PREHĽAD REHABILITAČNÝCH METÓD V LIEČBE INKONTINENCIE MOČU Výsledky zahraničných a domácich štúdii v rehabilitačnej liečbe inkontinencie moču


Survey of Rehabilitation Methods in the Treatment of Urinary Incontinence Results of Foreign and Domestic Studies in Rehabilitation Therapy of Urinary Incontinence

In this review the latest knowledge on rehabilitation therapy of urine incontinence (UI) in women has been summarized. Also the effect of the urinary incontinence on the quality of life of patients has been evaluated. This paper deals with the therapy of urgent stress incontinence, eventually combined incontinence.

It evaluates the importance of the rehabilitation treatment and gives an overview of rehabilitation techniques (methods) and procedures in our country and abroad. According to the type of UI and presumed causes it presents special exercises with the aim to get rid of functional disorders in coccyx syndrome and pelvic floor and the use of electrostimulation and biofeedback.

In recent years the interest in integration of the measurement of the quality of life into the assessment of medical care has been increased, which quantifies the extent of damage and evaluates the success of treatment and also helps to better understand the changes in the life of women with urine incontinence.

Key words:
urinary incontinence, pelvic floor, electrostimulation, biofeedback, quality of life


Autoři: M. Hagovská
Působiště autorů: Lehag centrum, Košice
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 15, 2008, No. 4, pp. 150-158.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

V prehľadovej teoretickej štúdii sú opísané najnovšie získané poznatky v rehabilitačnej liečbe inkontinencie moču (IM) u žien, tak- tiež je zhodnotený vplyv inkontinencie moču na kvalitu života pacientiek. Jedná sa o liečbu urgentnej(UI), stresovej (SI), prípadne zmiešanej inkontinencie.

Dôležitým problémom je posúdenie významu rehabilitačnej liečby, prehľad rehabilitačných metód a postupov u nás aj v zahraničí. Podľa typu IM a predpokladanej príčiny ide o využitie špeciálnych cvičení, odstránenie funkčných porúch pri syndróme kostrče a panvového dna, využitie elektrostimulácie a biofeedbacku.

V posledných rokoch sa však zvýšil záujem o začlenenie merania kvality života do hodnotenia medicínskej starostlivosti, ktoré kvantifikuje mieru poškodenia, hodnotí úspešnosť liečby a tiež pomáha k lepšiemu pochopeniu a zmenám v živote inkontinentných pacientiek.

Kľúčové slová:
inkontinencia moču, panvové dno, elektrostimulácia, biofeedback, kvalita života

ÚVOD

K ochoreniam, ktoré výrazným spôsobom negatívne zasiahnú do duševného života človeka, patrí aj inkontinencia. Je to ochorenie, pri ktorom dochádza k samovoľnému a nekontrolovanému úniku moču alebo stolice v rôznej miere. Presný počet prípadov nie je známy, ale odhaduje sa, že napríklad inkontinenciou moču trpí v rôznych obdobiach svojho života približne polovica žien. Z tohto počtu asi len každá dvadsiata vyhľadá lekársku pomoc a polovica z nich až po výraznom zhoršení zdravotného stavu.

Nepríjemné pocity vyplývajúce z porúch močenia môžu vyvolávať vnútorné napätie, neschopnosť plne sa sústrediť na pracovný výkon a pocity až menejcennosti. Pacient sa uzatvára do seba a izoluje sa často aj spoločensky. Dôsledky takejto sociálnej izolácie bývajú veľmi ťažké, najmä pre aktívnych ľudí, ktorých inkontinencia postihla náhle v produktívnom veku.

Každá choroba znamená záťaž nielen pre imunitný systém, ale aj na psychiku. Z psychologického hľadiska je smerodajná skutočnosť, ako pacient vníma a prežíva svoju chorobu. Či svoj zdravotný problém prijíma ako fakt, alebo sa dannej skutočnosti bráni, ignoruje svoj zdravotný stav, obviňuje seba, alebo iných. Akceptácia ochorenia a vynútená zmena doterajšieho spôsobu života znamenajú veľkú záťaž na psychiku človeka, najmä na adaptačné mechanizmy. Primeraná adaptácia je veľmi dôležitá, lebo vďaka tomu sa obnovuje vnútorná rovnováha osobnosti. Dlhodobá nevhodná forma adaptácie môže nadobudnúť formu abnormality a viesť k psychickým poruchám. Nastávajú závažné zmeny v prežívaní, mení sa celkové emotívne ladenie. Človek prežíva nové citové stavy, stupňuje sa tenzia, menia sa reakcie voči okoliu, môžu pribúdať depresívne a agresívne reakcie.

Ochorenie mení doterajší spôsob života negatívnym spôsobom. Najčastejšie sú to rôzne obmedzenia, ktoré človek prežíva ako dočasné, alebo trvalé zníženie kvality svojho života. Je nútený sa s týmito deficitmi citovo vyrovnať, často musí preorientovať nielen spôsob života, trávenie voľného času a záujmy, ale niekedy musí aj zmeniť zamestnanie.

Psychická záťaž a patopsychologické zmeny môžu nevhodne ovplyvňovať ďalší priebeh ochorenia a môžu byť zdrojom iných ochorení psychosomatického rázu (15).

Uvedený prehľad rehabilitačných liečebných metód a prehľad problémov súvisiacich s IM vo svete je realizovaný z dôvodu získania komplexných informácii o rehabilitačnej liečbe IM, o porovnaní liečebných rehabilitačných metód a posudzovaní úspešnosti jednotlivých metód, o kvalite života pacientov postihnutých týmto problémom. Cieľom príspevku je lepšie pochopiť a podrobnejšie prezentovať metódy liečby,  ich úspešnosť a nové možnosti konzervatívnej liečby IM, stresovej a urgentnej, ktoré poskytujú uvedené publikácie.

