Hodnocení EMG aktivity horní části m. trapezius při cviku proti pružnému odporu ve vodním prostředí a na suchu


Evaluation of EMG Activity of Upper Trapezius by Exercise against Elastic Resistance in Aquatic Environment and on Land

Paper present a case of study, where is analyzed and then evaluated the degree of muscle activity and the onset of activation of the upper trapezius muscle, lower trapezius muscle and deltoid muscle during abduction in the shoulder, resisted by elastic band (yellow Thera-Band) in the aquatic environment and on land by 4 healthy women aged 24 y. As an objectification method was chosen surface electromyography, modified for registration of muscle activity in water environment - water surface EMG (WaS EMG). The degree of muscle activity of upper trapezius muscle in the aquatic environment significantly decreased. It wasn’t confirmed, that the upper trapezius muscle is activated later in the water than on land. Timing of selected muscles in the aquatic environment is individual.

Key words:
upper trapezius muscle, water surface electromyography, WaS EMG, water environment, Thera-Band


Autoři: D. Holländerová;  D. Pavlů;  D. Pánek
Působiště autorů: Katedra fyzioterapie UK FTVS, Praha, vedoucí katedry doc. PaedDr. D. Pavlů, CSc.
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 19, 2012, No. 1, pp. 35-41.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Jedná se o případovou studii, která se zabývá analýzou stupně svalové aktivity a timingu horních a dolních vláken m. trapezius a střední části m. deltoideus u 4 zdravých žen (24 let ± 1 rok) v průběhu abdukce v ramenním kloubu proti odporu pružného tahu (žlutý Thera-Band) ve vodě a na suchu. Jako objektivizační metoda byla zvolena povrchová elektromyografie modifikovaná pro registraci svalové aktivity ve vodním prostřední, tzv. water surface EMG (WaS EMG). Výsledky ukazují na výrazné snížení stupně svalové aktivity horní části m. trapezius ve vodním prostředí. Nepotvrdilo se, že by se horní část m. trapezius ve vodě aktivovala později než na suchu. Timing vybraných svalů byl ve vodním prostředí individuální. 

Klíčová slova:
m. trapezius horní část, vodní povrchová elektromyografie, WaS EMG, vodní prostředí, Thera-Band

ÚVOD

V dnešní době se stále častěji využívá vodní prostředí k pohybové aktivitě, ať už pro komerční nebo léčebné využití jeho příznivých účinků na pohybový aparát. Již méně se setkáme s ověřením těchto tvrzení za pomoci některé z objektivizačních metod.

Voda jako prostředí pro cvičení pronikla v posledních několika desetiletích i do fyzioterapeutických cvičebních programů. Zejména je snahou přinést pacientovi výhodnější cvičební podmínky. Avšak vzduch a voda jsou dvě naprosto odlišná prostředí, která mají svá specifika hlavně v oblasti fyzikálních vlastností, a proto je třeba je při cvičení zohlednit. Zejména proto se v poslední době začaly objevovat práce snažící se objektivizovat vliv vodního prostředí na pohybový aparát. Existuje několik prací, zabývajících se problematikou snímání povrchového EMG ve vodním prostředí, tzv. WaS EMG – Water Surface Electromyography (1, 2, 3, 8, 13, 15, 18, 20, 22). K otázce ovlivnění aktivity svalů při využití voděodolné pásky můžeme přihlédnout například ve výzkumech od Veneziana (22) či od Rainoldiho (18). Povrchová elektromyografie je využívaná ve vodním prostředí i u prací snažících se o zhodnocení svalové aktivity. Tyto práce se zabývají především chůzí či aktivitou svalů na dolních končetinách (10, 11, 16, 17). Ovšem nacházíme práce, kdy pomocí vodní povrchové EMG (WaS EMG) byly hodnoceny i svaly v oblasti ramenního pletence při různých pohybech (4, 8, 14, 19).

