JAK PRACOVAT S MKF (MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACÍ FUNKČNÍCH SCHOPNOSTÍ, DISABILITY A ZDRAVÍ)


How to Work with ICF (International Classification of Functional Abilities, Disability and Health)

ICF is the theoretical guideline of the modern rehabilitation of biopsychosocial model. This model is very important by innovation and by sophistic methodology of modern medicine. Early rehabilitation importantly improves the perspectives of individuals needing, help to reach the highest possible level of functioning. It is the matter of rational and ethical principal, which is also cost effective.

Key words:
ICF, modern rehabilitation, biopsychosocial model


Autoři: J. Pfeiffer;  O. Švestková
Působiště autorů: Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN, Praha přednostka MUDr. O. Švestková, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 16, 2009, No. 2, pp. 47-52.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

MKF je teoretickým průvodcem moderní rehabilitace, tedy biopsychosociálního modelu, který nabývá na významu inovativními, sofistikovanými metodami medicíny, a tedy záchrany života u pacientů např. i v případech klinické smrti. Včasnou rehabilitací se výrazně zlepší vyhlídky občanů, kteří rehabilitaci potřebují, k dosažení pokud možno nejvyšší možné funkční schopnosti. Jde o racionální, etický princip, který je současně i ekonomický.

Klíčová slova:
MKF, moderní rehabilitace, biopsychosociální model

ÚVOD

Klasifikace MKF byla vydaná WHO ( Světovou zdravotnickou organizací) v r. 2001 (4) a její překlad do češtiny je k dispozici od r. 2008. České vydání vzniklo za účasti Národní rady osob se zdravotním postižením ČR a Ministerstva zdravotnictví České republiky (8).

Publikace MKF je završením dlouhodobého myšlenkového vývoje, který vznikal jednak v lékařských kruzích, ale současně v občanských organizacích, které jsou významnou společenskou a politickou sílou pomáhající integrovat osoby, jimž jejich zdravotní kondice neumožňuje v mnoha situacích plnou účast (disability) (6).

Jde o konstrukci funkční diagnózy, která je podstatně odlišná od diagnózy etiologické. Funkční diagnóza je v průběhu porušeného zdravotního stavu (nemoci, úrazu, vrozené vady a pod.) stejně důležitá jako diagnóza etiologická a s odstupem času je v mnoha situacích i důležitější.

V četných vyspělých zemích je funkční diagnostika značně pokročilá a je základem pojmu rehabilitace, která je zakotvena v zákoně. Je i podstatnou složkou výchovy a vzdělání nejen lékařů, ale i řady odborníků podílejících se na rehabilitaci, většinou s vysokoškolskou kvalifikací. Rychlý vývoj medicíny, léčebné možnosti, které v posledních desetiletích předčily všechna očekávání a dlouhodobé prognózy, vyvolaly i problém, kterým je dlouhý život s disabilitou a který předpokládá dobře organizovanou rehabilitaci. Když pojem rehabilitace byl poprvé použit v USA po první světové válce, šlo o mladé muže, kteří utrpěli morfologické poruchy (amputace, průstřely, poruchy zraku nebo sluhu a pod.) a potřebovali dobrou protetiku, technologii, rekvalifikaci a aktivní zapojení do života. Po devadesáti letech od těchto událostí stojí medicína na prahu epochy, kde stanovení diagnózy a její akutní zvládnutí přestává být problémem, dovedeme často překonat klinickou smrt, zachránit i zdánlivě beznadějně ohrožený život, ale nikoliv bez určitých omezení.

Pokud MKF přijímáme jako ideový program moderní rehabilitace, potřebuje splnit některé předpoklady. Předpokládá se, že etiologická diagnóza je patřičně stanovena příslušným lékařským oborem nebo i více obory podle MKN 10. O nemoci nebo úrazu potřebujeme znát prognostické odhady a pravděpodobné charakteristiky stabilizace, ústupu příznaků, nebo jejich progresi. Podle toho řídíme krátkodobou a dlouhodobou strategii rehabilitace (12). Pro jednotlivé významné diagnózy se používá tzv. „chequelistů“ (10), dosud do češtiny není pojem jednoznačně přeložen, ale znamená v podstatě rehabilitační záznam, nebo rehabilitační program. Jde o dokument, který uvádí důležité údaje o jednotlivých projevech (doménách) dané choroby, úrazu nebo vrozené vady, které nesmíme opomenout a které musejí být v rehabilitačním programu řešeny. Např. různé rehabilitační problémy přináší náhlá mozková příhoda, dětská mozková obrna, traumatické porucha mozku, roztroušená mozkomíšní skleróza, operace benigního nádoru mozku nebo operace maligního nádoru a podobně, i když jsou způsobeny poruchou stejného systému, tj. nervové tkáně. „Check listy“ jsou v současné době věcí vývoje (3).