VÝZNAM A ROZDELENIE ELEKTROSTIMULÁCIE V LIEČBE INKONTINENCIE MOČU

Elektrostimulácia (ES) ako súčasť konzervatívnej liečby inkontinencie moču

Leder (13) publikoval svoje skúsenosti s  priamou vaginálnou elektrostimuláciou, ako súčasťou konzervatívnej liečby IM. Vaginálna ES bola aplikovaná pacientkám, ktoré neboli operované, ale aj skupine pacientiek po neúspešnej operácii (elektrostimulácia sa delí na priamu - vaginálnu a nepriamu - perineálnu). Popisuje sa duálny účinok: 40-50 Hz kontrakcia diafragma pelvis s priamym efektom na stresovú IM. Výsledkom je kontrakcia svalov panvového dna a vonkajšieho zvierača z dráždenia eferentných vláken nervus pudendalis, 10 Hz útlm detrúzora, sekundárny efekt - liečba urgentnej IM, ovplyvnenie spinálneho reflexu. Podľa Ledera pacientky absolvovali 6 sedení po 30 minút, 14 dní až mesiac bola pauza a následne ďalších 6 sedení po 30 minút. Z počtu 98 stimulácii, 30 pacientiek udávalo výrazné zlepšenie, 60 zlepšenie, 8 bez efektu a 1 nechcela pokračovať z osobných dôvodov. Celkovo hodnotilo metódu kladne 90 % pacientiek, 30 % pacientiek nemusí používať vložky, podstatne bolo obmedzené nočné vstávanie a recidívy infekcie močových ciest. Neboli pozorované žiadne nežiadúce účinky.

Leder a kol. navrhujú do budúcna zameranie na spresnenie indikácie k výkonu, individuálne upravenie algorytmu stimulácii podľa typu inkontinencie a odozvy pacientky. Taktiež sa odporúča sledovanie výsledkov v oblasti skupinového cvičenia, individuálneho, na loptách, klasického a  cvičenia s pomocou biofeedbacku. Najlepší terapeutický efekt bol zaznamenaný po opakovanom absolvovaní liečby.

SYNDRÓM KOSTRČE A PANVOVÉHO DNA V SÚVISLOSTI S INKONTINENCIOU MOČU

Kostrčový syndróm je zvláštnou klinickou jednotkou s typickými príznakmi. Príčinou kostrčového syndrómu je anatomické skrátenie svalov, ktoré sa na kostrč upínajú. Na tomto skrátení sa ešte podieľa zvýšené napätie – hypertonus svalových vlákien a pri dlhšom trvaní hypertonu sa dá predpokladať skrátenie väzivových štruktúr týchto svalov (29). Nadmerná tuhosť a ťah svalov, upínajúcich sa na kostrč, destabilizuje celú panvu a v dôsledku toho aj celú chrbticu. Kostrč je súčasťou panvy, ktorú okrem kostrče tvoria dve panvové kosti a krížová kosť. Kostený kruh, ktorý tak vzniká, nesie celú chrbticu a zároveň prenáša váhu hlavy, krku, horných končatín a trupu na dolné končatiny. Panva preto musí byť dostatočne pevná, aby túto záťaž vydržala, ale zároveň dostatočne pohyblivá, pretože jej pohyb je veľmi dôležitý pre správnu funkciu celej chrbtice. Pravdepodobne nesúlad týchto dvoch protichodných požiadaviek je u človeka kľúčovým problémom krížovej oblasti (28).

Liečba kostrčového syndrómu

Zistenie príčiny je veľmi dôležité pre liečbu kostrčového syndrómu. Pokiaľ je kostrčový syndróm druhotný a primárne ochorenie doposiaľ trvá, je zbytočné, aby sme sa o liečbu pokúšali. Trvajúce dráždenie príznaky totiž veľmi rýchle obnoví. K liečbe kostrčového syndrómu pristúpime vtedy, pokiaľ sa jedná o syndróm primárny, ak bol sekundárny, ale primárna príčina bola vyliečená, alebo odoznela (29).

Terapia je zameraná na relaxáciu a natiahnutie svalov kostrčového komplexu. Navrhuje sa použitie troch postupov : mobilizácia kostrče, PIR a pretiahnutie svalov kostrčového komplexu per rectum, presúra úponov m. coccygeus a m. iliococcygeus ku kostrči, PIR a pretiahnutie dolných častí m. gluteus maximus, ktoré sa upínajú na kostrč. Nezabúdame na doporučenia po liečbe kostrčového syndrómu, 10–12 hodín nesedieť, vyhýbať sa spoločenským a športovým aktivitám (29).

Možnosti liečebnej rehabilitácie v liečbe inkontinencie moču

Skalka (21) opisuje svoje skúsenosti s rehabilitáciou porúch panvového dna, ktorá prináša nové možnosti do konzervatívnej liečby inkontinencie moču. Ovplyvniteľnú príčinu IM pozoval vo vnútornej inkoordinácii svaloviny panvového dna, ktorú je možné liečebnou rehabilitáciou ovplyvniť.

Moderná liečebná rehabilitácia, postavená na vývojovej kineziológii, neurofyziológii a myoskeletálnej medicíne, mení v posledných rokoch pohľad na celú radu ochorení. Jednou z oblastí, kde dochádza k výraznému posunu, sú primárne funkčné poruchy v pohybovom aparáte a funkčné poruchy prepojené s  inými orgánovými systémami. V širšom slova zmysle väčšinu stresových a  zmiešaných močových inkontinencií, kde nie je prítomná jednoznačná štrukturálna patológia, je možné považovať za funkčné poruchy v oblasti funkcie zvieračového a závesného aparátu a  svaloviny panvového dna.

Pokroky v chápaní vývojovej kineziológie, nové poznatky o hlbokom stabilizačnom systéme a obecné fungovanie pohybového aparátu, ako jednoty aferentácie centrálneho riadenia a efektorového svalového systému, umožňujú podstatné zlepšenie efektivity liečebnej rehabilitácie aj v liečbe porúch panvového dna, kam v širšom rámci je možné zaradiť aj inkontinenciu moču.