Velká část naší populace má obtíže spojené s hyperaktivitou horních vláken trapézového svalu a tuto hyperaktivitu nadále podporují nevhodné pohybové stereotypy a dnešní životní styl. Ve fyzioterapeutických ambulancích se často setkáváme s obtížným ovlivněním této hyperaktivity při cvičení s pacienty. Je proto na místě zjistit, zda by změna prostředí alespoň částečně nepomohla tento problém vyřešit. Hlavním cílem tohoto experimentu je tedy zjistit, jaký je stupeň svalové aktivity horní části trapézového svalu a dalších vybraných svalů ve vodním prostředí a na suchu a dané hodnoty porovnat. Dále zjistit, zda se aktivuje m. trapezius horní část ve vodním prostředí později než na suchu, oproti ostatním vybraným svalům.

METODY A POSTUP ŘEŠENÍ

V této práci je využit výzkum charakteru případové studie, kde je analyzován a poté hodnocen stupeň svalové aktivity a počátek aktivace horních vláken m. trapezius a dalších vybraných svalů, při provedení abdukce v ramenním kloubu ve dvou prostředích s využitím odporu pružného tahu.

V rámci měření byl prováděn aktivně pohyb v ramenním kloubu do abdukce proti odporu pružného tahu, a to s využitím Thera-Bandu® žluté barvy. Tento typ byl zvolen vzhledem ke slabému odporu, který se volí pro začátečníky. Pro zatížení probandů ve vodním prostředí byl použit potápěcí pás, na kterém byla připevněna 4 závaží, každé o hmotnosti 5 kg.

K pořízení dat byl použit povrchový, telemetrický EMG přístroj TelemyoMini 16 od výrobce Neurodata, modifikovaný pro registraci svalové aktivity ve vodním prostředí (speciální bipolární povrchové elektrody, krycí přelepky pro vodní prostředí, voděodolný vak); kamera Canon MVX300; běžný notebook. Vzorkovací frekvence byla 1500 Hz, pásmová propust 5–500 Hz. Data byla následně zpracována pomocí originálního softwaru MyoResearch XP Master Edition formy Moraxon.

Výzkumný soubor

Měření bylo provedeno na 4 probandech. Jednalo se o záměrně vybrané ženy ve věku 24 let ±1 rok, které představují vzorek běžné, zdravé populace. Při jejich výběru byla věnována pozornost anamnéze, ve které nebyly shledány žádné úrazy ani žádná onemocnění s dopadem na pohybový aparát. Základní vzorek tvořily 3 studentky fyzioterapie, ze kterých žádná závodně nesportuje, a jedna studentka pedagogiky, hrající závodně lakros. Všechny mají pravostrannou dominanci a byly toho času bez zdravotních komplikací, které by jim bránily účasti na měření. Základní charakteristika výzkumného souboru je uvedena v tabulce 1.

Tab. 1. Základní charakteristika výzkumného souboru.
Základní charakteristika výzkumného souboru.

PRŮBĚH MĚŘENÍ

Polyelektromyografické vyšetření

Všechna měření proběhla v jeden den. Bipolární elektrody byly umístěny dle metodiky snímání povrchového EMG – WaS EMG (13, 15) do oblasti motorických bodů horní porce m. trapezius, mediální části m. deltoideus a dolní části m. trapezius. Veškerá EMG měření na suchu i ve vodě proběhla s přelepením elektrod krycími přelepkami. V úvodu měření bylo na suchu provedeno vyšetření MVC pro všechny měřené svaly za použití definovaných pozic dle Jandova svalového testu. Umístění elektrod je uvedeno v tabulce 2.

Tab. 2. Popis umístění elektrod.
Popis umístění elektrod.

V rámci měření byl prováděn aktivně pohyb v ramenním kloubu do abdukce proti odporu pružného tahu, a to s využitím Thera-Bandu® žluté barvy. Vzhledem k indikaci pacientů při běžném cvičení v ambulancích byly i zde probandky poučeny o nutnosti kontroly pohybu v ramenním kloubu tak, aby při abdukci nedocházelo k elevaci ramene. Měření bylo nejprve prováděno na suchu a poté ve vodě.

