PROBLEMATIKA KORZETOVÁNÍ U JUVENILNÍ IDIOPATICKÉ SKOLIÓZY


The Problems of Corset Application in Juvenile Idiopathic Scoliosis

Idiopathic scoliosis is a three-dimensional spine deformity of uncertain etiology. Our mode of conservative therapy employs physiotherapeutic approach and application of corsets. Effective corset therapy is a controversial area. The communication suggests terminus a quo for a discussion on the conservative treatment and applications of corsets in patients with juvenile idiopathic scoliosis.

Key words:
juvenile idiopathic scoliosis, conservative treatment of scoliosis, corset therapy, EBM


Autoři: A. Krobot 1,2;  M. Marková 2
Působiště autorů: Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství LF UP a FN, Olomouc 1;  Ústav fyzioterapie, Fakulta zdravotnických věd UP, Olomouc 2
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 16, 2009, No. 2, pp. 53-59.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Idiopatická skolióza je trojrozměrná strukturální deformita páteře s nejasnou etiologií. V konzervativní terapii uplatňujeme fyzioterapeutické přístupy a korzetování. Efektivita korzetoterapie je kontroverzním tématem. Cílem sdělení je nabídnout východiska pro diskusi o konzervativní terapii a korzetování nemocných s juvenilní idiopatickou skoliózou.

Klíčová slova:
juvenilní idiopatická skolióza, konzervativní terapie skolióz, korzetoterapie, EBM

1.  ÚVOD

Problematika skolióz je široká s mnoha dosud nevyřešenými otázkami. Přitom samotný termín skolióza, i v jeho současném chápání, přisuzujeme již Hippokratovi (1). Souvisí s řeckým ęskoliosę pro zkroucený či křivě rostlý, tedy odpovídající tvaru kmene olivovníků.

Nejvíce nejasností se dodnes týká tzv. idiopatické skoliotické křivky páteře. Někteří odborníci na pohybovou patologii se s touto diagnózou setkávají pravidelně, jiní pouze sporadicky. Je však  jisté, že téměř každý z nás bude někdy dotázán na názor ke konkrétní formě terapie skolióz. Racionálních podkladů pro podobné odpovědi není stále dostatek. Prezentujeme stručný souhrn poznatků ke korzetoterapii skolióz aspektem medicíny založené na důkazu (EBM). 

2.  KLINICKÁ PROBLEMATIKA IDIOPATICKÉ SKOLIÓZY

Zakřivení páteře ve smyslu skoliózy je celá  řada, přičemž nejméně u 80 % (pravděpodobně u 90 %) z nich jde kauzálně o idiopatickou strukturální skoliózu. Ani v literárních zdrojích nebývá definice idiopatické skoliózy jednotná. Popisně se autoři vesměs shodují na „trojrozměrné deformitě“ páteře, při které dochází během růstu k posunům (částí) obratle v rovině frontální, sagitální a transverzální. Důsledkem jsou zakřivení páteře ve smyslu úklonu, rotace a torze, které chápeme jako „zkroucení“ konkrétního obratle podle působících sil (2, 4, 13, 15).

V konvenční rehabilitační praxi se u nás nejčastěji setkáváme s tzv. adolescentní (juvenilní) idiopatickou skoliózou. Křivka je mnohem častější u dívek (9:1), manifestuje se v poměrně dlouhém, ale značně variabilním období postnatálního růstu kolem puberty. Velmi přibližně od desátého roku až po dosažení kostní zralosti.

Klinicky a samozřejmě patogeneticky je naprosto klíčovým fenoménem progrese křivky. Relativně méně významnými jsou vlastní „velikost“ (alespoň v mírách do 30 stupňů, případně až 45 stupňů, podle Cobba). Podobně menší význam přisuzujeme i konkrétní topografii křivky (2, 15, 19). Do rehabilitačních ambulancí jsou často odesíláni pediatry či praktickými lékaři zcela asymptomatičtí pacienti při vizuální detekci křivky v rámci prevence.

Dalším důvodem rehabilitačních vyšetření jsou nespecifické pozátěžové myalgie svalů kolem dynamicky (méně staticky) významných sektorů páteře. Nejčastěji jde o funkční komplex torakolumbálního přechodu, přesněji svalů „dolní hrudní apertury“ (13).