Vnútorná svalová inkoordinácia a svalová dysbalancia

Z hľadiska funkcie, reakcie na preťaženie a  histochemických vlastností, sa väčšina autorov zhoduje na existencii dvoch svalových systémov s protikladnými vlastnosťami. Niektoré svaly majú zreteľnú tendenciu k útlmu a oslabeniu, u iných dochádza k hypertonu a svalovému skráteniu. Tonické motoneuróny inervujú červené svalové vlákna, fázické motoneuróny biele svalové vlákna. U človeka všetky svaly obsahujú oba druhy vláken v rôznom pomere. Podľa prevahy zastúpenia rozlišujeme svaly na tonické a fázické (10). Podstatné je, že fázický svalový systém celého tela reaguje pri držaní tela ako jeden neoddeliteľný celok. Oslabením jedného svalu dochádza automaticky k zmene postavenia v kĺbe, decentrácii a reflexnej iradiačnej inhibície do celého systému fázických svalov. To isté platí aj opačne, u tonických svalov. Tento mechanizmus sa uplatňuje veľmi výrazne aj pri vzdialených patológiách, napr. pri patológii chodidla. Uvedený stav vedie k celkovej zmene centrácie kĺbov dolnej končatiny a celého tela a dochádza k vnútornej inkoordinácií svalov panvového dna (10). Zmena funkcie svalov v tejto oblasti, zúčastňujúcej sa na držaní tela, má potom priamu odozvu v systéme zvieračov a naopak. Objasňuje to i fakt, že jednoduché posilňovanie zvieračov je často kontraproduktívne, nerieši vnútornú inkoordináciu panvového dna a nevedie k úprave funkcie (20). Opakovane sa potvrdilo, že aj bez významnejšej intervencie v oblasti zvieračov, ale pri efektívnom harmonizačnom zásahu do posturálnych funkcií dochádza často k významnej úprave funkcie zvierača. Na tom princípe sú založené postupy, ktoré v rehabilitácii porúch panvového dna a špecificky u porúch kontinencie používame.

Rehabilitačná liečba inkontinencie moču u pacientiek s diagnostikovaným syndrómom kostrče a panvového dna

Všeobecná pohybová deprivácia a znížená aeróbna aj svalová kondícia je sprievodným javom u veľkej časti inkontinentných. Je ťažko riešiteľná pre nemožnosť na dlhšiu dobu opustiť domov. Väčšinou vzniká postupne, býva spojená s obezitou, pohybovou depriváciou a sedavým spôsobom života. Býva jedným z najväčších problémov spolupráce v liečbe. U  ľudí s nadváhou vyžadujeme zníženie hmotnosti. Ak sa ani minimálne nepodarí neredukovať ich hmotnosť, liečba sa ukončí pre nedostatočnú compliance (20).

Narušená aferentácia

Dostredivé informácie, ktoré prichádzajú do centra, odrážajú stav dráždenia receptorov v periférii. Kľúčovými lokalitami sú chodidlo, oblasť panvy, sakroiliakálne skĺbenia a oblasť šije. Všetky tieto oblasti bývajú u porúch panvového dna zdrojom patologickej aferentácie. Nefunkčná nožná klenba je zdrojom skreslenej aferentácie, naopak po jej stimulácii a lepšom nastavení pri zaťažení dochádza k zmene postavenia panvy a priamo k aktivácii hlbších vrstiev panvového dna. Odporúčané cvičenie prebieha v sede na lopte, potom v stoji. Po zvládnutí a pravidelnej exteroceptívnej stimulácii, je možné začať s cvičením na labilných plochách. Uvoľnenie blokovaného nártu umožní aj zmenu postavenia panvy v stoji zrušením predsunutého držania tela (14).

V oblasti panvy býva problémom iritabilná aferentácia. Zvierače môžu byť predráždené pri nevhodne dávkovanej elektrostimulácii, alebo u nevhodne zameraného cvičenia, cieleného na zvýšenie svalovej sily zvieračov. Tieto procedúry neriešia vnútornú svalovú inkoordináciu, naopak vedú k ešte väčšiemu útlmu hlbších vrstiev svaloviny. Objavuje sa príznak trubice, kedy sa pošva sťahuje synchrónne so zvieračom. Tento stav vedie k ešte väčšiemu zhoršeniu inkontinencie. Oblasť šije, zvlášť hlboké extenzory, sú zdrojom abnormnej aferentácie so vzťahom k držaniu tela a rovnováhe. Tieto stavy ošetrujeme mäkkými technikami a navodením relaxácie. K zníženiu preťažovania v danej oblasti prispeje aj zlepšenie stereotypu dýchania. Stimulácia panvového dna môže byť realizovaná cvičením na lopte, ktorým sa snažíme aktivovať rôzne vrstvy cielene v rôznych polohách (20).

Zvýšené napätie a dychový stereotyp

Ovplyvňuje aferentáciu, zvyšuje dráždivosť mechúra a býva spojené s nespavosťou typu neschopnosti dospať do rána. Individuálne sa volia rôzne typy relaxácie, často s jogovými technikami. Dôraz kladieme na reedukáciu dýchania. Druhou dôležitou oblasťou pre normalizáciu dychového stereotypu je oblasť fixácie lopatky s aktiváciou dolných fixátorov a relaxáciou šije.

Napriamenie z flekčného držania s reaktiváciou vyššej posturálnej reaktivity

Pretiahnutím skrátených svalových skupín a cvičením k nastaveniu fázických svalov na posture sa navodzujú vyššie posturálne vzory. Používané metódy závisia na erudovanosti fyzioterapeuta. Od jogových polôh cez vzpriamovacie reakcie a Vojtovej reflexnej lokomócie sa snažíme o dosiahnutie centrovaných kĺbov a zapojenie fázických svalov po ich tonizácii. V spojení s presným nastavením a aferentáciou. Pravidelnosťou cvičenia je možné dosiahnuť vnútornú koordináciu svaloviny panvového dna a zlepšenie kontinencie.

