SROVNÁNÍ EFEKTIVITY SLATINNÉ VANY A SLATINNÝCH ZÁBALŮ V ALTERNATIVNÍM PODÁNÍ


Comparison of Efficient Mud Bath Tub and Mud Wraps in an Alternative Way

Treatment of mud baths and mud wraps in alternative version through wellness baths was proved on group of 15 volunteers with diseases of locomotor system. Subjective improvement after mud wraps’ treatments was proved on 67% of all cases, objective improvements were proved on 80% of all tested people. Warming of organism after mud bath and after mud wrap in wellness bath was comparable – coefficient 0.7 Celsius degrees.

Alternative mud treatment spares natural medical source and represents very pleasant way of treating a patient. Result is comparable with classical balneotherapy through mud bath.

Key words:
balneotherapy, moor/peat, mud, mud baths, mud wraps, wrap bath tub


Autoři: L. J. Marič
Působiště autorů: Léčebné lázně Bohdaneč prim. MUDr. L. J. Marič
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 16, 2009, No. 1, pp. 33-38.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Na souboru 15 dobrovolníků s onemocněním pohybového ústrojí bylo ověřeno působení slatinné koupele a slatinných zábalů v alternativním podání prostřednictvím zábalové wellness vany. Subjektivní zlepšení po podání slatinných zábalů bylo prokázáno u 67 % a objektivní metodikou u 80 % testovaných. Zahřátí organismu po slatinné koupeli a po zábalu v zábalové vaně bylo srovnatelné, koeficient 0,7 st.C.

Alternativní způsob podání slatiny, šetřící přírodní léčivý zdroj, představuje pro pacienta velmi příjemný způsob léčby a výsledek je srovnatelný s klasickou balneací prostřednictvím slatinné koupele.

Klíčová slova:
balneoterapie, slatina, bahno, slatinné koupele, slatinné zábaly, zábalová vana

ÚVOD

Slatina představuje základ existence lázní v Bohdanči jako balneologického prostředí. Jedná se o přírodní bohatství, díky kterému jsme schopni poskytovat vysoce žádanou a specifickou léčbu pacientů s onemocněním pohybového ústrojí.

Mezi Bohdančí a Hradcem Králové v pásmu sledujícím tektonické linie krušnohorského směru vzniklo několik slatinišť. Jsou to stará slepá ramena Labe, vyplněná slatinou, jejíž vývoj a kvalita byly ovlivněny vývěry artézké vody, přiváděné do náplavů Labe cenomanskými pískovci až z okraje Železných hor.

Slatina v Léčebných lázních Bohdaneč je zemitá rákoso-ostřicová slatina. Je vhodná pro přípravu zábalů. Ve vzdálenější severovýchodní části přírodních léčebných lázní se vyskytuje slatinná zemina, kde je cca 25 % popelovin v sušině a je vhodná i pro přípravu koupelí. Přírodní léčivé zdroje peloidů, podmínky jejich využívání, povolené úpravy výtěžku ze zdroje, rozsah a četnost ověřování kvality zdroje a výtěžku z něho jsou obecně stanoveny zákonem č. 164/2001Sb, a Vyhl. č. 423/2001 Sb. a pro konkrétní přírodní léčivé zdroje v povoleních vydaných pro jejich využívání Ministerstvem zdravotnictví ČR – Českým inspektorátem lázní a zřídel.

Všechny zdravotní pojišťovny smluvně požadují aplikaci přírodního léčivého zdroje pro léčení svých klientů nejméně 3x týdně. Vzhledem ke způsobu využívání slatiny a odkládání použité se jedná o vyčerpatelný přírodní zdroj, a to ve velmi blízké budoucnosti. To není fakt týkající se jenom Léčebných lázní Bohdaneč, ale i dalších lázeňských zdravotnických zařízení, která hospodaří se slatinou jako s přírodním léčivým zdrojem.

POSTUPY, METODIKA

Kombinace aplikací slatinných koupelí a slatinných zábalů se nám jeví jako nejlepší způsob prodloužení doby čerpání slatiny z přírodního ložiska. Kromě toho slatinné koupele samy o sobě mají malé spektrum aplikačních možnosti pro velký počet kontraindikací.