MKF vychází z neutrálních, tedy nikoliv patologických projevů. Jde o evidenci fyziologických funkcí a struktur, standardních lidských aktivit a sociálně politických okolností, ve kterých se uskutečňuje náš život. Teprve označením určitým kvalifikátorem se dosahuje vyjádření rozsahu negativních hodnot. Mnoho, nebo i většina hodnot však může být  normálních, tedy jsou zdravé (health) (5). MKF také zdůrazňuje pozitivní postoj  rehabilitace a vyhýbá se devalorizujícím označením člověka. Rehabilitace používá výrazů jako zdravotní stav, zdravotní kondice člověka, jedince (tedy zdravotní podmínka). Používá vždy v přímém jednání oslovení příjmením, osobním  jménem občana. V některých zemích se používá označení rehabilitant, ten, jenž se stává znovu schopný. Rehabilitace se vyhýbá pojmu trpící (pacient), zdravotně postižený, invalida, bezmocný, mrzák . MKF zdůrazňuje, že nehodnotí člověka, ale situace ve kterých se nachází a které mohou být disabilitující (disabling situation). Tedy disabilita není trvalá, ale nastává jen v situacích, kdy se projeví porucha tělesných funkcí a struktur, nebo limitovaná aktivita. Pojem „disability„ není dosud jednoznačně do češtiny přeložen, poněvadž pojmy uváděné ve standardních slovnících se neshodují s významovým obsahem, kterým je v MKF používán (překážka, omezení). Pokud jde o hodnocení nějaké aktivity, tak jde o meze nebo hranice aktivity (aktivity limitation) a nahrazuje se tak pojem disability. Pokud jde o omezení účasti na nějaké společenské situaci, jde o omezenou participaci a nahrazuje se tak pojem „handicap“, který byl v prvních vydáních klasifikace používán. Pojem handicap se doporučuje nepoužívat pro jeho pojmovou nejasnost. Rehabilitace se vyhýbá pojmu péče (care), která představuje převážně pasivní program. Rehabilitace je aktivita, aktivační program, iniciativa.

MKF používá tři základní komponenty, které se dělí na kapitoly a ty dále na domény. Domény vyžadují hodnocení. Uvádí se i čtvrtá komponenta, osobnost, kterou však, jak se v MKF připouští, nedovedeme prozatím dobře odhadnout (9)

Hodnocení první komponenty je pohled fyziologický a patofyziologický, anatomický a patologicko-anatomický (strukturální). Hodnotí se všechny hlavní systémy člověka rozdělené do 8 kapitol a každá kapitola se dále dělí na výše uvedené jednotlivé domény. Komponenta má dvě části, funkční a strukturální, a ty se pak označují malými písmeny b=body (tělesné funkce a s=struktury) 

TĚLESNÉ FUNKCE

Kapitola 1. - Mentální funkce. Kapitola 2. - Smyslové funkce a bolest. Kapitola 3. - Funkce hlasu a řeči. Kapitola 4. - Funkce kardiovaskulárního, hematologického, imunologického a respiračního systému. Kapitola 5. - Funkce metabolického, zažívacího a endokrinního systému. Kapitola 6. - Funkce genitourinální a reprodukční. Kapitola 7. - Funkce neuromuskuloskletální a funkce vztahující se k pohybu. Kapitola 8. - Funkce kůže a k ní se vztahující struktury. 

TĚLESNÉ  STRUKTURY

Kapitola 1. - Struktury nervového systému. Kapitola 2. - Oko, ucho a příslušné struktury. Kapitola 3. - Struktury vztahující se k hlasu a řeči. Kapitola 4. - Struktury kardiovaskulárního, imunitního a respiračního systému. Kapitola 5. - Struktury vztahující se k zažívání, metabolismu a endokrinnímu systému. Kapitola 6. - Struktury vztahující se ke genitourinálnímu a reprodukčnímu systému. Kapitola 7. - Struktury vztahující se k pohybu. Kapitola 8. - Kůže a k ní se vztahující struktury.