Pacientky sú odoslané urogynekológom, rehabilitačný program je zostavený individuálne. Stav pacientky je kontrolovaný po 3-6 týždňoch a neskôr po 3-6 mesiacoch. Výsledky sa dostavujú s latenciou 3-6 mesiacov. Približne u tretiny vhodne indikovaných dochádza k úplnej úprave kontinencie, u ďalšej tretiny bolo zaznamenané výrazné zlepšenie aj bez operačnej liečby.

Fyzioterapia v liečbe hyperaktívneho mechúra

Krhut a Holaňová (11) vypracovali tzv. ostravský koncept fyzioterapie hyperaktívneho mechúra. Pacientka je vyšetrená fyzioterapeutom. Zhodnotí sa aktuálny klinický a funkčný stav na základe kineziologického vyšetrenia a vaginálneho vyšetrenia, vyšetrenie perianogenitálneho vnímania schopností vôľovej izolovanej kontrakcie svalov panvového dna (PD) a svalovej sily. Potom nasleduje edukácia pacientky: pacientka by mala byť poučená o anatómii a fyziológii dolného močového ústrojenstva a panvového dna a základoch patofyziológie inkontinencie, ďalej o metódach a cieľoch fyzioterapie. Pacientka je taktiež informovaná o význame a spôsobe vstupného vyšetrenia panvového dna. Terapia je individuálna, vychádza z podrobného kineziologického vyšetrenia. Ide o optimalizáciu stavu celého pohybového aparátu, svalových zreťazení, úlohu panvového dna v kontexte hlbokého stabilizačného systému, vplyv kĺbnych blokád atď. Cieľom nie je iba zvýšenie sily svalov PD, ale ich využívanie ku kontrole kontinencie moču podľa princípu „find and use“(Hahn, 1991).

Neoddeliteľnou súčasťou fyzioterapie hyperaktívneho mechúra sú behaviorálne opatrenia a motivácia pacientky. V prípade nadváhy redukcia hmotnosti, starostlivosť o pravidelné vyprázdňovanie, dostatočný príjem tekutín. K režimovým opatreniam patrí mikčný drill, mikčný tréning, poučenie o spôsobe zvládnutia krízovej situácie v prípade silného pocitu nútenia na močenie. Taktiež inštruktáž o správnych pohybových stereotypoch. Tieto opatrenia by sa mali stať súčasťou každodenného života pacientov.

Elektrostimulácia a biofeedback v terapii hyperaktívneho mechúra

U pacientiek, ktoré nemajú schopnosť voľnej kontrakcie svalov panvového dna, sa využíva elektrostimulácia vaginálnou elektródou. Cieľom nie je posilňovanie, ale predovšetkým facilitácia aferentácii a zlepšenie percepcie oblasti PD. Bio-feedback predstavuje liečebnú metódu, ktorá umožňuje pacientovi lepšie regulovať svoje telesné schopnosti a funkcie na základe zvýšenia množstva objektívnych informácii o nich. Vďaka rozvoju elektroniky dokážeme dnes informácie o biologických dejoch v organizme nie len získať, ale aj filtrovať, amplifikovať a preniesť do podoby, ktorá je aj pre pacienta zrozumiteľná (vizuálna, akustická, taktilná). Preferuje sa biofeedback pomocou vaginálnej EMG elektródy. Ďalším prínosom liečby je kombinovanie elektrostimulácie s biofeedbackom počas jedného sedenia. V úvode liečby sa doporučuje kombinácia rehabilitačnej liečby s farmakoterapiou (9).

Odborníci z rehabilitačného pracoviska v Ostrave – Porube na základe svojich teoretických poznatkov a praktických skúsenosti doporučujú využitie fyzioterapie nielen na liečbu stresovej IM, ale taktiež na liečbu hyperaktívneho mechúra (11).

SÚČASNÝ STAV VÝSKYTU, DIAGNOSTIKY A LIEČBY URGENTNEJ INKONTINENCIE MOČU

Marenčák (17) skúmal komplexnú liečbu urgentnej IM s konštatovaním, že rehabilitačné procedúry umožňujú inhibovať hyperaktívny močový mechúr (HMM). Vôľou ovládaná kontrakcia, alebo elektricky navodená stimulácia aferentných nervov panvového dna, dokáže inhibovať parciálne alebo úplne kontrakciu močového mechúra. Podobne fungujú aj tzv. behaviorálne techniky, počas ktorých pacient dokáže vyprázdňovať močový mechúr v presne stanovených intervaloch.

Zvýšená dráždivosť močového mechúra môže byť inhibovaná priamou alebo nepriamou stimuláciou sakrálneho mikčného reflexu. Tento aktuálny poznatok z neurofyziologických regulácii dolných močových ciest bol liečebne využitý u pacientov s HMM. Stimuluje sa koreň S3 a reflexy sú neuromodulované intravezikálne, análne, vaginálne, penilne, perineálne, sakrálne alebo tibiálne (27).

Sakrálna neuromodulácia dosahuje účinnosť až 60 %, ale pre pacientov predstavuje invazívnu metódou (32). Naopak tibiálna stimulácia je minimálne invazívna a možno ju využiť opakovane (24), používa veľmi jemnú vpichovú elektródu hrúbky G26 do oblasti členkovej časti n. tibialis a dosahuje úspešnosť 60–70 %.

Švihra a  kol. (26) dosiahli dobré výsledky (ovplyvnenie inhibície mikčného reflexu a zlepšenie kvality života) pri využití povrchových elektród, ktoré však umožnili aplikovať až trojnásobnú intenzitu stimulácie (v porovnaní s klasickou Stollerovou ihlovou metódou) pri dobrej tolerancii .