Výchozí poloha: Měření se provádělo v korigovaném sedu, při 90° flexi v koleních a kyčelních kloubech, dolní končetiny byly v pozici na šířku pánve, plosky položeny na zemi. Horní končetina v addukci (připažená k tělu), loketní kloub v extenzi, předloktí v supinaci (obr. 1). Poloha probanda byla při měření v obou prostředích stejná. Při měření v bazénu byly probandky vybaveny pásem pro potápění, aby bylo možné udržet výchozí polohu. Nejvýhodnější se jevila aplikace pásu okolo horní části stehen.

Poloha probanda a provedení pohybu na suchu a ve vodním prostředí.
Obr. 1. Poloha probanda a provedení pohybu na suchu a ve vodním prostředí.

Provedení pohybu: Abdukce v ramenním kloubu byla prováděna u každého probanda pravou horní končetinou, která byla zároveň dominantní. Pohyb byl prováděn do 90° vždy směrem za palcem, rychlostí 30°/s jak ve vodním prostředí, tak na suchu. Pro ověření správného provádění pohybu v dané rychlosti byl použit metronom. Před vlastním měřením si každý proband 3x vyzkoušel provedení pohybu dle metronomu v obou prostředích. Míra ponoření probanda ve vodním prostředí byla cca do poloviny krční páteře. Výchozí poloha a provedení pohybu demonstruje obrázek 1.

ANALÝZA DAT

Při opakovaném pohybu by se měla hodnotit vždy stejná perioda (cyklus) pohybu. Podle Huga (6) bylo prokázáno, že 6 - 10 cyklů je dostatečný počet opakování k vytvoření reprezentativního vzoru. V našem případě jeden cyklus tvoří abdukci v ramenním kloubu do 90°. Pohyb je prováděn rychlostí 30°/s, takže jeden cyklus trvá 6 sekund. Nejprve tedy bylo vybráno 7 po sobě jdoucích cyklů v každém záznamu. Teprve poté byly křivky upravovány a hodnoceny. Pro samotné zhodnocení stupně svalové aktivity byly křivky nejprve filtrovány. Pro odstranění frekvencí nižších než 20 Hz a vyšších než 500 Hz byla použita funkce bandpass filtering. Dále byl signál rektifikován a následně byla vypočtena plocha pod křivkou pro jednotlivé intervaly, které byly normalizovány vzhledem k MVC (maximální volní kontrakci). K výpočtu timingu byla použita metodika podle Huga (6): hranice počáteční aktivity svalu byla stanovena na 20 % maximálního peaku EMG signálu trvajícího minimálně 0,25 s. Pro zhodnocení timingu byla použita funkce Standard Timing Analysis, výsledky této analýzy byly dále kontrolovány pomocí videozáznamu vizuálně. Ukázky EMG záznamu demonstrují grafy 1 a 2.

Ukázka upravené křivky pro zhodnocení stupně svalové aktivity (Standard Analysis - porovnání).
Graf 1. Ukázka upravené křivky pro zhodnocení stupně svalové aktivity (Standard Analysis - porovnání).
Červeně je zobrazena abdukce v ramenním kloubu ve vodním prostředí, zeleně na suchu. Svislá osa zobrazuje elektrickou aktivitu svalu v ĶV, podélná osa znázorňuje čas, ve kterém byly jednotlivé cykly pohybu provedeny v sekundách.

Ukázka EMG záznamu pro zhodnocení timingu (Standard Timing Analysis – porovnání).
Graf 2. Ukázka EMG záznamu pro zhodnocení timingu (Standard Timing Analysis – porovnání).
Červeně je zobrazena abdukce v ramenním kloubu ve vodním prostředí, zeleně na suchu. Svislá osa zobrazuje elektrickou aktivitu svalu v ĶV, podélná osa znázorňuje čas, ve kterém byly jednotlivé cykly pohybu provedeny v sekundách.

VÝSLEDKY

Do této práce byly zařazeny 4 probandky. Žádná nemusela být vyloučena z vyhodnocení a výsledky byly stanoveny na základě všech záznamů. Avšak probandky č. 1, 2 a 3 tvořily základní skupinu pro hodnocení. Probandka č. 4 se lišila od výzkumného souboru povoláním a sportovní aktivitou, což podle výsledků výrazně ovlivnilo jak stupeň svalové aktivity, tak timing.