V současné době se na přípravu a aplikaci zábalů použije téměř stejné množství slatiny jako na přípravu celkové slatinné koupele. Při zábalové vrstvě 5 cm husté slatiny přinese možnou úsporu jenom aplikace zábalu na jedno nebo maximálně dvě místa na těle. Zábal v oblasti páteře a nosných kloubů spotřebuje až kilogramy slatiny.

Pacienti všeobecně daleko více vítají možnost slatinné vany i kvůli vnímané teplotě. Vana s teplou slatinnou zeminou ztrácí i po 20minutové aplikaci velmi málo ze svých teplotních vlastnosti, ale zábal se při stejně době aplikace ochlazuje podle našich zkušeností rychleji. U lokálního zábalu nelze hovořit o kompletním zahřátí organismu, jak je řadou klientů preferováno pro subjektivně příjemnější pocit.

Proto jsme se začali zabývat teplotou aplikovaného peloidu a tloušťkou aplikované vrstvy, místem, kde bude adekvátně aplikovaná zahřátá slatina, a pokračovali myšlenkou, které diagnózy a stavy vybrat pro klinickou pilotní studii.

Základní cíle byly:

  1. Ověřit, zda zvyklé zahřátí slatiny v aplikaci o poloviční vrstvě zábalu, tj. 2,5cm vrstvě, je dostačující pro shodný terapeutický účinek jako u slatinného zábalu o 5cm vrstvě, nebo zda bude potřeba slatinu prohřívat na bod tolerance.
  2. Aplikovat slatinný zábal novým způsobem, aby konstantnost teploty slatinného zábalu byla po celou dobu trvání procedury zaručena.
  3. Srovnání odezvy organismu zvýšením teploty těla u celkové slatinné koupele s novým způsobem aplikovaného slatinného zábalu subjektivním a objektivním způsobem.

Naším předpokladem bylo ověření, zda dojde k úspoře slatiny tak, aby jedna plná dávka na zábal, podávaný klasickým způsobem, pokryla nový způsob aplikace zábalů u dvou klientů. Hustota a teplota slatiny je určená předpisy MZ ČR. Stabilita teploty slatiny byla námi řešená termonádobou (používající se např. v gastronomii). Další prostředek k udržení teploty už aplikované slatiny byla zábalová vana s konstantním uzavřeným systémem zahřáté vody (konkrétně na 38 st.C), do které jsme po dobu trvání procedury pacienta se slatinným zábalem položili (obr. 1).

Zábalová vana s uzavřeným systémem zahřáté vody
Obr. 1. Zábalová vana s uzavřeným systémem zahřáté vody

POSTUP PROVEDENÍ KLINICKÝCH ZKOUŠEK

Jak aplikovat přírodní léčivý zdroj novým způsobem za dodržení platné legislativy pro konečný efekt terapie? Jak prokázat efektivitu lokálního ohřevu měřitelnou metodou? Legislativa a smluvní vztah lázeňského zařízení mají pevná pouta v rámci dodržování léčebných programů – každý z pacientů zdravotní pojišťovny má absolvovat nejméně 3 procedury denně: kombinované postupy rehabilitace, balneoterapie a fyzikální medicíny. V rámci tohoto programu je přírodní léčivý zdroj využíván, tj. v podmínkách Bohdanče jde o podávání slatiny v počtu aplikací nejméně 3x za týden. Pro možnost longitudinálních sledování, opakovaných měření a provedení statistické srovnávací studie jsme aplikovali nový způsob podávání slatiny pouze dobrovolníkům z řad zaměstnanců a místních obyvatel, léčba klientů zdravotních pojišťoven nebyla touto studií dotčena.

Celý pozorovací proces jsme zahájili v roce 2005/06 sledováním, která vrstva slatiny podávané formou alternativního zábalu, je srovnatelná s klasickým 5cm zábalem. Poloviční, tj. 2,5cm vrstva, byla subjektivně dostačující k zahřátí kloubních struktur. Proto jsme v roce 2007 pokračovali v  naší práci u 15 dobrovolníků, s porovnáním subjektivního a objektivního efektu celkové slatinné koupele a slatinných zábalů podávaných novým způsobem – tedy pacient se zábalem byl položen do koupele (obr. 2).