Efekt behaviorálneho tréningu s elektrostimuláciou panvového dna a bez v liečbe stresovej inkontinencie moču u žien

V prospektívnej randomizovanej kontrolnej štúdii od Goodeho (3) súbor predstavovalo 200 pacientiek vo veku od 40 do 78 rokov so stresovou alebo zmiešanou IM. Pacientky absolvovali 8 týždňov (4 návštevy) behaviorálny tréning a elektrostimuláciu pánvového dna, druhá skupina absolvovala len cvičenie bez elektrostimulácie, tretia skupina absolvovala cvičenie v  domácom prostredí prostredníctvom brožúry, bez odborného dohľadu. Hlavným cieľom štúdie bola redukcia počtu inkontinentných epizód vyjadrená v percentách, zdokumentovaná v mikčnom denníku, sekundárnym cieľom bola spokojnosť pacientov a zmeny v ich  kvalite života. Výsledky štúdie popisujú redukciu inkontinencie v 68,6 % u pacientiek, ktoré absolvovali len cvičenie, 71, 9 % pokles u pacientiek, ktoré okrem cvičenia absolvovali aj stimuláciu, 52, 5 % pokles u  pacientiek, ktoré cvičili doma s brožúrou. Štatisticky významný pokles inkontinentných epizód bol pozorovaný u všetkých troch skupín, hodnotený bol dotazníkom Incontinence Impact Questionnaire. Zistením je, že elektrostimulácia štatisticky významne neprevyšuje účinok cvičenia, skupina pacientiek, ktoré cvičili prostredníctvom brožúry, nedosiahla tak dobré výsledky, ako pacienky liečené na klinike.

FYZIKÁLNA TERAPIA INSUFICIENCIE SVALOV PANVOVÉHO DNA - PREHĽAD METÓD

Cieľom štúdie, ktorú realizoval Bocker (1) bola analýza účinnosti troch fyzikálnych metód v liečbe inkontinencie moču. Štúdie sa zúčastnilo 24 mužov 6 týždňov po prostatektómii a 24 žien s postpolyosyndrómom. Osem pacientov z každej skupiny bolo liečených biofeedbackom, ďalších 8 s pasívnou elektrickou stimuláciou svalov panvového dna a posledných 8 EMG iniciovanou elektrickou stimuláciou. Všetci pacienti absolvovali 10 sedení liečby v kombinácii s cvičením (5-krát týždenne), následovne 10 týždňov domáceho liečenia. EMG metódou liečení pacienti mali lepšie výsledky liečby ako pacienti liečení pasívnou elektrickou stimuláciou, vzhľadom na stupeň inkontinencie, inkontinentným epizódam a povrchovej EMG aktivite svalov panvového dna. Stupeň inkontinencie bol redukovaný od 1,2 (MV) po biofeedbacku, od 1,05 po EMG iniciovanej elektorostimulácii, od 0,36 po pasívnej elektrostimulácii. Počet inkontinentných epizód sa štatisticky významne znížil z 2,5 na 0,75 za deň s oboma biofeedback metódami v kontraste s nezmenenými  výsledkami po pasívnej elektrickej stimulácii. Frekvencia inkontinentných epizód korelovala so zmenou povrchového EMG, čo znamenalo EMG zvýšenie počas terapie feedbackom od 13,6 alebo 12 MV v kontraste s nezmenenými hodnotami počas pasívnej elektrickej stimulácie.

Efektivita troch liečebných metód bola odlišná v oboch skupinách diagnóz. Pacienti po prostatektómii liečení biofeedbackom zaznamenali signifikantnú redukciu inkontinicie moču (MV stupeň inkontinencie 2,0 na začiatku a 0,7 na konci sledovania). Zatiaľ čo pacientky s postpoliosyndrómom mali pozitívne výsledky po sledovaní EMG iniciovanou elektrostimuláciou (MV 1,6 na začiatku po MV 0 na konci).

Správne realizované cvičenie svalov panvového dna

Thompsonová (30) vo svojej práciuvádza, že inkontinencia postihuje približne každú tretiu austrálsku ženu. Inkontinencia síce neohrozuje život, ale nepriaznivo vplýva na kvalitu života a spôsobuje sociálnu izoláciu.

Cvičenie svalov panvového dna je základom konzervatívnej liečby IM, ale výskumy potvrdili, že mnohé ženy cvičenie nerealizujú správne. Diagnostickou metódou bol ultrazvuk. Pomocou ultrazvuku fyzioterapeuti mohli monitorovať kontrakcie svalov panvového dna, taktiež prostredníctvom biofeedbacku je možné monitorovať správne techniky pri cvičení. Výskum, ktorý bol realizovaný na Curtin Univerzity zisťoval, ako svaly panvového dna pracujú v koordinácii s brušnými svalmi a svalmi hrudníka.

Pri používaní ultrazvuku na monitorovanie pohybov bázy močového mechúra výskumníci zistili, že niektoré ženy sú schopné kontrahovať svaly panvového dna správne spôsobom nadvihnutia bázy a hrdla močového mechúra, kým iné nie. Na ultrazvuku bol pozorovaný pokles bázy a hrdla močového mechúra. Výskumníci pozorovali u žien, ktoré kontrahovali panvové dno správne, izolované kontrakcie svalov panvového dna, kým u žien, ktoré necvičili správne, boli snímané kontrakcie svalov abdomino - panvovej oblasti. Nesprávne techniky môžu spôsobiť zvýšenie tlaku na panvové dno a pri opakovaní môžu problémy s inkontineciou ešte zhoršiť. Dôležitým zistením je správne pochopenie techník cvičenia svalov panvového dna. Konečným zistením bolo, že 23 % pacientov v  obidvoch skupinách posilovalo svaly nesprávne.

Existuje súvislosť medzi inkontinenciou moču a bolesťou v krížovej oblasti?

