VÝZNAM FYZIOTERAPIE U JEDINCŮ S CHRONICKÝM SELHÁNÍM LEDVIN


Importance of Physiotherapy in Individuals with End-stage Renal Disease

Aim of this work is to provide a comprehensive view of the end-stage renal disease, dialysis treatment and possible associated complications to physiotherapeutic public. Moreover, we put forward results of the three year project that has proceeded with half-year exercise intervention in selected dialysis centers within the Czech Republic. Physical fitness of the patients with end-stage renal disease is still a poorly discussed topic in our country as well as the option of regular physical activity or physiotherapeutic techniques that might improve an overall functional and mental condition of the patients. Exercise during dialysis treatment and physiotherapeutic care is not commonly available for patients in the Czech dialysis centers. Our project showed that patients tolerated physical load well, moreover we observed certain improvement of their quality of life in certain components of functional and mental condition. Exercise activity during dialysis does not endanger patient in his health condition if the recommended principles have been followed.

Key words:
end-stage renal disease, dialysis, physical activity, musculoskeletal system disorders, physiotherapy, quality of life


Autoři: A. Mahrová 1;  K. Jurová 1;  J. Prajsová 2;  V. Bunc 1
Působiště autorů: Laboratoř sportovní motoriky FTVS UK, Praha vedoucí pracoviště Ing. F. Zahálka, Ph. D. 1;  Laboratoř sociální psychiatrie, Psychiatrické centrum Praha vedoucí pracoviště PhDr. L. Csémy 2
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 16, 2009, No. 4, pp. 155-164.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cílem práce je poskytnout fyzioterapeutické veřejnosti ucelený přehled o konečném stadiu chronického selhání ledvin, dialyzační léčbě a komplikacích, které je mohou doprovázet. Zároveň předkládáme výsledky tříletého projektu, který probíhal s půlroční pohybovou intervencí na vybraných dialyzačních střediscích České republiky. Fyzická zdatnost pacientů s chronickým selháním ledvin a možnosti volby pravidelné fyzické aktivity či fyzioterapeutických technik na úpravu jejich celkového funkčního a psychického stavu je u nás tématem stále málo diskutovaným. Cvičení během hemodialýzy a fyzioterapeutická péče není v českých dialyzačních střediscích pro pacienty běžně dostupná. V našem projektu se ukázalo, že pacienti dobře tolerovali fyzickou zátěž a že navíc nastala v oblasti kvality života určitá funkční a psychická zlepšení. Pohybová aktivita v průběhu dialýzy a při dodržení doporučených zásad neohrožuje pacienta v jeho zdravotním stavu.

Klíčová slova:
chronické selhání ledvin, dialýza, fyzická aktivita, muskuloskeletální poruchy, fyzioterapie, kvalita života

ÚVOD

Tento článek poskytuje fyzioterapeutické veřejnosti ucelený přehled o vlastním onemocnění chronickým selháním ledvin (CHSL) – jeho konečném stadiu, pravidelné dialyzační léčbě (PDL) a komplikacích, které je mohou doprovázet. Zároveň poskytujeme rešeršní přehled tuzemské a zahraniční literatury věnující se testování fyzické a psychické kondice a vlivu pravidelné pohybové aktivity, kterou lze různými formami při tomto onemocnění v rámci fyzioterapie aplikovat. K tomuto kroku jsme se rozhodli především proto, že v současnosti narůstá výskyt civilizačních chorob, ze kterých některé, např. hypertenze, diabetes mellitus, chronické záněty močových cest apod., vedou ke vzniku CHSL a takto nemocných přibývá.

Zároveň bychom chtěli odstranit domněnku, že dialyzovaným fyzická námaha škodí a že s takto komplikovaným onemocněním jí nejsou schopni. Z vlastní desetileté zkušenosti vidíme, že takto nemocní pravidelné fyzické zátěže určité intenzity schopni jsou a fyzioterapeutickou péči potřebují, ať už v podobě individuální terapie s využitím měkkých a mobilizačních technik, tak léčebné tělesné výchovy formou kondičního cvičení při dialýze či mimo ni.

VSTUP DO PROBLEMATIKY

Chronické selhání ledvin (CHSL) je onemocněním progredujícím a nevyléčitelným, při kterém dochází v organismu k řadě složitých metabolických a humorálních změn, které vedou ke vzniku přidružených komplikací a v zásadě mění činnost všech orgánových systémů (38). CHSL má několik stadií, z nichž to poslední je označováno jako konečné stadium chronického selhání ledvin a funkce ledvin musí být nahrazena přístrojovou dialyzační léčbou – hemodialýza (HD) nebo peritoneální dialýza (PD). V technikách očišťování ledvin u nás převažuje léčba hemodialýzou, proto se dále peritoneální dialýzou nezabýváme. Celkově jedná se o léčbu život zachraňující a nezbytnou, avšak náhrada zaniklé funkce ledvin není vždy a po všech stránkách rovnocenná s původním stavem (57). Velkou nadějí každého pacienta s CHSL je transplantace ledviny.

Statistická ročenka dialyzační léčby za rok 2007 uvádí 509 osob/mil. obyvatel ČR léčených pro nezvratné selhání funkce ledvin a tento počet se stále zvyšuje (50). S rozvojem a zdokonalováním technologie dialyzační léčby a lékařské péče se život pacientů prodlužuje. Zatímco v roce 1995 bylo 51 % HD pacientů starších 60 let (33), v roce 2004 již 63 % (34) a  v roce 2007 se toto procento zvedlo na 68 % (50). Současně se zvyšují nároky na kvalitní prožívání života a narůstá potřeba ošetřovatelské a komplexní rehabilitační péče (26, 57).

Pro starší pacienty, kterých je v dialyzačních centrech České republiky převaha, se stupeň soběstačnosti a zachování možnosti žít i nadále v prostředí, kde jsou zvyklí, stává mírou kvality života. Jakékoli opatření, které zmenší riziko komplikací a zároveň zvýší míru soběstačnosti, je žádoucí z hlediska pacienta i společnosti (38).

V současné době je u nás běžnou součástí komplexního multidisciplinárního přístupu k pacientovi na dialýze, kromě lékařského zázemí, také dietolog, psycholog a někde sociální pracovník. Fyzioterapeutů věnujících se práci v této oblasti je však velmi málo.