Podobně bývá nález skoliotické křivky páteře demaskován při celkovém vyšetření u mnoha dospívajících s různými entezopatiemi kolem váhonosných kloubů na dolních končetinách. Extrémním příkladem bývá koexistence deformity nohy ve smyslu pes cavus. V mnohem mírnější míře, ale se stejným „patokineziologickým charakterem“, je tato manifestace tvarových změn na dolních končetinách, pánevních i ramenních pletencích pro idiopatickou skoliózu vlastně příznačná (4, 13, 19).

2. 1  Poznámky k funkční evaluaci juvenilní idiopatické skoliózy

Kritickým pro progresi křivky je období růstové akcelerace přibližně mezi 12. až 16. rokem. S vlastním zakřivením páteře dále souvisejí - funkčně i patogeneticky - nepravidelnosti až deformity žeber, resp. celého hrudníku.

Na konvexní straně křivky páteře jsou žebra více oddálena, utváří se tzv. gibbus. Vyklenutí žeber bezprostředně ovlivňuje kinematiku dýchání. Od určité míry křivky dochází k nerovnoměrnému navyšováním funkčních nároků na trupové svaly v rámci ventilace a zároveň posturální motoriky.

V klinické praxi můžeme pozorovat zřetelné změny dynamiky skapulotorakálních spojení, které individuálně více či méně limitují pohyblivost ramenních pletenců a vedou k mnoha příznakům tzv. thoracic oulet syndrom (TOS) superior.

U většiny jedinců s idiopatickou skoliózou bývá současně manifestní (v konvenční literatuře zatím méně známý) „TOS inferior“. I u méně závažných křivek proto musíme předpokládat poruchy funkční koaktivace svalů dolní apertury hrudníku: Dysfunkci kostálních porcí bránice s ostatními dýchacími svaly, tedy hlavně dysfunkci svalů břišního lisu, současně kontrakční nevýkonnost ventrální břišní svaloviny, funkční syndromy psoas major a/nebo gluteálních svalů, případně další konkrétní funkční pohybovou patologii.

Na konkávní straně dochází ke vtažení žeber, která bývají doslova „natlačena k sobě“. U křivek s rozsahem 45 stupňů a více (podle Cobba) potom v podobné kauzalitě dochází při progresi deformit ke strukturálním změnám hrudníku a postupující funkční dekompenzaci dýchání, oběhu i gastroezofageální kinetiky a případně perikardu (4, 9, 13, 15, 18).

2. 2  Poznámky k patogenezi idiopatické skoliózy

Dosud neznáme etiologii idiopatických skolióz. A tím ani kauzální terapii či primární prevenci. Nicméně je shoda, že klinická a samozřejmě radiologicky podložená manifestace i progrese idiopatické křivky páteře bezprostředně souvisí s ontogenetickým vývojem a postnatálním růstem. Je nepochybné, že zvýšené riziko manifestace křivek představují období růstové akcelerace (2, 9, 15, 18).

V minulých desítiletích byly prezentovány různé faktory až hypotézy o klinické manifestaci idiopatické skoliózy. Zvažují se genetické (ale zejména epigenetické) okolnosti, které korelují s významnější nepravidelností vývoje a růstu obratlů, i paraaxiálních mezenchymálních struktur.

Nejméně 30 % jedinců s idiopatickou skoliózou má alespoň jednoho příbuzného v přímé linii s klinicky významnou skoliózou páteře. Dnes se blíže studují souvislosti s vestibulární (resp. olivo - ponto - cerebelární) dysfunkcí i s mnoha systémovými poruchami. Zpopularizovaná je problematika osteopenií.

Diskutovanými jsou rovněž zevní faktory postnatálního růstu, včetně diet a dalších fenoménů. Zejména se zvažují behaviorální okolnosti pohybového chování: Nejvíce jednostranná fyzická zátěž, u které předpokládáme zřetelnou a relativně dlouhodobou asymetrii tahových sil svalů kolem páteře. (Pro tyto vztahy ale chybějí exaktnější argumenty.) Vzniklá svalová nerovnováha by mohla variabilně představovat i „vlastní mechanickou“ příčinu tvarových změn obratlů (4, 9, 13, 15, 18). 