Smithová (23) uvádza, že inkontinencia súčasne s bolesťami v krížoch sú časté vo výskyte v priemyselných krajinách. Faktom je, že inkontinenciou moču trpí približne každá tretia žena, odhaduje sa, že 70-85 % ľudí počas svojho života malo nejakú skúsenosť s bolesťami v krížovej oblasti. Z databázy 38 000 žien rehabilitační výskumníci Univerzity v Queenslande zistili, že inkontinencia moču a bolesti v krížovej oblasti spolu súvisia. Ženy trpiace inkontinenciou moču častejšie trpia bolesťami krížov, ako ženy bez IM. Inkontinencia zvyšuje riziko rozvoja bolesti krížov a naopak.

Smithová a kol. (23) zisťovali, prečo tieto dva faktory spolu súvisia. Svaly panvového dna a brušné svaly sú prepojené. Svaly panvového dna sú taktiež dôležité pre stabilitu panvy a chrbtice. Výsledky ukazujú, že ženy trpiace IM majú zvýšenú intraabdominálnu svalovú aktivitu spojenú s posturálnymi poruchami, tak ako aj zvýšenú aktivitu svalov panvového dna. Toto zistenie je výzvou a klinickým predpokladom, že inkontinencia je spojená s redukovanou aktivitou svalov panvového dna a ukazuje, že kontrola a  koordinácia brušnej svalovej aktivity a aktivity svalov panvového dna sú v liečbe inkontinencie dôležité. Brušná svalovina a svalovina panvového dna môže mať za následok zmeny postavenia chrbtice a panvy. Boli zistené aj zmeny v aktivite brušných svalov u pacientov s bolesťami v krížoch. Tieto štúdie naznačujú, že zmenená aktivácia svalov brušných a panvového dna vysvetľuje, prečo ženy s inkontinenciou majú tendenciu k rozvoju bolestí v krížoch a naopak. Preto sa zdôrazňuje dôležitosť komplexnej liečby u pacientov s bolesťami v krížoch a inkontinenciou. Taktiež je dôležité zlepšiť kontrolu a koordináciu svalov panvového dna a brušných svalov v manažmente liečby týchto prepojených a stresujúcich stavov.

KVALITA ŽIVOTA V SÚVISLOSTI S INKONTINENCIOU MOČU

Inkontinencia moču u žien - prevalencia, charakteristika a dopad na kvalitu života

Vinker a kol. (22) sa zaoberali prevalenciou, charakteristikou a efektom inkontinencie moču na kvalitu života pacientov. Výskum prebiehal na gynekologicko - pôrodníckom oddelení v Rabin Medical Center na Tel Aviv Univerzity v Izraeli. Ženy boli vo veku 30-75 rokov. Boli oslovené dotazníkom, ktorý sledoval celkový zdravotný stav, symptómy inkontinencie moču a kvalitu života pacientiek. Štúdie sa zúčastnilo 418 žien s priemerným vekom 50 rokov. 148 z nich bolo postihnutých inkontinenciou moču. 60 % z postihnutých žien potvrdilo, že IM je rušivým vplyvom v ich živote a 44 % potvrdilo zhoršený vplyv na kvalitu života. Iba 32 % žien vyhľadalo lekársku pomoc. Výskum poukázal na to, že pri IM mierneho stupňa pacientky lekársku pomoc nevyhľadajú, až vtedy, keď sa symptómy stanú netolerovateľné.

Vplyv inkontinencie moču na kvalitu života starších žien

Grimby (4) uvádza, že inkontinencia moču môže byť príčinou veľkého nepohodlia, pocitov hanby, straty sebavedomia a môže spôsobiť spoločenskú izoláciu. Časté močenie v noci a urgentná inkontinencia narušujú kvalitu spánku a denné činnosti. Vo všeobecnosti je možné konštatovať, že inkontinencia moču má na kvalitu života veľmi nepria-znivý vplyv. Spôsobuje, že postihnuté osoby sa vyhýbajú sociálnym kontaktom. Strata sebadôvery, pocity bezradnosti, depresie a úzkosti majú úzky vzťah k výskytu inkontinencie moču (25).

Norton (19) študoval vplyv inkontinencie moču u žien navštevujúcich urodynamickú kliniku v Londýne. Zistil, že inkontinencia má výrazný psychosociálny vplyv na týmto problémom postihnuté ženy. Nebol zistený vzťah medzi intenzitou inkontinencie a dopadom na psychiku pacientky.

MacCaley (16) skúmal mentálny stav pacientiek navštevujúcich urodynamickú kliniku. Používali sa dotazníky sebahodnotenia. Pacienti so stresovou inkontinenciou neboli viac úzkostní ako pacienti s hyperaktívnym mechúrom. U pacientov s urgentnou inkontinenciou bola preukazná signifikantne vyššia úzkosť. Podskupina pacientov, približne 25 % sledovaných v súbore, bola rovnako úzkostná, depresívna a fobická ako psychiatrickí pacienti.

Wyman (33) študoval psychosociálny dopad inkontinencie, urodynamicky potvrdenej v skupine žien žijúcich v komunite. Metódou skúmania bol Incontintnence Impact Questionnaire. Výsledky ukázali, že IM má veľmi negatívny dopad na denné činnosti, sociálne vzťahy, sebahodnotenie. Sebavnímanie a denné aktivity boli viac narušené ako sociálne vzťahy.

Herzog (5) študoval vzťahy medzi IM a psychickou záťažou v skupine. Použil 4 merania psychologickej pohody. IM mala slabý vzťah k depresii a negatívny dopad na spokojnosť so životom.

Norton (18) skúmal vplyv IM na denné aktivity u 201 žien, navštevujúcich urodynamickú kliniku sv. Georga a sv. Jamesa v Londýne. Taktiež sa potvrdilo veľké obmedzenie denných aktivít. Typ obmedzení bol rôzny, vzhľadom k veku žien, ich sociálnemu stavu a práci. Napriek uvedeným faktom mnohé pacientky nehľadali odbornú pomoc viac ako rok od vzniku problému.

