912-2.

16. SKIKIĆ, E. M., TREBINJAC, S., SAKOTA, S., AVDIĆ, D., DELIĆ, A.: Brunkow exercises and low back pain. Bosnian Journal of Basic Medici Science, r. 4, 2004, s. 37-41.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitace Tělovýchovné lékařství

Článek vyšel v časopise

Rehabilitace a fyzikální lékařství

Číslo 1

2017 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se