Hodnocení stupně svalové aktivity

Stupeň svalové aktivity byl hodnocen ve vztahu k MVC. Výsledky z hodnocení stupně svalové aktivity ukazují, že svalová aktivita ve vodním prostředí je u všech zkoumaných svalů nižší než na suchu. U probandky č. 1, 2 a 3 se hodnoty v procentech relativně shodují. U probandky č. 4 došlo také ke snížení svalové aktivity, ovšem procentuální rozdíl se pohyboval v mnohem vyšších hodnotách. Přesné hodnoty stupně svalové aktivity jsou uvedeny v tabulce 3.

Tab. 3. Hodnocení stupně svalové aktivity.
Hodnocení stupně svalové aktivity.
Hodnoty jsou uvedeny v jednotkách μV*s. První sloupec zachycuje hodnoty naměřené ve vodním prostředí, druhý sloupec na suchu a třetí sloupec procentuální rozdíl voda versus sucho.

Hodnocení timingu

U probandek č. 1, 2 a 3 se ukázalo, že timing svalů na suchu při cvičení s Thera-Bandem odpovídá tomu, jak je popsán stereotyp abdukce v ramenním kloubu v literatuře (5, 7, 12, 21). Jako první se při pohybu zapojuje m. deltoideus – střední část, dále se zapojí m. trapezius – horní část a jako poslední se do pohybu přidává m. trapezius – dolní část. U probandky č. 4 se timing svalů lišil, ukázal se zde vliv individuálního motorického stereotypu. Jako první se do pohybu zapojuje m. trapezius – dolní část, dále se zapojí m. deltoideus – střední část a nakonec m. trapezius  horní část. Pravděpodobnou příčinou odlišnosti motorického stereotypu je závodní hraní lakrosu, při kterém se zvýrazňuje aktivita dolních fixátorů lopatek.

Timing svalů ve vodním prostředí při cvičení s Thera-Bandem byl u každé probandky rozdílný. EMG záznam a jeho vyhodnocení ukazuje, že v tomto případě je timing svalů vysoce individuální. Přehled timingu svalů ve vodním prostředí a na suchu je uveden v tabulce 4.

Tab. 4. Přehledová tabulka dokumentující timing hodnocených svalů ve vodním prostředí a na suchu.
Přehledová tabulka dokumentující timing hodnocených svalů ve vodním prostředí a na suchu.

Shrnutí výsledků

Vyhodnocením elektromyografických křivek byly stanoveny následující výsledky:

  • Při cvičení abdukce v ramenním kloubu s Thera-Bandem ve vodním prostředí celkově dochází ke snížení stupně svalové aktivity.
  • K nejvýraznějšímu snížení stupně svalové aktivity dochází u m. trapezius horní část, a to u většiny probandů o cca 50 %.
  • Timing svalů na suchu u většiny probandů odpovídá literatuře: jako první se zapojuje m. deltoideus střední část, poté se zapojuje m. trapezius horní část a nakonec m. trapezius dolní část.
  • Timing svalů ve vodním prostředí je u všech probandů naprosto individuální.

DISKUSE A ZÁVĚR

Tento experiment byl koncipován tak, aby na suchu co nejvíce odpovídal cvičení pro získání/obnovení svalové síly, tak jak je běžně prováděn v ordinaci fyzioterapeuta. A dále takto nastavený pohyb jsme pouze přenesli do vodního prostředí, abychom mohli co nejlépe porovnat vliv vody na stupeň aktivity a počátek aktivace horních vláken m. trapezius.

Jelikož jsou ve výsledcích zhodnoceny údaje z velmi malého počtu probandů, lze z nich pouze naznačit možný směr chování svalů při porovnání cvičení na suchu a ve vodním prostředí. Výše popsané výsledky tedy nelze zobecnit, avšak navádějí nás na další možné typy experimentu. Vzhledem k odlišnostem ve výsledcích u probandky č. 4 by se zvláštní pozornost mohla věnovat konkrétním skupinám sportovců nebo pacientů v rámci jednotlivých diagnóz. Vzhledem k charakteru a typu výzkumu bych navrhovala například pacienty po luxacích ramenního kloubu, nebo po frakturách v oblasti pažního pletence, což by mohlo do fyzioterapie přinést přesné indikace ke cvičení ve vodním prostředí.