K alternativní formě zábalu postačuje 2,5cm vrstva slatiny.
Obr. 2. K alternativní formě zábalu postačuje 2,5cm vrstva slatiny.

CHARAKTERISTIKA SOUBORU

Soubor tvořilo 15 dobrovolníků s průměrným věkem 44 let, z toho 60 % žen a 40 % mužů. Diagnózy byly označené jen zkratkou a byly dlouhodobě před naším klinickým sledováním odborníkem potvrzené.Všichni probandi měl klinicky diagnostikované a pomocnými vyšetřovacími metodami potvrzená funkční, degenerativní nebo zánětlivá onemocnění pohybového ústrojí a během experimentu neměl kromě aplikací slatinných zábalů a celkových slatinných koupelí nikdo žádnou další léčbu balneoterapií, rehabilitací, fyzikálními metodami a ani farmaky (analgetika, antirevmatika, kortikoidy, hypnotika…).

Pouze výjimečně byla medíkace sporadicky ponechána po celou dobu beze změn (např. pravidelný treatment revmatoidní arthritidy, psoriatické arthropathie a M. Bechtěrev).

METODIKA MĚŘENÍ

Každý z dobrovolníku registroval subjektivní vnímaní pocitů příjemného tepla, únavy (ale odeznívající do 2 hodin po aplikaci) a pocení.To je očekávaná a správná reakce organismu. Definitivní pocit úlevy od bolestí a zlepšení byl zaznamenán jak subjektivním tak i objektivním způsobem – měřitelnou metodologií. Týká se vyšetření rozsahů pohybů kloubů kineziologickým vyšetřením před zahájením léčby a po ukončení terapie. Dále jsem použili vyšetření měřitelných hodnot rozsahů pohybů páteře, které používáme v běžném klinickém vyšetření, tj Thomayeovu zkoušku, vyšetření distancí dle Schobera a Ctibora.V souhrnné tabulce jsme použili hodnocení ANO u objektivních hodnot teprve tehdy, když se rozsah pohybu v kloubech pasivně i aktivně zvýšil nejméně o 20 stupňů Goniometru; na páteři při měření distancí musel být rozsah větší nejméně o 2 cm pro měření dle Schobera a Ctibora, u Thomayerovy zkoušky se musela vzdálenost zmenšit nejméně o 10 cm při měření vzdálenosti prstů centimetrem od podlahy. Za standardních podmínek bylo měření provedeno dvěma nezávislými osobami (zpravidla lékař a fyzioterapeut) do svých záznamů a použity jen shodné údaje jako validní.

V průběhu poskytování alternativní aplikace slatinných zábalů jsme použili na probanda poloviční vrstvu bahna, tj. 2,5cm vrstvu za konstantní teploty 40 °C. Hustota byla stejná jako u klasický podávaného zábalu. Přes prostředí jednorázově použité fólie jsme udržovali slatinný zábal stejně dlouho jako koupel (20 min.). Proband zabalený do folie byl uložen do vany s ohřátou vodou na 38 °C ( uzavřený systém viz výše a viz obrázky). Pro porovnání efektu slatinné koupele a alternativy v slatinném zábalu ve vaně s teplou vodou (de facto použitém slatinném zábalu) byla měřena axilárni teplota dobrovolníka před a po aplikaci a pak zprůměrována střední hodnota po 12 aplikacích každého z 15 dobrovolníků (obr. 3, obr. 4, obr. 5).

Klouby dolních končetin s alternativní aplikací slatinného zábalu.
Obr. 3. Klouby dolních končetin s alternativní aplikací slatinného zábalu.

Proband zabalený do fólie a uložený do vodní hypertermní koupele v zábalové vaně.
Obr. 4. Proband zabalený do fólie a uložený do vodní hypertermní koupele v zábalové vaně.

Ve slatinném lokálním zábalu je nutné ležet 20 minut.
Obr. 5. Ve slatinném lokálním zábalu je nutné ležet 20 minut.