3.  TERAPIE IDIOPATICKÝCH SKOLIÓZ

Vzhledem k dosud neznámé etiologii procesu je léčba idiopatických skolióz nutně pouze symptomatická. Zásadní otázkou zůstává: Jaký léčebný přístup je nejlepší? Odpověď musí respektovat více faktorů, především ale progresi křivky.

Křivky do 10 stupňů, podle většiny autorů do 15 až 20 stupňů (podle Cobba), považujeme pouze za kosmetický problém. Zásadním je několikaleté sledování křivky, včetně srovnávání dnes vesměs digitálních RTG skenů celé páteře: Cílem je včasná detekce progrese skoliózy související aspekt kostní zralosti. I na běžných anteroposteriorních RTG snímcích můžeme zřetelně odečíst poměrně signifikantní Risserův příznak jako postupující nebo ukončenou osifikaci apofýzy crista ilica (obr. 1).

Probíhající osifikace apofýzy crista ilica u 15letého chlapce s (retrospektivně dále neprogredující) juvenilní idiopatickou skoliózou v období růstové akcelerace (tělesná výška v době snímkování 188 cm).
Obr. 1. Probíhající osifikace apofýzy crista ilica u 15letého chlapce s (retrospektivně dále neprogredující) juvenilní idiopatickou skoliózou v období růstové akcelerace (tělesná výška v době snímkování 188 cm).

Terapii skolióz indikujeme u křivek, přesahujících 20 stupňů. Zcela jistě u křivek kolem 30 stupňů a více podle Cobba. Zásadní okolností je vždy progrese křivky při neukončeném kostním růstu. Pro skoliózy v rozsahu 20 až 30 stupňů indikujeme „pouze“ konzervativní léčbu (17, 19, 20). V České republice využíváme poměrně širokou nabídku fyzioterapeutických metod či konceptů, na kterých je klinický konsenzus. S rostoucí informovaností dochází k vývoji názorů na tyto formy konzervativní léčby. Dřívější přístupy jsou nahrazovány novějšími a metodicky i „kineziologicky sofistikovanějšími“, které zohledňují modernější poznatky o řízení pohybu a pohybové periferii.

V pohybové terapii platí sice zjednodušeně, ale poměrně výstižně: Snažíme se o formativní vliv aktivovaných svalů (nejen jejich mechanického působení) na rostoucí kostní struktury páteře.

3. 1 Fyzioterapie idiopatických skolióz

U nás používané fyzioterapeutické metody vycházejí z „různých principů“. Dnes poměrně známá Vojtova metoda předpokládá terapeuticky cílené ovlivnění autochtonní muskulatury ve smyslu „žádoucího napřímení páteře“. Přístup je náročný na erudici a odpovědnost fyzioterapeuta, současně na aktivní spolupráci ze strany pacienta i rodičů.

Historicky dřívější, ale terapeuticky účinné Klappovo lezení předpokládá, že v kvadrupedální poloze dochází k trojrozměrné mobilizaci páteře a ke korekci vadných zakřivení. Využívá dvou typů lezení, „mimochodného“ a „křižmochodného“, jako „přirozené vývojové lokomoční aktivity“.

Metoda Schrottové používá pro korekci hlavně derotační podkládání, elongaci ve směru podélné osy, korekci pánve.

Dalšími u nás známými přístupy jsou senzomotorická stimulace (Freeman, Janda & Vávrová), nebo v poslední době propagovaný S-E-T koncept, využívající pro terapii závěsný systém (5, 10, 14).

Výběr fyzioterapeutických metodik je tedy poměrně široký. Jejich volba nejvíce souvisí s dosaženou úrovní teoretické i praktické erudice konkrétního fyzioterapeuta. Současně s tím s tradicí rehabilitačního pracoviště. A zřejmě nejvíce s možnostmi „skutečně týmové“ spolupráce jednotlivých fyzioterapeutů s erudovanými rehabilitačními lékaři a ortopedy. Zmiňují se také profesně - osobnostní rysy fyzioterapeuta, např. tzv. fenomén Petri(ové), zjednodušeně názorová konzistence terapeuta na očekávané výsledky fyzioterapie u konkrétního onemocnění (6).

Přes nastíněnou pestrost fyzioterapie je dosti zásadní skutečnost, že pro fyzioterapii stále neexistují významnější důkazy aspektem medicíny založené na důkazu (EBM). Tedy argumenty pro fyzioterapii jako účinnou formu ovlivnění skoliotické křivky.