Informace o funkcích a strukturách získáme jednak z dokumentace od zdravotnického zařízení, jednak informacemi od rehabilitanta v rámci anamnézy. Dále  aspekcí a vlastním vyšetřením v rehabilitačním centru. Stále větší význam nabývají informace zobrazovacích technik a laboratorních vyšetření. Popis zobrazení je velmi důležitý, poněvadž vlastní obraz většinou kromě odborníků již těžko ostatní zdravotničtí pracovníci dovedou vyhodnotit. Je velmi cenné, pokud můžeme případné nejasnosti přímo s odborníkem konzultovat. Totéž platí o laboratorních vyšetřeních. Někdy potřebujeme znát odborné vyšetření funkcí i struktur zdravých (health), které mohou některé porušené funkce dobře kompenzovat (např. ergometrické a respirační vyšetření). Je prospěšné, když se vyšetření provádějí na sdruženém pracovišti např. rehabilitace a tělovýchovné lékařství. Téměř vždy potřebujeme znát vyšetření klinického psychologa, který je s problematikou rehabilitace seznámen. Většina závažnějších rehabilitačních problémů má z pochopitelných důvodů přidružené i různě velké psychické problémy. V rehabilitačním týmu jsou kromě lékaře kvalifikovaní fyzioterapeuti, ergoterapeuti, psychologové, logopedi, speciální pedagogové, sociální pracovníci, zdravotní sestry a další specialisté podle typu zdravotních poruch, které rehabilitační centrum řeší.

Velmi důležitý úkol spadá na odborníky rehabilitačního týmu, aby poruchy jednotlivých porušených funkcí a struktur kvalifikovali. Zde MKF přímo vybízí  všechna pracoviště, aby se této otázce pečlivě věnovala, poněvadž jenom tak bude možno racionálně kvantifikovat a kvalifikovat rehabilitační program a jeho výsledky.

Každá  doména vyžaduje, aby jí byly přiděleny hodnoty podle následujících kvalifikátorů.

Kvalifikace jednotlivých domén je zásadní požadavek a velká přednost MKF. Kvalifikační stupnice je stejná i pro komponentu aktivit. Určité změny jsou u třetí komponenty, komponenty prostředí, ale nejde o změny principu. Pokud se hodnocení skutečně uplatní, umožní to evidenci incidence a prevalence omezujících situací (disablig situations) při různých zdravotních poruchách a jejich rozsah. Je to důležité při organizaci moderní rehabilitace, jejíž význam rychle narůstá s rozvojem medicíny a organizací společnosti. Srovnatelné základní údaje jsou předpokladem jejího fungování. Za minulá léta bylo vyvinuto mnoho hodnotících škál a systémů, standardizovaných na různých společenských skupinách, ale nejsou porovnatelné navzájem. Některá hodnocení vycházejí od nejvyššího čísla, jako projevu nejtěžší poruchy, jiná mají velký počet stupňů hodnotící škály atd. Jako příklad je možno uvést dobře známý svalový test. Je bezesporu užitečný, ale má opačnou stupnici hodnot a je šestistupňový. Vyžaduje obrátit tak, že 0 bude žádný problém, nejlepší svalový výkon, odpovídající průměru podle Gausovy křivky, bude tedy schopen překonávat přiměřený kladený odpor. 1. Je schopen svalové aktivity k překonání váhy segmentu v rámci gravitace v trojrozměrného prostoru. 2. Pohyb je zřetelně omezen a projeví se nejvýše při překonávání  tření v horizontální rovině. 3. Sval se projeví záškubem svalových vláken, nebo napětím šlachy, ale bez pohybu. 4. Sval je plegický bez známek aktivity. Pokud by chtěl někdo pro vědecké účely podrobnější rozlišení, může použít procentuální hodnocení, ale základní srovnatelné údaje bude nutno uvést v pásmech uvedených pěti čísel.

Hodnocení druhé komponenty je hledisko všech aktivit, které člověk může vykonávat, ale především těch, které jsou pro daného jedince důležité. Jde o aktivity, na kterých větší měrou participuje tím, že jsou zapojeny do některé životní situace (person’s involvement in a life situation). Např. dva jedinci jedou v autě. Jeden z nich řídí, a ten je mnohem více zapojen do aktivity jízdy.