Vinsnes a Hunskaar (7) použili Sickness impact profile questionnaire (SIP) a zisťovali kvalitu života v  komunite žijúcich žien medzi 40. a 70. rokom. Urgentné symptómy boli považované za horšie ako stresové. Staršie ženy so stresovou inkontinenciou boli menej postihnuté ako mladšie ženy. U mladších žien bola viac postihnutá emocionálna oblasť a oblasť záujmov vo voľnom čase. Vizuálnou analógovou škálou bola hodnotená i úzkosť. Ženy s UI boli v strednom veku viac úzkostné ako ženy staršie.

Fletcher (2) porovnával spoľahlivosť „Notthingham health profile“ (NHP) dotazníka s inými dotazníkmi, hodnotiacimi kvalitu života starších pacientov. NHP sa používa na hodnotenie vplyvu rôznych chorôb, fyzickej disability. V tejto štúdii bolo zistené, že ženy trpiace na IM získali vyššie skóre medzi emocionálnym narušením a sociálnou izoláciou v porovnaní s vekovo rovnakou vzorkou celej populácie. Ženy s UI v porovnaní s vekovo zhodnou skupinou žien mali horšie emočné narušenie. Ženy s SI nemali väčšie emočné narušenie ako ženy bez inkontinencie v rovnakom veku. Taktiež ženy s UI trpeli väčšími poruchami spánku ako ženy v  kontrolnej skupine. Sociálna izolácia bola vyššia u skupiny inkontinentných pacientiek v porovnaní s kontrolnou skupinou.

DISKUSIA A ZÁVER

V našich podmienkach častým názorom ostáva fakt, že konzervatívne prístupy v urogynekológii sa považujú za druhoradé a len s nedostatočnou istotou vedú k  uzdraveniu pacienta.  Zo strany pacientov býva negatívne vnímaný akýkoľvek zásah do ich životných zvyklostí. Akúkoľvek aktivitu naviac, vykonávanú v rámci konzervatívnej liečby, mnohokrát vnímajú ako potencionálne zníženie kvality ich života. Prevláda teda názor, že najjednoduchšie všetko vyriešia tabletky alebo jednoduchá operácia. Z dôvodu pohodlnosti pacientky a nedostatočnej komunikácie medzi lekárom - pacientkou, sa zbytočne indikuje farmakologická alebo operačná liečba, často k neprospechu pacientkinho problému s IM.

Na základe štúdia súčasných, najmä zahraničných metód v rehabilitačnej liečbe inkontinencie moču, možno konštatovať, že rehabilitácia prináša nové možnosti do konzervatívnej liečby IM. Je dôležité spomenúť vnútornú inkoordináciu svalov panvového dna, ako príčiny IM, a možnosť jej ovplyvnenia liečebnou rehabilitáciou.

Konzervatívna liečba inkontinencie moču je medziodborová, a ak má byť úspešná, musí byť komplexná. Podrobná diagnostika porúch v pohybovom aparáte, zmien na kĺboch, svaloch a mäkkých tkanivách vyžaduje niekoľkoročnú erudíciu v myoskeletálnej medicíne. Dôležité je uvažovať v širších súvislostiach. Podrobná kineziologická diagnostika a liečba je náplňou rehabilitačného lekára erudovaného v myoskeletálnej medicíne a fyzioterapeuta. Doležitá je taktiež ochota pacienta spolupracovať. Bez aktívnej, trpezlivej a dlhodobej spolupráce bude výsledok rehabilitačnej liečby neuspokojivý.

Oblasť panvového dna z kineziologického hľadiska patrí k najzložitejším oblastiam v ľudskom tele. Panvové dno nepatrí len k pohybovému aparátu, ale má vzťah aj k vnútorným orgánom, je prepojené s psychikou pacienta, partnerskými vzťahmi, je často oblasťou projekcie somatomor-fných porúch. Cielená rehabilitačná liečba sa tak stáva účinným prostriedkom komplexnej liečby inkontinencie moču, ktorá je medicínsky, sociálne a ekonomicky závažným ochorením.

Vo fyzioterapii hyperaktívneho mechúra, ako aj v rehabilitačnej liečbe stresovej inkontinecie, pozostáva liečba z niekoľkých častí, ktoré na seba nadväzujú a zároveň sa prelínajú. U oboch typov inkontinecie pacientka musí byť vyšetrená fyzioterapeutom. Jedná sa o podrobný kineziologický rozbor a vaginálne vyšetrenie, posúdenie schopnosti voľnej izolovanej kontrakcie svalov PD, svalovej sily. Dôležitou súčasťou je gynekologická anamnéza. Ďalším bodom je edukácia pacientky. Je veľmi dôležité, aby pacienti boli aspoň stručne informovaní o anatómii, fyziológii a  patotofyziologii ich typu inkontinencie, taktiež o metódach, krátkodobých a dlhodobých cieľoch fyzioterapie. Rehabilitačná liečba vychádza z kineziologického vyšetrenia, optimalizuje sa stav celého pohybového aparátu, v ďalšom kroku je liečba zameraná na svaly panvového dna, tu je dôležitý nácvik izolovanej kontrakcie jednotlivých funkčných vrstiev svalov panvového dna. Dôležité je správne zdiagnostikovanie a liečba syndrómu kostrče a panvového dna. Ďalšou súčasťou fyzioterapie sú behaviorálne opatrenia, doporučenie a motivácia pacientky. V prípade nadváhy doporučujeme redukciu telesnej hmotnosti, starostlivosť o pravidelné vyprázdňovanie, optimálny pitný režim, nácvik zvládania krízových situácii, t.j. u stresovej IM pri kýchaní, kašľaní, dvíhaní ťažkých bremien, u urgentnej IM pocit silného nútenia na močenie. U UI predlžovanie intervalu medzi močeniami do optimálneho 3-hodinového intervalu. Využívame spoluprácu psychológa individuálny, alebo skupinový tréning, motiváciu liečených pacientiek vyliečenými. Nezabúdame na inštruktáž o pohybových stereotypoch.