Existuje pouze určitá míra shody, že fyzioterapie je součástí triády konzervativní terapie idiopatických skolióz, spolu s korzetováním a se šířeji chápanou intenzivní a dlouhodobou rehabilitací (6).

Cílem takto chápané rehabilitace jsou jiné fenomény než vlastní korekce skoliotické křivky. Zohledňují související bolesti v pohybové periferii, alteraci dýchání i obecněji různé muskuloskeletní syndromy až psychologické a sociálně - profesní okolnosti onemocnění u dospívající jedinců (6, 7, 15).

Ve stejné souvislosti, tedy pro případnou argumentaci fyzioterapie skolióz, je zásadní a dnes nezpochybnitelnou skutečností, že skoliotickou deformitu již v rozsahu 25–40 stupňů musíme považovat především za preartrózu páteře (4, 9, 15, 19). Celý problém samozřejmě navyšují další okolnosti klinické manifestace obecně osteoartrotického procesu.

Většina metaanalýz poukazuje na poměrně jednoznačný vztah mezi podobně signifikantní skoliotickou křivkou a muskuloskeletními syndromy v již časném produktivním věku. Společnými jsou relativně obecné příznaky jako svalová únava, až známé „ochablé držení“, dále různá míra manifestace degenerativních procesů struktur páteře. Zdokumentovány jsou vztahy mezi konzervativně léčenou a dále neprogredující adolescentní idiopatickou křivkou hrudní páteře a konkrétními důsledky spondylózy a spondylartrózy bederní páteře. Zejména s charakterem spinální a kořenové stenózy (6, 10, 15, 19).

Podobně se zmiňuje, ale s nízkou váhu důkazu, nepříznivý průběh těhotenství i okolností porodu, s vyšší četností „low back pain syndromů“ (LBP) u žen s anamnézou neprogredující adolescentní idiopatické skoliózy (10, 19). 

4.  JUVENILNÍ IDIOPATICKÁ SKOLIÓZA A KORZETOTERAPIE

Efektivita korzetoterapie juvenilní idiopatické skoliózy je nejčastěji zmiňována právě s ohledem na příznivější perspektivu případných (druhotných) respiračních poruch, podobně i muskuloskeletních a neurologických syndromů bederní páteře v dospělosti (9). Názory na význam a efektivitu jsou dosud předmětem diskusí.

Korzetoterapii a fyzioterapeutické přístupy spojuje společný cíl: Prevence progrese a případné zlepšení skoliotické křivky. Z dostupné literatury je ale zřejmé, že naše představy (!) o terapeutickém působení korzeterapie jsou mnohem konkrétnější než naše představy o účinnosti fyzioterapie.

Korzetoterapii (v širším a terminologicky méně správném „konzervativní terapie ortézou“) chápeme–alespoň ve středoevropském regionu–jako léčbu trupovými ortézami. Její indikace a případný výsledek je spojován s přísným režimem používání. Většinou dovolujeme odkládat ortézu pouze na běžnou denní hygienu. Působící síly korzetu na páteř či hrudník jsou trakční, resp. distrakční, a laterální (boční). Můžeme připomenout samozřejmost, že korzetem nemůžeme na páteř působit přímo. S narůstajícím stupněm křivky nabývá na významu především účinek distrakce, působení bočních sil se naopak zmenšuje. U menších křivek jsou účinnější boční sily a distrakce má menší užitek (6, 10, 15).

Boční síly se při korzetoterapii přenášejí na hrudní páteř přes oblouky žeber a na bederní páteř prostřednictvím svalů (transverzospinální systém). Pro tento účinek na transverzální výběžky na konvexitě bederní páteře je nezbytné bederní část páteře stabilizovat, zabránit posunům a „prohnutí“ směrem dopředu. Tradičně se proto každý korzet formuje tak, aby napřimoval a v tomto napřímení stabilizoval bederní lordózu. Působení na žebra musí respektovat šikmý (ventrokaudální) průběh žeber a korzet musí podpírat žebra kaudálně pod vrcholem křivky. Významným aspektem jakékoliv konzervativní terapie skolióz je současně „dostatečné svalové napětí“ svalů hrudníku, resp. funkční koaktivace svalů trupu. Z klinické praxe víme, že u tvarově i velikostně srovnatelných druhotných skoliotických deformit (například u myelopatií) bývá případné korzetování bez efektu (10). Víme, že u spinálních paretických nemocných nemůžeme pozitivní efekt korzetoterapie téměř předpokládat. Je zřejmé, že korzet působí současně jak „aktivní“ tak „pasivní“ korekci či kompenzaci křivky. Právě účinnost aktivní korekce předpokládá určitou míru výkonnosti trupových svalů. Ta u většiny nemocných s idiopatickou skoliózou ovšem bývá uchována (6, 10). 