Byl stanoven cíl zjistit, jaký je stupeň svalové aktivity horní části trapézového svalu a dalších vybraných svalů ve vodním prostředí a na suchu a dané hodnoty porovnat. Z výsledků vyplývá, že vliv vodního prostředí celkově způsobuje snížení stupně svalové aktivity v oblasti pažního pletence a zároveň že se tato tendence nejvíce ukazuje u m. trapezius horní část.

Druhým cílem této práce bylo zjistit, zda se aktivuje m. trapezius horní část ve vodním prostředí později než na suchu, oproti ostatním vybraným svalům. Tento předpoklad není možné na základě výsledků potvrdit, neboť timing vybraných svalů (m. trapezius horní část, m. deltoideus střední část a m. trapezius dolní část) se ve vodním prostředí jeví jako individuální – u každého probanda byl timing odlišný. Tyto výsledky nás vrací k původní otázce, zda je vodní prostředí výhodnější pro cvičení s jedinci, u nichž nalézáme hyperaktivitu a hypertonii m. trapezius horní část. U většiny terapií, zabývajících se tímto okruhem obtíží, je jistě jedním z cílů, aby se horní vlákna m. trapezius nezapojovala při abdukci v ramenním kloubu jako první. Tato skutečnost by tedy v porovnání s výsledky mluvila spíše proti vodnímu prostředí. Avšak pokud se vrátíme ke stupni svalové aktivity m. trapezius horní část, vidíme, že se ve vodním prostředí výrazně snižuje i přes jeho počáteční zapojení. Další skutečností, podporující výhodnost vodního prostředí, je slovní hodnocení probandů. Všichni probandi hodnotili cvičení ve vodě s Thera-Bandem jako pocitově snadnější, s lepší koordinací. Což jsme mohli také následně zhodnotit a potvrdit na videozáznamu nahrávaném současně se záznamem EMG.

Práce vznikla s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864.

Mgr. Dita Holländerová

Katedra fyzioterapie UK FTVS

J. Martího 31

162 52 Praha 6


Zdroje

1. CLARYS, J. P., ROBEAUX, R., DELBEKE, G.: Telemetrical versus conventional EMG in air and water. Biomechanics IX, Champaign, IL: Human Kinetics, 1985, 564 s. (s. 286-294), ISBN: 0-931250-52-8.

2. DA SILVA CARVALHO, R. G., AMORIM, C. F., PERÁCIO, L. H. R., COELHO, H. F., VIEIRA, A. C., MENZEL, H. J. K., SZMUCHROWSKI, L. A.: Analysis of various conditions in order to measure electromyography of isometric contractions in water and on air. Journal of Electromyography and Kinesiology, 20, 2010, 5, s. 988-993, ISSN 1873-5711.

3. DIETZ, V., COLOMBO, G.: Effects of body immersion on postural adjustments to voluntary arm movements in humus: role of load receptor input, The Journal of Fysiology, 497, 1996, 3, s. 849-856.

4. FUJISAWA, H., SUENAGA, N., MINAMI, A.: Electromyographic study during isometric exercise of the shoulder in head-out water immersion, Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 7, 1998, 5, s. 491-494.

5. HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L.: Vyšetřovací metody hybného systému, 1. vyd., Brno, NCO NZO, 2005, 135 s., ISBN 80-7013-393-7.

6. HUG, F.: Can muscle coordination be precisely studied by surface electromyography?, Journal of Electromyography and Kinesiology, 10, 2011, 21, s. 1-12, ISSN:1347-5355.

7. KAPANDJI, I., A.: The fysiology of the joints: Volume pne upper limb. 6. vyd., Edinburg: Livingstone, 2007. 372 s., ISBN 978-0-443-10350-6.

8. KELLY, B. T., ROSKIN, L. A., KIRKENDALL, D. T., SPEER, K. P.: Shoulder muscle activation during aquatic and dry land exrcises in monimpaired subjects. Journal of Orthopeadic & Sports Physical Therapy, 30, 2000, 4, s. 204-210, ISSN 0190-6011.