Změněným životním režimem jsou nejčastěji u těchto pacientů poznamenány pohybový a kardiovaskulární systém (56). Spolu s ostatními zdravotními komplikacemi přispívají poruchy těchto systémů ke zhoršení celkové funkční schopnosti, která snižuje úroveň kvality života (QL) dialyzovaných jedinců v oblasti soběstačnosti (23). Jedním z nejčastějších symptomů poruch pohybového systému dialyzovaných jedinců je bolest (22). Bolestivé problémy pohybového ústrojí omezují a zneschopňují i zdravé jedince. V kombinaci s vícečetnými zdravotními problémy, které se u takto nemocných vyskytují, může přítomnost bolesti rychle vést k dekondici a snížení funkčních schopností (45) a následně snižovat úroveň jejich kvality života.

V zahraničí byla publikována řada výzkumů zaměřených na poruchy pohybového systému dialyzovaných, z těch novějších např. Ramaswamy (47), Cristofolini (5) a podobně. V České republice je zatím tato problematika řešena pouze ojediněle, např. Fischerová a  Stablová (10), Svoboda (58, 59), Mahrová, Bunc a Fischerová (37), Svoboda a  Mahrová (60). Poruchy pohybového systému jsou spojeny zejména s komplikacemi kostními, kloubními a svalovými, jejichž příčinou je tzv. renální osteopatie. Tou trpí pacienti zejména po delší době trvání CHSL. Mezi symptomy těchto poruch patří bolest, omezená hybnost, snížená svalová síla, rychle nastupující únava, snížená citlivost a další projevy, jejichž příčiny se navzájem často prolínají. Většina poruch je způsobena převážně strukturálními změnami vyplývajícími z uremického stavu, ale jsou uváděny také obtíže způsobené poruchami funkce ovlivněné sedavým způsobem života a dalšími omezeními vázanými na pravidelnou dialyzační léčbu. Ucelený rešeršní přehled poruch pohybového systému u dialyzovaných pacientů, jejich příčiny vzniku ve vztahu k CHSL a možnosti jejich terapie předkládají ve své nejnovější práci Jurová, Mahrová a Bunc (23). Podle Ramaswamy (47) narůstá výskyt muskuloskeletálních komplikací dialyzovaných pacientů s prodlužováním předpokládané doby dožití.

Kardiovaskulární komplikace (ateroskleróza, ischemická choroba srdeční, hypertenze) jsou až u 50 % HD pacientů příčinou mortality (8, 11, 24). Nezávisle na typu ledvinného onemocnění se snižuje tolerance fyzické zátěže pacientů kontinuálně s progresí CHSL (13). Autoři Deligiannis (8) a Kouidi (28) uvádějí, že jedinci s CHSL mají až o polovinu nižší maximální spotřebu kyslíku než populace nedialyzovaných, preferující sedavý způsob života.

Dalšími komplikacemi, se kterými se můžeme setkat, jsou anémie, poruchy glukózové tolerance (diabetes mellitus), poruchy metabolismu lipidů a proteinů, dále uremická myopatie a neuropatie, malnutrice a periferní polyneuropatie z mnoha příčin (4, 62, 63). Dlouhodobě dialyzovaného jedince mohou také doprovázet periferní cévní postižení, dialyzační amyloidóza, cerebrovaskulární komplikace, imunodeficience, infekce, malignity aj. (57). Všechny tyto doprovodné komplikace jsou limitujícími faktory fyzické zdatnosti a práceschopnosti pacienta s CHSL a celkově jeho kvality života (8, 27).

Dialyzovaný pacient, stejně jako jiný chronicky nemocný, je vystaven stresu, který plyne z těžké, nevyléčitelné, a tudíž doživotní choroby. Navíc ještě musí respektovat přísný dialyzační režim (dialyzační procedura probíhá většinou třikrát týdně 4–5 hodin), což znamená další, velice stresující omezení, a pacienti často trpí pocity úzkosti, méněcenností a depresemi (2, 17, 21).

Na snížené fyzické zdatnosti dialyzovaných nemocných se ve velké míře podílí omezená pohybová aktivita – hypokinéza. Jednou z mnoha příčin hypokinézy je fakt, že hemodialyzovaný (HD) jedinec stráví 600-1000 hodin (4-6 týdnů) ročně inaktivně vleže nebo polosedě během HD procedury (6), kterou navštěvuje ve většině případů třikrát týdně na 4-5 hodin. Uvádí se, že následkem hypokinézy mají 30letí HD pacienti sníženou pracovní kapacitu na 75 %, 30 až 60letí na 57 % a 60letí a starší až na 40 % populačních norem zdravých jedinců. Snížená pohybová aktivita je charakterizována funkčními poruchami pohybového systému (bolesti v zádech, blokády páteře, bolesti kloubů) a s nimi související omezený rozsah kloubní pohyblivosti, svalová zkrácení, zmenšení svalové síly a zhoršení svalové vytrvalosti, poruchy stability, změny stereotypu chůze, poruchy pohybové koordinace (40, 46, 61). Následkem těchto a dalších komplikací preferují pacienti s CHSL sedavý způsob života.

Příznivý vliv pravidelné pohybové aktivity na fyzickou a psychickou kondici dialyzovaných pacientů s významným dopadem na jejich kvalitu života je převážně v zahraničním písemnictví dokumentován již více než 30 let (3, 6, 25, 30, 41-44, 52, 53, 64, 67, 68). Studie s pohybovou tématikou na dialýze byly realizovány také u nás, ale zatím bez dlouhodobější návaznosti v jejich provádění (10, 23, 36-38, 48, 58-60). Shodným cílem většiny studií je nabídnout pacientům se zájmem o zařazení fyzické aktivity do svého denního a také dialyzačního režimu takový pohybový program, který mohou absolvovat v průběhu dialýzy i mimo ni. Tyto studie potvrzují, že role fyzioterapeuta je v multidisciplinárním týmu pracujícím s dialyzovanými pacienty nezastupitelná. Cílem fyzioterapie u těchto jedinců je optimalizace funkční schopnosti, která může pomoci k co nejbezpečnější a nejdéle trvající mobilitě a soběstačnosti, s minimalizací závislosti na pomoci druhých (45). V České republice, navzdory nárůstu počtu nesoběstačných osob mezi dialyzovanými (34), nebyla pohybová terapie (pravidelné pohybové programy ani individuální fyzioterapeutická intervence) doposud přijata do multidisciplinární péče o dlouhodobě dialyzované pacienty. V české literatuře se v souvislosti s chronickým onemocněním vnitřních orgánů někteří autoři zmiňují o fyzioterapeutických postupech (35, 51). Jandová (18) uvádí, že pacient, u něhož se projevují reflexní změny nazývané viscerovertebrální vzorec, musí být detailně vyšetřen jak z interního hlediska, tak i z hlediska funkce páteře. Je třeba hodnotit funkční poruchy, zatímco nález strukturálních změn je většinou irelevantní. Po předchozím důkladném kineziologickém vyšetření provádíme měkké techniky, mobilizaci v zablokovaném segmentu, ale i v celém řetězci blokád a spasmů (18).