5.  FORMY KORZETOTERAPIE

Pro léčbu trupovými ortézami dnes existuje široké spektrum korzetů. Již tradičně se užívá nejméně 3bodového kontaktu. Obvykle je jedním bodem pánevní pás na konkavitě, druhým hrudní pelota na vrcholu konvexity a třetím krční kruh na konkavitě, to platí hlavně pro hrudní křivky. U bederních křivek působí na vrchol konvexity lumbální pelota. U hrudních kyfoz působí krční kruh zepředu.

Za původní princip považujeme význam akronymu EDF: Hlavním cílem je zajistit extenzi, derotaci a flexi páteře, čímž by mělo docházet ke korekci osové úchylky. Působící tlak koriguje deformitu násilím, dochází k odlehčení pomaleji rostoucí hypotrofické části obratle na konkávní straně, což umožňuje dorůstání této části, a tím i zmenšení strukturální deformity páteře (4, 10). Mechanickou, ale nikoli hlavní a jedinou (!), podstatou je aplikace známého Hueter-Volkmannova principu. Přesněji prevence jeho působení na proliferační aktivitu „krycích plotének“ rostoucího obratle (obr. 2).

Na nerovnoměrně rostoucím obratlovém těle (diskovertebrální oblast–malé šipky) se na vznikající konkavitě křivky významně uplatňují lokální, ale poměrně značné a především dlouhodobě působící kompresní síly v axiálním směru. Ty pak dále navyšují patologický trend a progresi křivky. Správně indikovaný a naložený korzet musí tuto rotační složku axiálních sil minimalizovat (dlouhé šipky).
Obr. 2. Na nerovnoměrně rostoucím obratlovém těle (diskovertebrální oblast–malé šipky) se na vznikající konkavitě křivky významně uplatňují lokální, ale poměrně značné a především dlouhodobě působící kompresní síly v axiálním směru. Ty pak dále navyšují patologický trend a progresi křivky. Správně indikovaný a naložený korzet musí tuto rotační složku axiálních sil minimalizovat (dlouhé šipky).

Již ve 20. letech minulého století byl vytvořen Milwaukee korzet, původně zkonstruovaný pro fixaci páteře po operační léčbě. Pro tyto účely se však neprokázala jeho větší účinnost a korzet se posléze více uplatnil na „dosud neoperované páteři“. I přes mnohé negativní stránky byl tento princip používán až do 70. let minulého století. V té době v německých zemích vznikal Chenouxův korzet, jehož obdoby se ve střední Evropě využívají dodnes (13).

V České republice se nyní používají korzety typu Milwaukee, Cheneau-Boston-Weisbaden, thorakolumbosakrální ortézy, dynamická korekční trupová ortéza, noční korekční trupová ortéza, a ještě další (16). Dále existuje nemálo jejich modifikací. Díky zkušenostem školy profesora Vlacha se u nás také blíže vyjasnila indikace skolióz k chirurgickému řešení v souvislostí s progresí křivky a neúspěchem konzervativní terapie. Jakkoliv rehabilitačně orientovaní specialisté mohou s funkčními výsledky některých operací polemizovat.

V jiných zemích je tomu různě: V odborných publikacích zasluhují kromě jiného pozornost také tvrzení, že chirurgická léčba skoliózy je v podání amerických lékařů na špičkové úrovni. Přitom se protetice v terapii skolióz přikládá menší význam. Oproti tomu se evropská ortotika považuje za propracovanější a současně argumentovanější, alespoň ve srovnání s Amerikou (6, 7, 8). Je však zřejmé, že odlišení rozdílů v medicínské tradici i v sociálně–ekonomických souvislostech je nutně problematické.