AKTIVITY A PARTICIPACE

Kapitola 1. - Učení se a aplikace znalostí. Kapitola 2. - Všeobecné úkoly a požadavky. Kapitola 3. - Komunikace. Kapitola 4. - Pohyblivost. Kapitola 5. - Péče o sebe, soběstačnost. Kapitola 6. - Domácí život. Kapitola 7. - Mezilidská jednání a vztahy. Kapitola 8. - Hlavní oblasti života. Kapitola 9. - Komunita sociální a občanský život.

Druhá komponenta je již výsostně rehabilitační program, který zajišťuje tým odborníků. Předpokládá rehabilitační centrum existující u  každého většího zdravotnického zařízení, má přiměřený počet rehabilitačních lůžek a spojení na další důležité rehabilitační aktivity, jako jsou zaměstnavatelské organizace, příslušný úřad práce, stavovské a společenské organizace a sdružení zabývající se občanskou problematikou některé choroby nebo stavu po úrazech nebo vrozené poruchy (11). Důležité je spojení s organizací osob se zdravotním postižením.

Jestliže se domníváme, že velké množství stále vznikajících informací o poruchách zdraví a nemoci se lépe řeší v koncentrované spolupráci mnoha odborníků ve velkých celcích nemocnic, stejně to platí o funkčních aktivitách limitovaných zdravotní kondicí. Jejich základním společným pojmem je rehabilitace. Zatím je u nás stav poněkud chaotický a problémy rehabilitace se více méně ponechávají volnému průběhu. Z výše uvedených aktivit a participací je zřejmé, že jde o mnohočetné problémy, které mají zdravotní příčinu, ale jejich řešení pak vyžaduje dobrou koordinaci aktivit mnoha rehabilitačních prostředků (13).Velmi mnoho z nich mají přímou návaznost na pedagogické programy, dále pracovní, a tím zaměstna-necké i finanční, dále sociální a v širším pojetí i politické. Chybí nám systémové řešení. I když máme mnoho aktivit, které do rehabilitace patří, tak se k rehabilitaci nehlásí a naopak. Snad by stálo za to znovu publikovat Chartu na osmdesátá léta. Komercionalizace zdravotních služeb rehabilitaci příliš nepřeje, tím méně když není efektivní. Většinou se hovoří o problematice zdravotně postižených, ale naším velkým problémem je fakt, že nevíme kdo to je, a tím i kolik jich je. Zde je velmi důležitá jejich kvantifikace jak mnoho je kdo postižen, což nabízí řešit MKF.

V prvé řadě bychom měli dosáhnout alespoň možnosti vybudovat u každé větší nemocnice důležité prostředky pro kvantifikaci poruch, jejich zmírňování a dosahování nejvyššího možného stupně funkční schopnosti. Jde o výcvik osobní nezávislosti ve cvičných prostorách modelového bytu. Hygienické funkce, cvičné koupelny a toalety, cvičná kuchyně, jídelna a odpočinková místnost simulující ložnici. Alespoň jeden větší prostor pro klidné činnosti ergoterapeutické a jeden pro činnosti hlučné. Tyto prostory by musely být skutečně využity po plnou pracovní dobu. Ve všech nemocnicích již máme tělocvičné prostory a většinou i dostatečnou fyzikální terapii. Dále je nezbytné zřizovat pracovnu psychologa, ergoterapeuta, logopeda, speciálního pedagoga a sociální pracovnice, která systematicky udržuje a navazuje nový styk s faktorem prostředí. Rehabilitace naléhavě potřebuje i lůžkové oddělení. Rehabilitace předpokládá úzké propojení s řadou specializovaných pracovišť, která velkým dílem využívají prostředky rehabilitace a někdy se přímo s rehabilitací překrývají. Jde o posudkové lékařství, pracovní lékařství (sociální lékařství), tělovýchovné lékařství, geriatrické lékařství, oddělení pro léčení bolesti a myoskeletálních problémů. Většinou chybí možnost individuální úpravy nebo výroby technických pomůcek. Zde by snad byla možná dohoda s prodejnami již hotových technických výrobků. V České republice by bylo účelné zřídit alespoň dvě katedry protetiky, propojující medicínu a rehabilitační inženýrství.