Hlavním prospěchem, který sebou pohybová aktivita pro dialýzované jedince přináší, je získání vyšší míry soběstačnosti a sebedůvěry, což je podmíněno zlepšením zdravotního stavu a funkční výkonnosti. Jedinec se stává nezávislým na pomoci další osoby. Tento jev je důležitý i celospolečensky z ekonomického hlediska, kdy sociální výpomoc je jednou z položek, které jsou zahrnovány do nákladů péče o dialyzovaného pacienta.

Daul a spol. (6), Kučera a spol. (31) doporučují mimo dialýzu následující objem a typy pohybových aktivit: vytrvalostní aerobní pohybové aktivity v submaximální intenzitě zátěže, tj. 60-70 % max. TF - chůze ve střídavém terénu rychlostí cca 5 km/hod., nordic walking, vytrvalostní jogging v měkkém terénu, kondiční cvičení, low aerobik a step aerobik, jízda na bicyklovém ergometru a na kole, modifikované sportovní hry s eliminací rizika střetu se soupeřem, plavání a cvičení ve vodě (z antiseptických důvodů upřednostňují mořskou vodu), strečinkové a relaxační techniky s nácvikem vnímání vlastního těla (Feldenkreisova metoda, jóga, power jóga) atd. Jejich frekvence by měla být 2-3krát týdně s individuální délkou trvání (15-60 minut). Pro začátečníky je vhodná intervalová forma cvičení s kombinací aerobních a posilovacích prvků.

SOUBOR VYŠETŘENÝCH NEMOCNÝCH, METODIKA A LÉČEBNÉ POSTUPY

Sledovaný soubor tvořilo 44 hemodialyzovaných pacientů (25 mužů; průměrný věk = 66,0 ± 14,1 let; 19 žen; průměrný věk = 67,0 ± 14,7 let) ze tří hemodialyzačních středisek (FMC Pardubice II., VFN Strahov v Praze a FMC Karlovy Vary). Charakteristika souboru, zvlášť pro muže a ženy, je uvedena v  tabulkách (tab. 1, tab. 2). Všichni pacienti byli vyšetřeni ošetřujícím nefrologem a doporučeni k účasti v projektu. Všichni písemně vyjádřili informovaný souhlas s dobrovolnou účastí v programu a s anonymním použitím dat pro potřeby výzkumu.

Tab. 1. Základní matematicko-statistické charakteristiky sledovaného souboru - muži (N = 25) – vybrané antropometrické parametry a údaje o HD léčbě.
Základní matematicko-statistické charakteristiky sledovaného souboru - muži (N = 25) – vybrané antropometrické parametry a údaje o HD léčbě.

Tab. 2. Základní matematicko-statistické charakteristiky sledovaného souboru - ženy (N = 19) – vybrané antropometrické parametry a údaje o HD léčbě.
Základní matematicko-statistické charakteristiky sledovaného souboru - ženy (N = 19) – vybrané antropometrické parametry a údaje o HD léčbě.

Pro kontrolu účinku pohybové intervence na funkční a psychosociální stav sledovaných jedinců jsme provedli vstupní a výstupní vyšetření. K hodnocení funkčního stavu pohybového a kardiovaskulárního systému jsme použili testovou baterii „Senior Fitness Test Manual“ (49) a test maximální síly stisku ruky (handgrip) s využitím ručního dynamometru. Baterie Senior Fitness Test je zaměřena na hodnocení těch složek motorické výkonnosti, jejichž určitá míra je nezbytná k udržení soběstačnosti, sebeobsluhy a  k vykonávání běžných denních činností nejen u populace starší 60 let, ale také u dlouhodobě nemocných, často motoricky a výkonnostně omezených jedinců mladších 60 let.

Metodiku použitých testů jsme již podrobně rozebrali dříve (37). Metodiku testu handgrip jsme provedli dle Měkoty a Kováře (39). Výsledky jsme srovnali s normou podle Kuta (32). Vždy byla testována paže bez a-v fistule, i když v testu je doporučeno otestovat končetinu dominantní. Při vlastním provedení testu dochází k maximální statické kontrakci svalstva předloktí a ruky. Proto jsme v tomto případě respektovali doporučení Daula a spol. (6) nezvedat paží s a-v fistulí těžké předměty a tuto končetinu nezatěžovat.

Kvalitu života podmíněnou zdravotním stavem (HRQOL) jsme hodnotili 2 dotazníky. Dotazník SF-36 je celosvětově široce používán v lékařských oblastech u chronicky nemocných jedinců a máme k dispozici předběžné normy pro českou populaci ve věku 45 let (16, 55, 66). Dotazník WHOQOL-BREF je zkrácenou verzí WHOQOL-100 a je standardizovaný pro českou populaci (9). SF-36 hodnotí výsledky terapeutických intervencí, a to v 8 doménách či kategoriích, které se konstruují z bodových hodnot jednotlivých odpovědí podle klíče/převodníku. Doménami jsou: fyzické funkce (PF), fyzické omezení rolí (RP), emoční omezení rolí (RE), fyzické nebo emoční omezení sociálních funkcí (SF), bolest (P), vitalita (EF), všeobecné duševní zdraví (EWB), celkové vnímání vlastního zdraví (GHP). Při vyhodnocování dotazníku se u nás používá tzv. evropský normál výsledků pro 8 domén HRQOL (19, 20, 65). WHOQOL-BREF zachycuje oblasti fyzického zdraví, prožívání, sociální vztahy a vnímání prostředí, ve kterém jedinec žije.