Zmiňovaný fenomén „až značné nabídky“ trupových ortéz (ale zejména jejich odlišná kvalita) avizuje potenciál problémů pro objektivnější vyhodnocení efektu korzetování idiopatických skolióz (17). Dnes existuje uspokojivý počet studií, které se zabývají účinností a úspěšností konzervativní léčby skolióz pomocí korzetů. Studie jsou však v naprosté většině značně různorodé. Většina se vztahuje pouze na konkrétní typ ortézy, nebo je provedena na malém vzorku probandů. Studie mají vesměs minimální argumentační váhu. 

6.  KORZETOVÁNÍ IDIOPATICKÝCH SKOLIÓZ A MEDICÍNA ZALOŽENÁ  NA DŮKAZU (EBM)

Celosvětovým trendem se v posledních letech stala moderní medicína založená na důkazu (EBM). Hlavním cílem EMB je zlepšení a pokrok v diagnostice, léčbě i prevenci onemocnění. Podstatou EBM je formulace problému a nalezení důkazů, které přinesou odpovědi a řešení daného problému. Pokud mají být dané důkazy uvedené v platnost, je nedílnou součástí kritické zhodnocení získaných důkazů.

V kontextu EBM jsou důkazy (studie) hierarchicky uspořádány do pyramidy (obr. 3), přitom směrem „odspodu nahoru“ narůstá kvalita a významnost studií, ale současně se snižuje počet i dostupnost této literatury. Studie typu systematického review a meta-analýzy, které stojí na vrcholu pyramidy, podávají co nejúplnější souhrn dostupných informací o dané problematice, hodnotí validitu výsledků jednotlivých prací a formulují širší závěry, které jsou správnější a spolehlivější (11).

Hierarchické uspořádání studií vytvořené v kontextu EBM (se souhlasem 14).
Obr. 3. Hierarchické uspořádání studií vytvořené v kontextu EBM (se souhlasem 14).

V elektronických databázích (s hesly „idiopatická skolióza“–„terapie“) jsou mnohem  častější systematické review, týkající se účinku korzetování u idiopatické skoliózy. Nesrovnatelně více než pro fyzioterapii  u idiopatické skoliózy.

Ovšem: Systematické review z roku 2005 (7) hodnotí kvalitu dosavadních dílčích studií jako velmi nízkou. Za překážku objektivního hodnocení považuje zejména klinickou různorodost studií. Problematiku uzavírá pouze konstatováním, že efektivita korzetování (a současně i „cvičení“) je nadějná.

Weiss (18) v review z roku 2008 podporuje ideu konzervativní terapie, která zahrnuje léčbu korzetem v kombinaci s rehabilitací hospitalizovaného pacienta. Je tedy shoda, že některé evropské země (Německo, Francie, Itálie, Polsko, Rakousko, Švýcarsko) vykazují větší úspěšnost v terapii skolióz než Británie, Skandinávie a USA. 

7.  DISKUSE

Problematika idiopatické skoliózy je v odborné veřejnosti dostatečně známým fenoménem. Současně množstvím otázek kolem nesnadno řešitelných problémů. Předmětem diskusí jsou především možnosti a výsledky konzervativní terapie idiopatické skoliózy. Juvenilní idiopatická skolióza je onemocněním neznámé etiologie. Prosté konstatování tohoto problému zároveň definuje mantinely jeho klinických řešení, tedy diagnostiky a zejména terapie idiopatické skoliózy.

Dnes víme, že terapeuticky řešit můžeme jen některé z příznaků idiopatické skoliózy, ale nemůžeme zásadně ovlivnit její příčinu a průběh. Současně existuje řada názorů, konvenčních i zcela marginálních, které se k problému vyjadřují. Podle výsledků současných zpracování medicínských informací (nástroji EBM) ovšem žádné z názorů nejsou exaktněji podložené.

Naprosto klíčovým problémem idiopatické skoliózy je značná variabilita tohoto onemocnění. Patologické zakřivení se může projevit v různých lokalizacích páteře, přitom každá z nich může mít různou míru progrese. Může být ještě dále ovlivněna konkrétní kompenzací křivky, včasností záchytu, věkem a pohlavím pacienta, případně dalšími okolnostmi.