Hodnocení třetí komponenty je pohled společenský. Jde o druhou část klasifikace, která klasifikuje prostředí, ve kterém se člověk nachází a potřebuje překonávat různé limity svých aktivit, které ho omezují s cílem se co nejdříve vrátit do společnosti (1). Komponentu zevního prostředí máme pro potřeby rehabilitace nejméně zvládnutou. Jde o problém chybějící střechové organizace rehabilitace. 

FAKTORY PROSTŘEDÍ

Kapitola1. - Produkty a technologie. Kapitola 2. - Přirozené prostředí a člověkem vytvořené změny v prostředí. Kapitola 3. - Podpora a vztahy. Kapitola 4. - Postoje. Kapitola 5. - Služby, systémy a politické postupy.

Faktory prostředí mají určitý kvalifikační doplněk. Základ je stejný, ale při odstraňování bariér se používá hodnocení znovu, ale se znaménkem +.

Faktory prostředí by měla všechna rehabilitační centra evidovat a provádět jejich kvalifikace podle MKF (14). Velmi aktivně v tomto směru je možno pracovat se skupinami v rámci organizací zdravotně postižených osob. Jako příklad může posloužit „Pražská památková rezervace, Atlas přístupnosti pro osoby s omezenou schopností pohybu“.

jp_7516_f_1
jp_7516_f_1

Nutno připustit, že z tohoto pohledu u nás zatím nebyla rehabilitace vůbec rozvíjena a čeká na budoucnost. Snad se v tomto směru začíná situace lepšit, a to především proto, že se tato problematika podařila prosadit i do zájmů některých politických kruhů. Rehabilitace zde ve velké míře přechází z převážně odborného pohledu do zájmu celospolečenského.

Mnoho práce v tomto směru koná Národní rada osob se zdravotním postižením ČR (NRZP ČR). Vydává důležité speciální noviny nazvané Skok do reality.V budoucnu by měla nastat větší spolupráce zdravotních rehabilitačních center a NRZP. Z pohledu legislativy je velmi závažný Zákon č.108 o sociálních službách z  r. 2006 (15), který má být novelizován. Tato novela by vycházela z hodnocení podle směrnic MKF, aby stupeň omezení mohl být mezinárodně srovnatelný a aby co nejvíce omezil možnost zneužití jinak velmi prospěšného zákona. Další důležitý zákon je Zákon č.155 /1995 Sb. (16) O důchodové pojištění, kde v Hlavě 2–plný invalidní důchod § 39 odstavec (3)–není adekvátně hodnocen. Vychází z Klasifikace postižení podle stupňů, Sbírka zákonů č. 207/1995, která se opírá převážně o MKN 10. Bylo by velmi cenné, pokud by byl brán zřetel na MKF. Dále Zákon o zaměstnanosti č.435/2004 Sb. Hlava V. o součinnosti zdravotnických zařízení při posuzování zdravotního stavu fyzických osob § 9 (1). Zdravotnická zařízení jsou povinna za úhradu na žádost úřadu práce do 14 dnů provést vyšetření zdravotního stavu fyzické osoby. Dále fyzická osoba, které úřad práce poskytuje služby podle tohoto zákona, je povinna úřadu práce sdělit údaje o svých zdravotních omezeních v rozsahu potřebném pro vyhledání vhodného zaměstnání, rekvalifikaci a pro stanovení vhodné formy pracovní rehabilitace, a dále sdělit, zda je osobou se zdravotním postižením (7).

V 21. století již nestačí „klasická medicína“, která prováděla etiologickou diagnózu a na jejím základě indikovala terapii, ale je nutné od začátku onemocnění, po úrazu nebo u vrozené vady myslet na dosažení maximálně možné kvality života (2). 

Prof. MUDr. Jan Pfeiffer, DrSc.

Klinika rehabilitačního lékařství

1. LF UK a VFN

Albertov 7

128 00  Praha 2


Zdroje

1. Community based rehabilitation and health care referral services: A guide for programme managers. Rehabilitation. World Health Organization, 1994.

2. ELDAR, R., KULLMAN, L., MARINCEK, C., SEKELJ-KAUZLARIČ, K., ŠVESTKOVÁ, O., PALAT M.: Rehabilitation medicine in countries of central/Eastern Europe“, disability and Rehabilitation. An International Multidisciplinary Journal, 30, 2008, 2, s. 134-141, Taylor§Francis, London, England., ISSN 0963-8288.