Intervence zahrnovala pravidelný pohybový program během každé hemodialýzy, tzn. v našem případě třikrát týdně, který trval 6 měsíců. Cvičení bylo vedeno ve 2.-3. hodině hemodialýzy pod vedením zaškoleného personálu dialyzačního střediska. Průběh cvičební jednotky (CJ) jsme zaznamenávali do předem připraveného protokolu. Cvičební jednotka byla vedena vždy individuálně a příslušný personál průběžně sledoval srdeční frekvenci (SF), krevní tlak (TK) a známky únavy. V případě dekompenzace anebo náhlého zhoršení zdravotního stavu bylo cvičení přerušeno a událost upravena a zaznamenána do protokolu.

Cvičební program zahrnoval dvě fáze: adaptační a rozvíjející. Adaptační fáze trvala jeden až dva měsíce a zahrnovala následující: vysvětlení přínosů a rizik pohybové aktivity během HD; procvičení kloubní pohyblivosti; protažení zkrácených svalů; zvýšení či udržení svalové síly bez využití náčiní; cévní gymnastiku; nácvik koordinace pohybu s dýcháním; dechovou gymnastiku a nácvik uvědomění si reakcí těla na pohyb. Délka cvičení byla v této fázi 20-30 minut. Rozvíjející fáze trvala čtyři až šest měsíců a zahrnovala: pokračování ve cvicích z adaptační fáze, kladla důraz na větší počet opakování cviků a prodloužení cvičební jednotky (45-60 minut); využívala cvičebního náčiní (gumy, činky, overbal, zátěžové pásky apod.).

Pro zpracování výsledků byla použita deskriptivní analýza a neparametrický Wilcoxonův znaménkový test. Statistická významnost rozdílu mezi výsledky vstupního a výstupního měření byla hodnocena na hladině p ≤ 0,05. Vzhledem k relativně nízkému počtu pacientů v souboru a značné individuální variabilitě pacientů z hlediska závažnosti onemocnění a komplikací a věku, jsme se při interpretaci rozdílů ve výkonech v jednotlivých motorických testech po proběhlé pohybové intervenci také řídili jejich věcnou významností.

Věcně významný rozdíl hodnot je takový, který je větší než chyba měření. Při hodnocení rozdílu výkonů v motorických testech jsme jeho výši stanovili vzhledem k uváděným chybám měření (technická a biologická chyba, denní biologická variabilita) jako:

  • a) čtyřnásobek chyby ručního měření při použití elektronických stopek měřících s přesností 0,1 s; b) dvojnásobek chyby měření při použití pravítka měřícího s přesností 0,5 cm; c) 2 testové jednotky za stanovený čas při stanovení chyby měření při subjektivním počítání.

Na základě uvedených východisek jsme za věcně významné považovali takové rozdíly, které jsou ≥ než námi stanovené a uvedené hodnoty (tab. 3).

Tab. 3. Charakteristika věcně významných rozdílů.
Charakteristika věcně významných rozdílů.

VÝSLEDKY

K celkovému vyhodnocení výsledků po absolvování šestiměsíčního pohybového programu bylo možné použít vstupní a výstupní data 27 - 32 pacientů ze souboru. Z hodnocení byli 3 pacienti vyřazeni z důvodu úmrtí, 3 pro transplantaci ledviny a dalších 6 pro zhoršení zdravotního stavu.

Motorické testy byly analyzovány u 12-16 mužů a 9-12 žen, kteří absolvovali jak vstupní, tak výstupní testování.

K vyhodnocení kvality života podmíněné zdravotním stavem bylo možné použít data 32 pacientů (zde byla obě pohlaví hodnocena dohromady).

Výsledky baterie motorických testů jsme zvlášť porovnali s hodnotami pro muže a zvlášť pro ženy s ohledem na věkovou kategorii, do které účastník testu spadal. Celkově lze říci, že u mužů v pěti („sed-stoj“, „flexe v lokti“, „step-test“, „up-go“, „předklon“) ze sedmi testových cviků došlo ke zlepšení ve více než polovině případů u každého testového cviku. Statisticky významný rozdíl mezi vstupními a výstupními testy byl zaznamenán v testu „předklon“ (p = 0,04). Nicméně máme na zřeteli, že tato významnost rozdílu může být ovlivněna nízkým počtem jedinců v souboru. Dále, i když se v některých případech jedná o minimální rozdíl, může být tato změna individuálně významná pro jedince, kterého se to týká, ve vztahu k jeho funkčním schopnostem. U žen jsme zaznamenali zlepšení pouze u dvou testů, tj. „flexe v lokti“ a „step test“. Zde došlo ke zlepšení ve více než polovině případů z celku. Počty jednotlivých zlepšení, zhoršení či žádné změny, jejich věcnou a statistickou významnost ukazuje tabulka 4.

Tab. 4. Statistická a věcná významnost rozdílu (p ≤ 0,05) ve vstupních a výstupních hodnotách SFT.
Statistická a věcná významnost rozdílu (p ≤ 0,05) ve vstupních a výstupních hodnotách SFT.
Legenda:Wilcoxon - Wilcoxonův znaménkový test (statistická významnost rozdílu - p ≤ 0,05); * statisticky významný rozdíl na hladině p ≤ 0,05; poz. - zlepšení výsledku; neg. - zhoršení výsledku.

Vyhodnocení HRQOLpomocí dotazníku SF-36 před intervencí ukázalo, že sledovaní pacienti se shodovali s populační normou pouze v hodnocení jediné oblasti – EWB „emoční pohoda“ (duševní zdraví). Kvalita života v dimenzích PF „fyzická činnost”, GH „celkové zdraví” a RE „omezení pro emoční problémy” byla však výrazně nižší než u „zdravé“ populace nad 45 let. Rovněž nižší kvalita života byla zjištěna v ostatních dimenzích BP „tělesná bolest”, EF „energie/únava (vitalita)”, RP„ omezení pro fyzické problémy” a  SF „společenské fungování”. Po absolvování intervenčního pohybovéhoprogramu se sice hodnocení QL v některých dimenzích lehce zvýšila, nicméně rozdíl v průměrných hodnotách byl tak malý, že nebyl statisticky významný u žádné z nich (tab. 5).