První měření byla provedena u 12 aplikací během jednoho měsíce v v celkové slatinné koupeli o teplotě 40 °C, v časovém odstupu po půl roce pak proveden slatinný zábal novým způsobem s uložením probanda v slatinném zábalu 40 °C do vany s 38 °C teplou vodou. Teplota slatiny byla udržena stabilní od začátku do konce aplikace teplé slatinné procedury (tab. 1).

Tab. 1. Výsledky, které zachycují střední hodnoty všech měření u 12 aplikací slatinných zábalů.
Výsledky, které zachycují střední hodnoty všech měření u 12 aplikací slatinných zábalů.
*G – gonarthrosis, K- coxarthrosis, RA - revmath. arthritida, PA – psorias. arthropathie, P – vertebrog. sy páteře, MB – Morbus Bechtěrev

DISKUSE

U všech 15 dobrovolníků bylo při měření teploty v případě aplikované celkové slatinné koupele před a po aplikaci evidentní zahřátí těla s průměrem o 0,7 °C v axille. Teplota při aplikaci slatinného zábalu ve vaně novým způsobem (zabalení do fólie) byla změněná teplota, a to také o 0,76 °C.

Zahřátí organismu u dobrovolníků bylo subjektivně vnímáno stejně – příjemným pocitem, uvolněním, pocením. V případě celkové slatinné vanové koupele udávali probandi po aplikaci této procedury i únavu, únava se neobjevovala po slatinném lokálním zábalu ve fólii.

Rozdíl teploty slatiny u celkové slatinné koupele před a po aplikaci byl kolem 0,5 °C (viz tabulka) a u slatinného zábalu byl 0,6 °C. Konstantnost teploty slatiny aplikací zábalu byla probandy subjektivně velmi dobře vnímaná, definitivní výsledek v tabulce ukazuje zlepšení při hodnocení subjektivním vnímáním v 67 %, objektivní zlepšení klinickým měřením bylo u  80 % pacientů.

V časovém odstupu v prvním pololetí 2007 stejná skupina 15 dobrovolníků postoupila balneologickou kúru s 12 aplikacemi a zaznamenala v subjektivním vnímání zlepšení ve stejném poměru, tj. v 67 % a objektivně v 73 %.

DISKUSE

Kombinace polovičního slatinného zábalu s ponořením klienta ve fólii do hypertermní celkové vodní koupele podle námi provedených klinických zkoušek splňuje potřebná léčebná kritéria a prodlužuje dobu využitelnosti slatiny jako lokálního přírodního léčivého zdroje. Ze statistického šetření podle našich dlouholetých zkušeností vyplývá, že 80 % klientů si kvůli svému zdravotnímu stavu, tj. pro kontraindikace, nemůže dovolit aplikaci celkové slatinné koupele nebo i u správné indikace se po její aplikaci subjektivně necítí zcela dobře. Všichni indikovaní klienti lázní si mohou kombinací lokálního slatinného zábalu ve fólii při položení do celkové vanové vodní koupele při adekvátní teplotě zábalu a adekvátní teplotě celkové koupele výrazně kvalitně zlepšit zdravotní stav bez rizika inadekvátní reakce autonomního nervového systému a současně při šetření lokálním přírodním léčivým zdrojem.

V naších lázních se celoročně ošetří mezi 6-9 tisíci pacienty, a to s přibližně následujícím procentuálním zastoupením diagnóz:

  • Coxarthrosis v 24 %
  • Gonarthrosis v 19 %
  • Vertebrogeni algický syndrom v 14 %
  • Reumathoidni arthritida v 10 %
  • Morbus Bechtěrev cca v 9 %
  • Psoriatická arthropathie cca ve 2 %

a další diagnózy pohybového systému

Na vzorku dobrovolníků jsme se snažili kopírovat zastoupení diagnóz, a proto probandi měli tyto diagnózy:

  • Gonarthrosis – 3 osoby
  • Coxarthrosis – 4 osoby
  • Vertebrogenní algické syndromy – 2 osoby
  • Reumathoidni arthritidu – 2 osoby
  • Morbus Bechtěrev – 3 osoby
  • Psoriatickou arhtropathii – 1 osoba

Malý vzorek probandů není naším cílem ani hodnotou, která uspokojí v publikacích. Ale vzhledem k doloženým údajům o teplotní efektivitě novým způsobem podávaných slatinných zábalů si dovolujeme naše výsledky publikovat.