Efektivita korzetoterapie nejvíce odvisí od uvedené variability manifestací skoliózy. Rovněž „až příliš široký“ výběr korzetů paradoxně znemožňuje exaktní zhodnocení efektivity korzetoterapie a uvedení určitých faktů v širší platnost. Na léčbu trupovými ortézami proto stále existují jak pozitivní, tak negativní názory. Za negativa můžeme také považovat neestetický vzhled, nekomfortní užívání, které způsobuje rigidní korzet, jenž do určitého stupně znesnadňuje přirozený pohyb a správné pohybové stereotypy. Zmiňují se i následné atrofie svalů (12, 16).

Klinické studie, které hodnotí úspěšnost korzetoterapie, nejsou příliš kvalitní. Většinou se omezují na hodnocení jednoho typu korzetu, zahrnují pouze určitý typ zakřivení, nebo je výzkum proveden na nedostatečném množství probandů. Ve stejné souvislosti proto nemůžeme ani uvádět, natož interpretovat, závěry z amerických studií. Teoretická i klinická východiska korzetoterapie, ale samozřejmě i další medicínské a společenské okolnosti, jsou na jiné úrovni hodnocení než v evropských zemích (12). Dosud stále nemáme exaktněji stanovená pravidla pro léčbu juvenilní skoliózy trupovou ortézou. Zatím ani neexistuje detailnější argumentované doporučení („guideline“) pro konzervativní terapii idiopatických skolióz.

U nás (ve středoevropském regionu) vesměs uznáváme klinickou konvenci, kterou můžeme schematicky interpretovat „korzetoterapii bychom neměli v rámci konzervativní léčby opomíjet“ (12, 15, 18). Víme, i když „pouze“ ze seriálu kazuistik, že vhodně aplikovaný korzet, tedy v podstatě mechanické působení na deformitu páteře v průběhu růstového období, může juvenilní křivku zmenšit. I když korekce bývá spíše dočasná, je shoda, že v delším časovém horizontu dospívání může správně aplikovaný korzet zabránit progresi křivky. Starší i novější mnohaletá sledování ukázala, že průměrné hodnoty křivky se s odstupem mnoha let od ukončení korzetoterapie významněji neliší od parametrů křivky při zahájení léčby (7, 17, 18). Korzetoterapie může mít efekt u juvenilních idiopatických skolióz mezi 20 až 45 stupni dle Cobba. Je nutné zdůraznit, že tento efekt můžeme očekávat pouze u rostoucích jedinců (!) s dosud flexibilní křivkou.

Za nevhodné až nežádoucí indikace korzetoterapie se dlouhodobě a shodně považují progrese křivky a její parametry nad 45 stupňů podle Cobba. Dále některé kongenitální skoliózy (zejména s jednostrannou nesegmentovanou lištou), kongenitální kyfózy a druhotné skoliózy při neurologických onemocněních (spinální léze). Samozřejmou kontraindikací korzetoterapie je nezájem a vyplývající malá disciplína rodičů a nemocného jedince.

Juvenilní idiopatickou deformitu páteře můžeme v určitých limitech korzetoterapií ovlivnit. Je pravděpodobně vhodné současně využít i možností výše zmíněné terapeutické triády korzetoterapie společně s cílenou pohybovou aktivitou a dalšími možnostmi rehabilitační strategie.

Nezbytný je zejména individuální přístup ke každému pacientovi: Jeho podrobné klinické (funkční) a radiologické vyšetření a současné pečlivé zvážení „u nás dostupných možností“ protetického servisu i stávajících zkušeností jednotlivých pracovišť s výsledky konzervativní léčby. 

8.  ZÁVĚR

Idiopatickou skoliózu v současné medicíně provází stále mnoho nesnází. U konkrétního jedince jde především o naši neschopnost jednoznačněji stanovit optimální léčebnou strategii. Na běžné otázky medicíny založené na důkazu: „Jak efektivní je konzervativní léčba? Je účinnější korzetoterapie nebo fyzioterapie?“ Na podobné velmi naléhavé otázky zatím neznáme přesné odpovědi.

Idiopatická skolióza je klinicko-radiologickou patologickou kategorií se stále neznámou etiopatogenezí a současně s rozsáhlou variabilitou klinických obrazů. Tyto dva aspekty jsou v pozadí většiny klinických nesnází.

Nástroje EBM dokumentují nízkou argumentační váhu pro obecně citovanou pohybovou terapii. Vyšší kvalitu důkazu nabízejí pouze soubory kazuistik o výsledcích korzetoterapie juvenilních idiopatických skolióz. Ovšem bez bližší vazby na moderní, a jak předpokládáme také snad „sofistikovanější“ formy fyzioterapie.