Tab. 5. Výsledky SF-36: srovnání populačních norem ČR a průměrných hodnot sledovaného souboru před a po absolvování 6měsíční pohybové intervence, statistická významnost rozdílu vstupních a výstupních hodnot.
Výsledky SF-36: srovnání populačních norem ČR a průměrných hodnot sledovaného souboru před a po absolvování 6měsíční pohybové intervence, statistická významnost rozdílu vstupních a výstupních hodnot.

Při měření kvality života prostřednictvím dotazníku WHOQOL-BREF (tab. 6) a při porovnání se stanovenými normami pro českou populaci se zjistilo, že kvalita života v doméně „fyzické zdraví” je výrazně nižší než u zdravé populace. V doméně „duševní zdraví” dosahovala průměrná hodnota u jedinců s onemocněním ledvin před zahájením cvičebního programu pouze pod interval normy. Po absolvování intervence se hodnocení statisticky významně zvýšilo (p = 0,02) a průměr u jedinců s onemocněním ledvin dosahoval celorepublikového průměru. V doméně „sociální vztahy” se hodnocení pacientů před i po intervenčním pohybovém programu pohybovalo v intervalu normy. V doméně sledující kvalitu života z hlediska „životních podmínek” výsledky dokonce dosahovaly nad horní hranici normy a vykazovaly tak mírně zvýšenou kvalitu života v této oblasti před i po absolvování intervenčního programu. Při interpretaci výsledků je nutné brát ohled na nízký počet sledovaných jedinců.

Tab. 6. Výsledky WHOQOL-BREF: srovnání populačních norem ČR a průměrných hodnot u sledovaného souboru před a po absolvování 6měsíční pohybové intervence, statistická významnost rozdílu vstupních a výstupních doménových hodnot.
Výsledky WHOQOL-BREF: srovnání populačních norem ČR a průměrných hodnot u sledovaného souboru před a po absolvování 6měsíční pohybové intervence, statistická významnost rozdílu vstupních a výstupních doménových hodnot.
Legenda: * statisticky významný rozdíl na hladině p ≤ 0,05.

Celkově můžeme říci, že u pacientů, kteří podstoupili intervenční pohybový program během HD procedury, je z dotazníku SF-36 nejvíce patrná tendence ke zlepšení v oblastech RE „omezení pro emoční problémy”, SF „společenské fungování” a PF „fyzická činnost”. Z dotazníku WHOQOL-BREF v oblasti „duševní zdraví”. Během studie jsme nezaznamenali žádné komplikace, které by pacientům zdravotní stav ohrozily či poškodily.

DISKUSE A ZÁVĚR

Zabývali jsme se vlivem fyzické aktivity na funkční a psychosociální stav pravidelně dialyzovaných pacientů. Zavedli jsme pravidelnou cvičební jednotku v průběhu hemodialyzační procedury. V náplni cviků převažovaly prvky, které uvolňovaly, protahovaly a posilovaly zejména svalstvo hýždí, dolních končetin a břicha. Cílem pohybového programu bylo podpořit ty funkční ukazatele tělesné zdatnosti, které jsou nezbytné pro pacientovu soběstačnost, sebeobsluhu a nezávislost na pomoci druhých. Pokud bude tato oblast zachována, pozitivní vliv se projeví v pacientově prožívání každodenního života, který je silně ovlivněn vlastním onemocněním a náročností dialyzační léčby.

Celkově můžeme říci, že námi předpokládaný kladný účinek pravidelné fyzické zátěže se u většiny pacientů potvrdil. I když v některých testových výkonech nedošlo k žádné změně mezi vstupními a výstupními hodnotami, považujeme tento stav za uspokojující, vzhledem k progresi onemocnění a specifikám dialyzační léčby.

Je třeba připustit, že pro interpretaci dat po intervenci je chybění kontrolního (necvičícího) souboru HD pacientů metodickým nedostatkem. Cílem však nebylo prokázat změny jako takové, ale individualizovanou péčí co nejvíce zlepšit stav daných jedinců souboru. Zdravotní stav HD populace se může vlivem komplikací vlastního onemocnění rychle měnit a jejich fyzická výkonnost a kvalita života se může zhoršovat. Vzhledem k tomu, že organizace studie byla náročná (cvičení během každé hemodialyzační procedury u každého jedince v souboru) a aktivní účast pacientů závisela na jejich dobrovolném přístupu, zvolili jsme intraindividuální a intraskupinové srovnání jejich vstupních a výstupních hodnot.

Při převažujícím zastoupení věku nad 60 let u pacientů v PDL je při pohybové aktivitě nezbytné se zaměřit především na udržení či zvýšení svalové síly, neboť ta u nich klesá společně s progresí onemocnění a s přibývajícím věkem. ACSM (1) a Shephard (54) uvádějí průměrný pokles svalové síly o 15-20 % za dekádu po 50. roce věku. To může mít za následek omezení celkového pohybu a realizace běžných denních aktivit. Dostatečná svalová síla dolních a horních končetin obecně u všech jedinců starších 60 let je nezbytná pro takové pohybové aktivity jako např. chůze do schodů, nastupování a vystupování z dopravních prostředků, z vany, nošení nákupu, zvedání břemen (12). Podle autorů Gill a spol. (14) a Guralnik a spol. (15) je klesající svalová síla dolních končetin jedním z důležitých faktorů předpovídajících nebezpečí poruchy lokomoční funkce.

Vyhodnocení kvality života sledovaných pacientů naznačuje, že pravidelná pohybová intervence během HD procedury by mohla zlepšit či alespoň udržet jejich kvalitu života v oblastech „duševního zdraví”,„fyzické činnosti” a „společenského fungování”.

Odborné studie věnující se otázce pohybové aktivity pacientů s CHSL a jejího vlivu na kvalitu života uvádějí různé trvání pohybového programu, a to od 6 týdnů až po 4 roky. Čím déle se podaří pacienta udržet v pohybovém programu, tím lépe pro něj. Podle nám dostupných informací je pro pozitivní změny v jednotlivých oblastech kvality života potřeba minimálně 12týdenní trvání pohybového programu (41). Zlepšení je zaznamenáno především v doménách, které se týkají fyzických funkcí. Tento autor uvádí, že prokazatelné změny v psychické (duševní) oblasti kvality života vyžadují delší trvání pohybového programu. Nám se změny v duševní oblasti podařilo zaznamenat po 6 měsících trvání programu. Míra úpravy nebo zlepšení fyzických a psychických funkcí vlivem pohybové aktivity nepochybně závisí nejen na celkové délce pohybové intervence, ale i na její náplni, objemu, intenzitě zatížení a na časovém začlenění během či mimo HD (29). Kombinace různých druhů a intenzit fyzické zátěže a jejich rozmanitost vede k lepším výsledkům a potvrzuje větší adherenci cvičících pacientů v pohybovém programu (25, 28, 29).