Použití vany s uzavřeným okruhem, tzv. wellness vany, se ukazuje jako velmi praktický způsob šetření nosným médiem a energiemi, alternativní způsob aplikace slatinného zábalu u pacienta ve fólii šetří lokální těžiště přírodního léčivého zdroje. Voda zábalové „wellness“ vany byla v uzavřeném systému a měla teplotu 38 °C, kterou jsme zjistili jako ideální konstantu, kterou probandi celkově nejlépe snášejí.

Myšlenka, která nás ovlivnila nejvíce, byl poznatek Ipsera a Přerovského tykající se převodu tepla přes kožní bariéru vodou a peloidem. Peloid se kondukcí ukazuje lepši v řízení teploty tuhých těles v zákonech termodynamiky a kinematiky než voda s konvekčními vlastnostmi. Voda nedává dostatečnou teplou obalovou vrstvu. Mechanismus tepelného působení peloidu je na základě jejích studie sice odlišný, ale daleko výhodnější pro organismus než působeni vodního prostředí. Slatinou zvýšená teplota těla je vlastně i jeden z léčivých prvku slatiny, jedná se o tzv. zahřátí jádra. Poloviční vrstva bahna, kterou jsme dali na pacienta (tj. 2,5cm tloušťka), a to i tam, kde se vytlačuje bahno váhou vlastního těla.Vycházeli jsme z fyzikálního Archimedova zákona, že bude působit vztlak vody a tělo položené do zábalové vany naplněné vodou nebude mít takovou váhu, aby vytlačilo 2,5cm vrstvu bahna z pod místa aplikace, což se námi náhodně provedenými měřeními u několika probandů potvrdilo.

Druhý léčivý prvek – výměna iontů, vliv pH, vliv vstřebávání fytolátek atp. je přitom zachován, protože tento proces není závislý na síle, resp. tloušťce aplikované vrstvy slatiny (Balneologické listy, 18, 1990, č. 6).

V rámci této práce vznikl poznatek, že i alternativní podání slatiny nezaostává za klasickou slatinnou koupeli v ohřátí organismu, a to se stejným průměrem hodnoty, tj. 0,7 °C. Analýzou vlastního vzorku dobrovolníků jsme mimochodem ověřili, že o celý 1 °C nebo i více mají štíhlí lidé, zatímco u obézních zahřátí není tak intenzivní.

Zajímavé bylo zjištění, že subjektivní zlepšení bylo u všech probandů a u všech typů aplikací výrazně v menším procentu než objektivní – 67% ve srovnání se 73% po kúře v slatinné vaně, nebo 80% v slatinné zábalové vaně. Interpretace, zda je lepší jedno nebo druhé při různých aplikacích proto ponecháme na velký soubor a jiné podmínky experimentu. Důležité je, že objektivně měřitelným způsobem zjišťujeme zlepšení stavu.

ZÁVĚR

Na základě předchozích klinických zkoušek během roku 2005/06 byla u souboru v r. 2007 u 15 dobrovolníků podána v rozpětí 6 měsíců balneologická kúra 12 slatinných koupeli a posléze 12 slatinných zábalů v slatinné zábalové vaně, tj. alternativním způsobem. Každý z dobrovolníků měl dlouhodobě diagnostikovanou nemoc pohybového ústrojí, aplikace slatinného zábalu byla provedena lokálně na indikované místo lékařem. Žádné jiné procedury, typické pro fyzikální medicínu nebo rehabilitační metody, v tomto období nikdo z dobrovolníků neměl. Medíkace byla použita jen sporadický a ve výjimečném případě (např. pravidelný tretman revmatoidní arthritidy, psoriatické arthropathie a M. Bechtěrev.