9. MASUMOTO, K., MERCER, J. A.: Biomechanics of human locomotion in water: An electromyographic analysis: Methodological considerations for quantifying muscle activity during water locomotion. Exercise and Sport Sciences Reviews, 36, 2008, 3, s. 160-169, ISSN 1538-3008.

10. MASUMOTO, K., TAKASUGI, S., HOTTA, N., FUJISHIMA, K., IWAMOTO, Y.: Electromyographic analysis of walking in water in healthy humans. Journal of Electromyography and Kinesiology, 23, 2004, 4, s. 119-127, ISSN:1347-5355.

11. MIYOSHI, T., SHIROTA, T., YAMAMOTO, S., NAKAZAWA, K., AKAI, M.: Effect of the walking speed to the lower limb joint angular displacements, joint moments and ground reaction forces during walking in water. Disability and Rehabilitation, 26, 2004, 12, s. 724-732.

12. NEUMANN, D., A.: Kinesiology of the musculoskeletal systém – Foundations for rehabilitation. 2 vyd., USA, Mosby, 2010, 752 s., ISBN 9780323039895. 

13. PÁNEK, D., JURÁK, D., PAVLŮ, D., KRAJČA, V., ČEMUSOVÁ, J.: Metodika snímání povrchového EMG ve vodním prostředí. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 17, 2010, 1, s. 21-25, ISSN 1211-2658.

14. PAVLŮ, D., PÁNEK, D.: EMG analýza vybraných svalů horní končetiny při pohybu ve vodním prostředí a pohybu proti odporu elastického tahu. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 15, 2008, 4, s. 167-173, ISSN 1211-2658.

15. PÁNEK, D., PAVLŮ, D., ČEMUSOVÁ, J.: Water surface electromyography, EMG methods for evaluating muscle and nerve function, Mark Schwartz (Ed). InTech, 2012, s. 455-470, ISBN: 978-953-307-793-2 Available from: http://www.intechopen.com/articles/show/title/water-surface-electromyography.

16. PÖYHÖNEN, T., KESKINEN, K. L., HAUTALA, A., SAVOLAINEN, J., MÄLKIÄ, E.: Human isometric force production and elektromyogram activity of knee extensor muscles in water and on dry land. Eur. J. Appl. Physiol., 80, 1999, s. 52-56.

17. PÖYHÖNEN, T., KESKINEN, K. L., KYRÖLÄINEN, H., HAUTALA, A., SAVOLAINEN, J., MÄLKIÄ, E.: Neuromuscular function during therapeutic knee exercise under water and on dry land. Arch. Phys. Med. Rehabil., 82, 2001, 10, s. 1446-1442.

18. RAINOLDI, A., CESCON, C., BOTTIN, A., CASALE, R., CARUSO, I.: Surface EMG alterations induced by underwater recording. Journal of Electromyography and Kinesiology, 14, 2004, 3, s. 325-331, ISSN 1873-5711.

19. ROUARD, A. H., CLARYS, J. P.: Cocontraction in the elbow and shoulder muscles during rapid cyclic movements in an aquatic environment. Journal of Electromyography and Kinesiology, 5, 1995, 3, s. 177-183, ISSN 1873-5711.

20. SILVERS, W. M., DOLNY, D. G.: Comparison and reproducibility of EMG during manual muscle testing on land and in water. Journal of Electromygraphy and Kinesiology, 21, 2011, 1, s. 95-101, ISSN 1873-5711.

21. VÉLE, F.: Kineziologie. 2. vyd., Triton, 2007, 376 s., ISBN: 978-80-7254-837-8.

22. VENEZIANO, H. W., DA ROCHA A. F., GONCALVSES C. A., PENA A. G., CARMO J. C., NASCIMENTO F. A. O., RAINOLDI A.: Confounding factors in water EMG recordings: an approach to a definitive standard. Med. Biol. Eng. Comput., 44, 2006, s. 348-351, ISSN s11517-006-0039-z.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitace Tělovýchovné lékařství

Článek vyšel v časopise

Rehabilitace a fyzikální lékařství

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×