Při hodnocení účinnosti pohybové aktivity během a mimo dialyzační proceduru na funkční a psychický stav dialyzovaných jedinců je uváděno, že pacienti cvičení během dialýzy nejen akceptují, ale dokonce často bývá prvním kontaktem s pohybovou aktivitou a impulzem ke cvičení mimo dialyzační proceduru (7, 25, 30). Pohybový program mimo dialýzu jistě poskytuje možnost využití široké škály pohybových aktivit a volby větší intenzity zátěže než při probíhající dialyzační proceduře. Je vhodným pokračováním cvičení během dialýzy, zejména pro jedince mladší či s předchozí pohybovou zkušeností a ty dialyzované pacienty, kteří jsou pro pravidelnou pohybovou aktivitu vysoce motivováni, tzn., že si uvědomují její pozitivní přínos pro svůj zdravotní stav (30). Tato studie popisuje, že se HD pacienti ochotně začleňují do dlouhodobého řízeného pohybového programu mimo dialýzu a jejich adherence je vysoká. Během čtyřech let, kdy HD nemocní absolvovali skupinový pohybový program v nedialyzační dny, dospěli autoři k závěru, že u těch, kteří v programu setrvali až do konce, došlo v 70 % případů ke zvýšení maximální spotřeby kyslíku během zátěže, u 53 % se prodloužila doba trvání zátěže a u 52 % se zvýšila hranice anaerobního prahu. Naopak zjistili, že pokud dojde k přerušení pravidelné aplikace fyzické zátěže, dochází již po čtyřech týdnech k rychlému poklesu výkonnosti a svalové síly.

Při porovnání adherence pacientů ke cvičení během a mimo dialýzu pozorovaly jiné studie (25, 29, 53, 67) menší návštěvnost cvičebního programu v čase mimo dialýzu a častější předčasné vystoupení z programu. Častými důvody byly problémy s transportem na cvičební lekci, nedostatek času v mimodialyzační dny, nedostatek motivace a únava. U každého jedince je velmi individuální jaký typ pohybové aktivity a její načasování si zvolí.

Řízené cvičení během dialýzy je pro mnoho pacientů často jedinou možností jak se pravidelné pohybové aktivitě věnovat, dále je efektivnější z hlediska motivace, odborné kontroly provedení cviků a monitorování srdečních funkcí. Velmi pozitivně je také přijímána účast na rekondičních pobytech, v rámci kterých mohou pacienti absolvovat různé pohybové aktivity (Společnost Dialyzovaných a Transplantovaných, Sportovní Klub Dialyzovaných a Transplantovaných).

Také pro dialyzované jedince, kteří jsou zařazeni v seznamu čekatelů na transplantaci ledviny, je určitý stupeň fyzické zdatnosti nezbytný nejen pro absolvování náročné operace, ale především pro kvalitnější život s transplantovanou ledvinou. Dlouhodobá inaktivita před transplantací ledvin, zvláště během dialyzační periody, vede ke snížení fyzické kondice příjemců transplantované ledviny, kteří jsou často postiženi svalovou atrofií, sníženou kapacitou muskuloskeletálního systému, nemocemi kostí, kloubů a nervového systému (21).

Pravidelná pohybová aktivita by měla být nezastupitelnou součástí aktivního životního stylu u chronicky nemocných, dialyzovaných jedinců. Pohybová činnost určitého objemu a intenzity se stává nástrojem k ovlivnění jejich kvality života a měla by být doplňující součástí nefarmakologické složky komplexní léčby. Nezávislost na pomoci druhých osob je žádoucí u všech jedinců, zejména však u starších a nemocných jedinců. Tím, že pacientovi je nabídnuta možnost udržení nebo zlepšení si fyzické výkonnosti, odstranění potíží s pohybovým systémem aktivním nebo pasivním způsobem, stále to směřuje k tomu, že jedinec vnímá, že je samostatný a soběstačný a že se také sám může na ovlivnění svého fyzického a psychického zdraví aktivně podílet.

Vzhledem k narůstajícímu počtu seniorské populace trpící touto chorobou, považujeme za důležité, aby se do komplexního léčebného přístupu o tyto pacienty zařadila také pohybová terapie s cílem zachovat, lépe řečeno, zlepšit pacientovu soběstačnost, zajistit tak nezávislost na pomoci druhých a zlepšit či udržet jejich kvalitu života na úrovni blízké populačním normám. Rozšíření povědomí o této problematice mezi odborné lékařské, ale zejména také nelékařské zdravotnické profese - fyzioterapeuty, přikládáme značný psychosociální význam.

Poděkování

Aplikace pravidelného pohybového programu během HD proběhla v rámci grantového projektu GAČR 406/07/P443 „Kvalita života dialyzovaných jedinců České republiky a možnosti jejího ovlivnění pohybovou intervencí” a Výzkumného záměru MSM – projekt 0021620864 „Aktivní životní styl v biosociálním kontextu”. Oba projekty jsou aktuálně řešeny na Fakultě tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze.

Děkujeme hemodialyzačním pracovištím (HDS Interního odd. VFN Strahov v Praze; HDS FMC v Karlových Varech a HDS FMC v Pardubicích), které spolupracovaly při realizaci této studie.

PhDr. Andrea Mahrová, Ph.D.

Laboratoř sportovní motoriky FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: mahrova@centrum.cz


Zdroje

1. ACSM (American college of sports medicine): ACSM Position stand on Exercise and Physical activity for Older Adults. Med Sci Sports Exerc., 30, 1998, 6, s. 992-1008.

2. BOMMER, J.: Medical complications of the long-term dialysis patient. In: CAMERON, S. et al.: Oxford textbook of clinical nephrology. New York: Oxford University Press, 1992.

3. CASTANEDA, C., GROSSI, L., DWYER, J.: Potential benefits of resistance exercise training on nutritional status in renal failure. J. Ren. Nutr., 8, 1998, 1, s. 2-10.