Z celé problematiky je současně zřejmé, že juvenilní idiopatickou deformitu páteře můžeme korzetoterapií pozitivně ovlivnit, alespoň u rostoucích jedinců s dosud flexibilní křivkou. Nezbytný je individuální přístup ke každému pacientovi, podrobné klinické (funkční) a radiologické vyšetření. Současně pečlivé zvážení dostupných možností protetického servisu i stávajících odborných zkušeností jednotlivých pracovišť. 

MUDr. Alois Krobot, Ph.D.

Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství

LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 00  Olomouc

e-mail: alois.krobot@fnol.cz


Zdroje

1. BERGER, N., LUSSKIN,R.: Orthotic components and systems. In: Thompson, R. G. (Ed.): Atlas of orthotics. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1998.

2. BRADFORD, D. S. at al.: Textbook of scoliosis and other spinal deformities. Philadelphia, Saunders Company, 1995.

3. Clin, J. et al.: Virtual prototyping of a brace design for the correction of scoliotic deformities. Med Bio Eng Comput, 47, 2007, s. 467-473.

4. DUNGL, P.: Ortopedie. Praha, Grada Publishing, 2005, s. 609-618.

5. CHALOUPKA, R.: Vybrané kapitoly z LTV ve spondylochirurgii. Brno, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2003, s. 66-80.

6. JERRELL, M. L.: Orthotic management of scoliosis. O&P Business News, 2007, 10, s. 22-28.

7. LENSSINCK, M. B., FRIJLINK, A., BERGER, M. et al.: Effect of bracing and other conservative interventions in the treatment of idiopathic scoliosis in adolescents: A systematic review of clinical trials. Physical Therapy, 85, 2005, 12, s. 1329-1339.

8. MURPHY, E. F., BURSTEIN, A. H.: Physical properties of materiále including solid mechanics. In: Thompson, R. G. (Ed.): Atlas of orthotics. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1998.

9. NACHEMSON, A. L., PETERSON, L. E.: Effectiveness of treatment with a brace in girl who have idiopathic scoliosis. J. Bone Jt. Surg., 77, 1995, 6, s. 815-822.

10. PAVLŮ, D.: Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Brno, Akademické nakladatelství CERM, 2003, s. 201-211.

11. POTOMKOVÁ, J.: Význam systematických přehledů pro medicínu založenou na důkazu. Pediatrie pro praxi, 2004, 2, s. 105-106.

12. RIGO, M. et al.: Effect of conservative management on the prevalence of surgery in patiens with adolescent idiopathic scoliosis. Pediatric Rehabilitation, 6, 2003, 3-4, s. 209-214.

13. SODERBERG, G. L.: Kinesiology: Application to pathological motion. (2nd ed.). Williams & Wilkins, 1997, s. 339-395.

14. SOCHOVÁ, V.: Skoliózy u detí a mladistvých a rehabilitačné možnosti ich liečby. Rehabilitácia, 35, 2002, 4, s. 212-231.

15. VLACH, O.: Léčení deformit páteře. Praha, Avicenum, 1986.

16. WEIS, H. R. et al.: Rehabilitatiton of adolescent patiens with scoliosis – What do we know? A review of the literature. Pediatric Rehabilitatiton, 6, 2003, 3-4, s. 183-194.

17. WEIS, H. R., KLEIN. R.: Improving excelence in scoliosis rehabilitatiton: A controled study of matched pairs. Pediatric Rehabilitatiton, 9, 2006, 3, s. 190-200.

18. WEISS, H. R., GOODALL, D.: The treatment of adolescent idiopathic scoliosis according to present evidence. Europan journal of physical and rehabilitation medicine, 44, 2008, 6, s. 177-193.

19. WHITE III, A. A., PANJABI, M. M.: Clinical biomechanics of the spine. (2nd ed.). J. B. Lippincott Company, 1990, s. 127-169.

20. YOCHUM, T. R., ROWE, L. J.: Essentials of skeletal radiology. (2nd ed.). Williams & Wilkins, 1, 1996, s. 307-371.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitační a fyzikální medicína Tělovýchovné lékařství

Článek vyšel v časopise

Rehabilitace a fyzikální lékařství

Číslo 2

2009 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se