3. Health 21 – health for all in the 21st century. Kopenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1999. Praha, MZ ČR, 2001.

4. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Ženeva: WHO, 2001

5. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., ZAVÁZALOVÁ, H., SUCHARDA, P., ŠVESTKOVÁ, O.: Geriatrie a gerontologie, kapitola Geriatrická ergoterapie, Ergoterapie a Mezinárodní klasifikace funkční zdatnosti, disability a zdraví. Grada Publishing, 2004, s. 423-433.

6. LEONARDI, M., PISSONI, C., Raggi, A., AJOVALASIT, D., CATTONI, D.: Measuring health and disability in Europe: Supporting policy development – MHADIE. Milano, Instituto Neurologico C. Besta, 2005.

7. LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M.: Neurorehabilitace. Švestková O. kapitoly: Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví, Jednotlivé typy rehabilitačních zařízení, legislativa v České republice související s problematikou občanů se zdravotním postižením, Mezinárodní dokumenty v oblasti rehabilitace přijaté Českou republikou, Definice základních pojmů v rehabilitaci podle Světové zdravotnické organizace, Návrh zákona o ucelené rehabilitaci v České republice. Rehabilitační pomůcky, 2005, s. 43-52, s. 225-269.

8. PFEIFFER, J., ŠVESTKOVÁ, O.: Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví: MKF. Překlad z originálu „ International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF, World Health Organization 2001. Grada Publishing, 2008, ISBN 978-80-247-1587-2.

9. SCHUNTERMANN, M. F.: Die Internationale Klassifikation der Funktionfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) online. cit.2007-05-30. Dostupné také na WWW: http://www. deutsche-rentenversicherung-bund.de./

10. STUCKI, G., Dieta, A., ESERY, T., KONSTANJSEK, N., CHATTERJI, S., BEDIRHAN ÜSTÜN, T.: Application of the international classification of functioning, disability and health (ICF) in clinical practice. Disability and Rehabilitation, 2002, 5, s. 281-282.

11. ŠVESTKOVÁ, O., ANGEROVÁ, Y., BRTNICKÁ, P.: Practical using of ICF of patients after TBI. 9th Congress of European Federation for Research in Rehabilitation. Published by Medimont, Bologna, Italy, 2007, s. 95-99.

12. ŠVESTKOVÁ, O., ANGEROVÁ, Y., PFEIFFER J.: Hodnocení zdraví, disability v Evropě. Eurorehab, spol. s.r.o., Bratislava, 26, 2006, 3-4, s. 117-120, ISSN: 1210-0366.

13. ŠVESTKOVÁ, O.: Conceptual basis of a legal framework for rehabilitation in the Czech Republic–a Proposal. Disability and Rehabilitation (An international multidisciplinary journal), Editor Professor Dave Müller, Published by Taylor§Francis, London, England, 24, 2002, 15, s. 798-801.

14. ŠVESTKOVÁ, O., PFEIFFER, J., ANGEROVÁ, Y., BRTNICKÁ, P.: Praktické použití Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví- MKF. Eurorehab, spol. s.r.o., Bratislava, 26, 2006, 1-2, s. 31-36.

15. Zákon č.108/2006 Sb., o sociálních službách. ve znění pozdějších předpisů.

16. Zákon č.155/1995 Sb. o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů.

17. Zákon č.435/2004 Sb. o zaměstnanosti ve znění pozdějších předpisů.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitační a fyzikální medicína Tělovýchovné lékařství

Článek vyšel v časopise

Rehabilitace a fyzikální lékařství

Číslo 2

2009 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

hyperpigmentace úvodní foto kurz
Efektivní snižování hyperpigmentace − od výzkumu k inovacím pro praxi
nový kurz
Autoři: dr. Ludger Kolbe, dr. Thierry Passeron, MD, PhD

Postavení moxonidinu a indapamidu v léčbě hypertenze
Autoři: MUDr. Jan Vachek

Magnetická rezonance a diagnostika axiálních spondyloartritid - Virtuální trénink
Autoři: MUDr. Leona Procházková, Ph.D., MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Vladimír Červeňák, MUDr. Eva Korčáková, Ph.D.

Hybridní zubní náhrady – přežitek nebo perspektiva v moderní protetické péči?

Následná péče po prodělaném covid-19
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se