4. COLANGELO, R. M. et al.: The role of exercise in rehabilitation for patients with end-stage renal disease. Rehabil. Nurs, 22, 1997, 6, s. 288-292, 302.

5. CRISTOFOLINI, T. et al.: Evaluation of factors associated with chronic low back pain in hemodialysis patients. Nephron. Clin. Pract., 108, 2008, 4, s. c249-c255.

6. DAUL, A. E., KRAUSE, R., VÖLKER, K.: Sport- und Bewegungstherapie für chronisch Nierenkranke. München-Deisenhofen: Dustri–Verlag, 1997, s. 328.

7. DAUL, A. E. et al.: Exercise during hemodialysis. Clin. Nephrol., 61, 2004, Suppl. 1, s. 26-30.

8. DELIGIANNIS, A. et al.: Cardiac response to physical training in hemodialysis patients: an echokardiographic study at rest and during exercise. Int. J. Cardiol., 70, 1999, 3, s. 253-266.

9. DRAGOMIRECKÁ, E., BARTOŇOVÁ, J.: WHOQOL-Bref a WHOQOL-100. Příručka pro uživatele české verze dotazníků kvality života Světové zdravotnické organizace, 1. vyd., Praha: Psychiatrické centrum Praha, 2006, s. 92.

10. FISCHEROVÁ, H., STABLOVÁ, A.: Kineziologický rozbor u chronicky dialyzovaných nemocných. Prakt. Lék., 82, 2002, 10, s. 579-654.

11. FOLEY, R. N. et al.: Cardiovascular disease in chronic renal disease: Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am. J. Kidney Dis., 32, 1998, Suppl. 3, 5, s. 112-119.

12. FRIED, L. P. et al.: Physical disability in older adults: A physiological approach. Cardiovascular Health Study Research Group. J. Cli. Epidemiol., 47, 1994, 7, s. 747-760.

13. FUHRMANN, I., KRAUSE, R.: Principles of exercising in patients with chronic kidney disease, on dialysis and for kidney transplant recipients. Clin. Nephrol., 61, 2004, Suppl. 1, s. 14-25.

14. GILL, T. M. et al.: Impairments in physical performance and cognitive status as predisposing factors for functional dependence among nondisabled older persons. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci., 51, 1996, 6, s. 283-288.

15. GURALNIK, J. M. et al.: Lower-extremity function in persons over the age of 70 years as a predictor of subsequent disability. N. Eng. J. Med., 332, 1995, 2, s. 556-561.

16. HAYS, R. D. et al.: Kidney disease quality of life short form (KDQOL-SF), Version 1.3: A manual for use and scoring. Santa Monica, CA: RAND, 1997.

17. ILIC, S. et al.: Psychological defense mechanisms of patients with end-stage kidney disease as adaptation factor to hemodialysis treatment. Int. J. Artur. Org., 20, 1997, 10, s. 545-546.

18. JANDOVÁ, J.: Vertebroviscerální vztahy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3. 2001. URL: http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/r113.rtf [citováno 3. 2. 2007].

19. JENKINSON, C. et al.: Criterion validity and reliability of the SF-36 in a population Hample. Quality of Life Research, 3, 1994, 1, s. 7-12.

20. JENKINSON, C. et al.: The UK SF-36. An analysis and interpretation manual. Oxford health services research unit, Great Britain, 1996. In VURM, V. et al.: Kvalita života u chronických onemocnění ve světle novějších modelů zdraví a nemoci. Kontakt, 5, 2003, 1, s. 19-24.

21. JOHANSEN, K. L: Physical functioning and exercise capacity in patients on dialysis. Adv. Ren. Replace Ther., 6, 1999, 2, 141-148.

22. JUROVÁ, K.: Nejčetnější poruchy pohybového systému u pacientů s chronickým selháním ledvin léčených hemodialýzou. Diplomová práce, Praha, 2. lékařská fakulta UK v Praze, 2008.

23. JUROVÁ, K., MAHROVÁ, A., BUNC, V.: Movement system disorders in dialysed patients. Rehabilitacia, 46, 2009, 2, s. 76-86.

24. KENNY, A. et al.: Effects of hemodialysis on coronary blood flow. Am. J. Cardiol., 74, 1994, 3, s. 291-294.

25. KONSTANTINIDOU, E. et al.: Exercise training in patients with end-stage renal disease on hemodialysis: comparison of three rehabilitation programs. . Rehabi. Med, 34, 2002, 1, s. 40-45.

26. KOUIDI, E. et al.: Exercise renal rehabilitation program: Psychosocial effects. Nephron, 77, 1997, 2, s. 152-158.

27. KOUIDI, E. et al.: The effects of exercise training on muscle atrophy in hemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant., 13, 1998, 3, s. 685-699.

28. KOUIDI, E: Central and peripheral adaptations to physical training in patiens with end-stage renal disease. Sports Med., 31, 2001, 9, s. 651-665.

29. KOUIDI, E: Exercise training in dialysis patients: Why, when and how? Artur. Organs., 26, 2002, 12, s. 1009-1113.

30. KOUIDI, E.: Health-related quality of life in end-stage renal disease patients: the effects of renal rehabilitation. Clin. Nephrol, 61, 2004, Suppl. 1, s. 60-71.

31. KUČERA, M. et al.: Kapitoly z tělovýchovného lékařství. 1. vyd., Praha, Karolinum, 1991. 117 s.

32. KUTA, K.: Kraft im Alternsverlauf . In: Meusel, H. et al.: Bewegung, Sport und Gesundheit. Meyer&Meyer, Wiesbaden, BRD, 1993. p. 78-80.

33. LACHMANOVÁ, J: Statistická ročenka dialyzační léčby v České republice pro rok 1999. Praha: Česká nefrologická společnost, 2000.

34. LACHMANOVÁ, J.: Statistická ročenka dialyzační léčby v České republice pro rok 2004. Praha, Česká nefrologická společnost, 2005.

35. LEWIT, K.: Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přepracované vydání. Praha, Sdělovací technika, 2003, 411 s.

36. MAHROVÁ, A.: Pohybový program pro pacienty s chronickým selháním ledvin léčené hemodialýzou a jeho využití k ovlivnění jejich kvality života. Disertační práce, Praha, UK FTVS v Praze, 2005.