Hustota, teplota slatiny, byť ve vaně nebo zábalu, byla určená lékopisem, trvání a počet procedur aplikací 12 procedur za 28 dní. Měřená byla axilární teplota všech dobrovolníků před a po aplikaci procedury a u obou případů (vana a zábal) bylo prokázáno zvýšení po proceduře o 0,7 °C v průměru. Subjektivní vnímání obou procedur bylo stejné. Zlepšení bylo subjektivně verifikováno u 67 % dobrovolníků, bez ohledu na to, co jim za proceduru bylo podáváno (vana, zábal). Objektivní měření ukazuje zlepšení při podání slatinné vany u 73 % a při podání slatinných zábalů alternativním způsobem u 80 % dobrovolníků.

Závěr nemá vyznít jen jako óda na léčivost slatiny, šlo nám o pokus, který má být přínosný více způsoby:

  • ve smyslu šetření přírodními léčivými zdroji, které jsou pro všechny vzácné,
  • ve smyslu potvrzení shodného a pozitivního efektu nového způsobu podání slatinného zábalu oproti dřívějším aplikacím subjektivním a objektivním průkazem,
  • způsob podání slatiny moderním, kultivováním způsobem, příjemnějším pro klienta.

MUDr. Ljiljana Marič

Masarykovo náměstí 6

533 41 Léčebné lázně Bohdaneč

e-mail: l.maric@llb.cz


Zdroje

1. GROZEVA, A, SAGORCHEV, P., LUKANOV, J.: Comparative study of the thermal properties of mud and peat solutions applied in clinical practice. Biomed. Tech. (Berl.), 50, 2005, 11, s. 366-370.

2. BEER, A. M., SAGORCHEV, P., LUKANOV, J.: The influence of the initial humidity of balneological peat on its pharmacological features. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd, 7, 2000, 5, s. 237-241.

3. BELLOMETTI, S. et al.: Evaluation of outcomes in Spa-treated osteoarthrosic patients. J. Prev. Med. Hyg,. 48, 2007, 1.

4. BENDA, J.: Peloidy v balneoterapii. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 82, 2000.

5. BENDA, J.: Peloidy a peloterapie. Balneologický listy XIV, 1986, Suppl. 21,7.

6. BENDA, J., DIPOLDOVÁ: Nové formy aplikace peloidy. Balneologické listy, č. 6, 1990.

7. BROŽEK, B.:Analytika peloidů. Balneologické listy XIV, 1986, Suppl. 21, 129.

8. BROŽEK, B.:Peloidní procedury (základy pro pelotechnickou problematiku v ČSR). Balneologické listy VIII, 1980, Suppl.7.

9. CLIIJSEN, R. et al.: Changes of skin characteristics during and after local Parafango therapy as used in physiotherapy. Skin Res. Technik, 14, 2008, 2, s. 237.

10. GIACOMINO, M. I. et al.: Is mud an anti-inflammatory? An. Med. Intern., 24, 2007, 7, s. 352.

11. HORNA, ČEJKA: Technika a výhled zavedení rašelinové pasty v našich lázních. Balneologické listy č. 6, 1990.

12. JEŽEK, J.:Gonarthróza v komplexní lázeňské léčbě s peloidní terapií. Balneologické listy VII, 1979, Suppl. 3.

13. KOLESÁR, J.: Teplota tkaninových struktur při fyziatrických procedurách. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 1997, č. 2, s. 47.

14. POENSIN, D. et al.: Effects of mud pack treatment on skin microcirculation. Point Bone Spine, 70, 2003, 5, s. 367.

15. Soft Pack systém Haslauer – Operating Instructions, 2005.

16. ŠKAPÍK, M.: Lázeňská péče. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 1997, 2, s. 80.

17. Zákon o přírodních léčivých zdrojích, č. 164/2001 Sb.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitace Tělovýchovné lékařství

Článek vyšel v časopise

Rehabilitace a fyzikální lékařství

Číslo 1

2009 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Nová éra v léčbě migrény
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Medová, MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

White paper - jak vidíme optimální péči o zubní náhrady
Autoři: MUDr. Jindřich Charvát, CSc.

Hemofilie - série kurzů

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×