37. MAHROVÁ, A., BUNC, V., FISCHEROVÁ, H.: Možnosti vyšetření funkčního stavu pohybového systému pacientů s chronickým selháním ledvin. Čas. Lék. Čes., 145, 2006, 10, s. 782-787.

38. MAHROVÁ, A. et. al.: Pohybová rehabilitace při hemodialýze – praktické zkušenosti. Aktuality v nefrologii, 15, 2009, 1, s. 16-24.

39. MĚKOTA, K., KOVÁŘ, R.: UNIFITTEST (6-60) : tests and norms of motor performance and physical fitness in youth and in adult age. Olomouc, Univerzita Palackého, 1995, 108 s.

40. MERCER, T. H., KOUFAKI, P., NAISH, P. F.: Nutritional status, functional capacity and exercise rehabilitation in end-stage renal disease. Clin. Nephrol., 61, 2004, Suppl. 1, p. 54-59.

41. OH-PARK, M. et al.: Exercise for the dialyzed: aerobic and strength training during hemodialysis. Am. J. Phys. Med. Rehabil., 81, 2002, 11, s. 814-821.

42. OUZOUNI, S. et al.: Effects of intradialytic exercise training on health-realated quality of life indices in haemodialysis patients. Clin. Rehabil., 23, 2009, s. 53-63.

43. PAINTER, P. et al.: Physical functioning and health-related quality of life changes with exercise training in hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis., 35, 2000, 3, s. 482-492.

44. PARSONS, T. L. et al.: The effect of an exercise program during hemodialysis on dialysis efficacy, blood pressure and quality of life in end-stage renal disease (ESRD) patients. Clin. Nephrol., 61, 2004, 4, s. 261-274.

45. PERRYMAN, B., HARWOOD, L.: The role of physiotherapy in a hemodialysis unit. Nephrol. Nurs J., 31, 2004, 2, s. 215-216.

46. PIANTA, T. F.: The role of physical therapy in improving physical functioning of renal patients. Adv. Ren. Replace Ther, 6, 1999, 2, s. 149-158.

47. RAMASWAMY, D. et al.: Management of musculoskeletal complications in endstage renal disease: an update. Clin. Rheumatol., 25, 2006, 4, s. 440-442.

48. REČKOVÁ, R.: Physical performance of patients on regular dialysis therapy. Čas. Lék. Čes., 128, 1989, 10, s. 315-317.

49. RIKLI, R. E., JONES, J. J.: Senior fitness test manual. Champaign, IL., Human Kinetics, 2001.

50. RYCHLIK, I., LOPOT, F.: Statistická ročenka dialyzační léčby v České republice v roce 2007 [online]. Česká nefrologická společnost, 2007. Dostupné z:

http://www.nefrol.cz/resources/upload/data/137_Rocenka2007.pdf.

51. RYCHLÍKOVÁ, E.: Manuální medicína: průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch. 3. rozšířené vydání, Praha, Maxdorf, 2004, 530 s.

52. SEGURA-ORTÍ, E. et al.: Physiotherapy during hemodialysis: results of a progressive resistance-training program. Nefrologia, 2008 [online]. Dostupné z: http://www.revistanefrologia.com/nlm/fichanlm.asp?id=4073.

53. SHALOM, R. et al.: Feasibility and benefits of exercise training in patients on maintenance dialysis. Kidney Int., 25, 1984, 6, s. 958-963.

54. SHEPHARD, R. J.: Aging, physical activity and health, 1. ed. Champaign, IL: Human Kinetics, 1997. s. 488.

55. SOBOTÍK, Z.: Zkušenosti s použitím předběžné české verze amerického dotazníku o zdraví (SF-36). Zdravotnictví v České republice, 1, 1998, 1-2, s. 50-54.

56. SOTORNÍK, I. a spol.: Kostní choroba při nezvratném selhání ledvin. 1. vyd., Praha, Scientia Medica, 1994. s. 132.

57. SULKOVÁ, S. et al.: Hemodialýza. 1. vyd., Praha, Maxdorf, 2000, s. 693.

58. SVOBODA, L.: Rehabilitace pacientů po transplantaci a při dialýze. Zdravotnické noviny, 34, 1998, s. 8-9.

59. SVOBODA, L.: Cvičební soubor pro dialyzované a transplantované pacienty. 1. vyd., Praha, Triton, 2000. s. 39.

60. SVOBODA, L., MAHROVÁ, A.: Pohyb jako součást léčby dialyzovaných a transplantovaných pacientů. 1. vyd., Praha, Triton, 2009. s. 271.

61. TAWNEY, K. W.: The life readiness program: A physical rehabilitation program for patients on hemodialysis. American Journal of Kidney Disease, 36, 2000, 3, s. 581-591.

62. TEPLAN, V.: Praktická nefrologie. 2. vyd., Praha: Grada Publishing, 1998. s. 496. TEPLAN, V: Metabolismus a ledviny. 1. vyd. Praha, Grada Publishing, 2000, s. 412.

63. TEPLAN, V.: Metabolismus a ledviny. 1. vyd., Praha, Grada Publishing, 2000, s. 412.

64. VAN VILSTEREN, M. C. et al.: The effects of a low to moderate intensity preconditioning exercise programme linked with exercise counselling for sedentary haemodialysis patients in The Netherlands: results of a randomized clinical trial. Nephrol. Dial. Transplant., 20, 2005, 1, s. 141-146.

65. VURM, V. et al.: Kvalita života u chronických onemocnění ve světle novějších modelů zdraví a nemoci. Kontakt, 5, 2003, 1, s. 19-24.

66. WARE, E. J. et al.: The MOS 36-item short form health survey (SF-36) Conceptual framework and item selection. Medical Care (USA), 30, 1992, 6, s. 473-483.

67. WILLIAMS, A. et al.: Factors affecting adherence of end-stage renal disease patients to an exercise programme. Br. J Sports Med., 25, 1991, 2, s. 90-93.

68. YURDALAN, S. U. et al.: Assessment of health-related fitness in the patients with end-stage renal disease on hemodialysis: using Eurofit Test Battery. Ren. Fail., 29, 2007, 8, s. 955-960.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitace Tělovýchovné lékařství

Článek vyšel v časopise

Rehabilitace a fyzikální lékařství

Číslo 4

2009 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×