Elektrostimulácia sa odporúča u pacientiek, ktoré nie sú schopné voľnej kontrakcie svalov PD, využívame vaginálnu sondu. Nepriama elektrostimulácia je naopak minimálne invazívna. ÚspešnosťStollerovej aferentnej neurostimulácie(SANS), jemnej vpichovej ihly do oblasti n. tibialis v členkovej oblasti - úspešnosť bola 60-70% (24). Švihra (26) dosiahol dobré výsledky s ovplyvnením inhibície mikčného reflexu a zlepšenie kvality života pri využití povrchových elektród. Povrchové elektródy môžu aplikovať až trojnásobnú intenzitu stimulácie (v porovnaní s klasickou Stollerovou ihlou pri dobrej tolerancii pacientov). Veľmi dôležitou metódou je biofeedback, pacientom umožňuje lepšiu reguláciu svojich telesných schopností, preferovaná je EMG vaginálna elektróda. Leder (13)publikoval svoje skúsenosti s priamou vaginálnou elektrostimuláciou, ako súčasťou konzervatívnej liečby IM. Vaginálnu ES aplikovali pacientkám, ktoré neboli operované, ale aj skupine pacientiek po neúspešnej operácii. Celkovo hodnotilo metódu kladne 90 % pacientiek, 30 % pacientiek nemusí používať vložky, podstatne bolo obmedzené nočné močenie a recidívy infekcie močových ciest. Neboli pozorované žiadne nežiadúce účinky. Najlepšie výsledky rehabilitácie panvového dna v prehľade medzinárodných výskumov zaznamenané v skupine s cvičením, biofeedbackom a tréningom, boli štatisticky významné, a taktiež sa výrazne zlepšila kvalita života.

Stupeň inkontinencie bol najviac redukovaný po biofeedbacku, menej po EMG iniciovanej elektorostimulácii a minimálne pasívnej elektrostimulácii. Počet inkontinentných epizód sa štatisticky významne znížil s oboma biofeedback metódami v kontraste s nezmenenými  výsledkami po elektrickej stimulácii. Frekvencia inkontinentných epizód korelovala so zmenou povrchového EMG, čo znamenalo EMG zvýšenie počas terapie feedbackom v kontraste s nezmenenými hodnotami počas pasívnej elektrickej stimulácie (1).

V súlade s Thompsonovou (30) je správne pochopenie techník cvičenia svalov panvového dna. Nesprávne techniky môžu spôsobiť zvýšenie tlaku na panvové dno a pri opakovaní môžu problémy s inkontineciou ešte zhoršiť.

Smithová (23) uvádza súvislosť výskytu inkontinencie moču s bolesťami v krížovej oblasti. Ženy trpiace inkontinenciou moču častejšie trpia bolesťami krížov, ako ženy bez IM. Inkontinencia zvyšuje riziko rozvoja bolesti krížov a naopak. Uvedené poznatky sú klinicky overené. Zmenená činnosť brušných svalov a panvového dna vysvetľuje, prečo ženy s inkontinenciou majú tendenciu k rozvoju bolestí v krížoch a naopak. Zdôrazňuje sa dôležitosť komplexnej liečby u pacientov s bolesťami v krížoch a inkontinenciou.

Inkontinencia moču môže byť príčinou veľkého nepohodlia, pocitov hanby, straty sebavedomia a môže spôsobiť spoločenskú izoláciu. Spôsobuje, že postihnuté osoby sa vyhýbajú sociálnym kontaktom. Strata sebadôvery, pocity bezradnosti, depresie a úzkosti majú s výskytom inkontinencie moču úzky vzťah. Na základe uvedeného je nutné konštatovať, že inkontinecia moču má na kvalitu života nepriaznivý efekt, a to tak na denné činnosti ako aj oblasť sociálnych vzťahov. Tejto problematike je preto nutné venovať pozornosť zo strany viacerých medicínskych odborov s rovnako vysokým dôrazom na psychickú a somatickú oblasť, ako aj zo strany samotného pacienta a jeho psychosociálneho zázemia.

PhDr. Magdaléna Hagovská

Aténska 13

040 13 Košice

Slovenská republika

e-mail: lehag@centrum.sk


Zdroje

1. BOCKER, B., SMOLENSKI, U. C.: Physikalische Therapie der Beckenbodeninsuffizienz - Methodenvergleich. Journal fur Urologie und Urogynäkologie, 2, 2002.

2. FLETCHER, A. E., DICKINSON, E. S:, PHILIP, I.: Review: Audit measures: Quality of life instruments for everyday use with eldery patients. Age Ageing, 21, 1992, s. 142-150.

3. GOODE, P. S., BURGIO, K. L., LOCHER, J. L., ROTH, D. L., UMLAUF, M. G., RICHTER, H. E., HAHN, I., SOMMAR, S., FALL, M.: Urodynamic asssessment of pelvic floor training. World J. Urol., 9, 2001, s. 162.

4. GRIMBY, A., MILSOM, I., MOLANDER, U., WIKLUND, I, EKELUND, P.: The influence of urinary incontinence on the quality of life of eldery women: http://findarticles.com/p/articles/mi_m2459/is_n2_v22/ai_13858947/pg_1, 2008.

5. HERZOG, A. R. , FULTZ, N. H., BROCK, B. M., BROWN, M. B., DIOKNO, A. C.: Urinary incontinence and psychological distress among older adults. Psychol. Aging, 3, 1988, s. 115-121.

6. HORČIČKA, L.: Kvalita života u žen s močovou inkontinencí. http://www.mocova-inkontinence.cz/clanky4.html, 14. 5. 2007.

7. HUNSKAAR, S., VINSNES, A. G.: The quality of life in women with urinary incontinence as measured by the sickness impact profile. J. Am. Geriatr. Soc., 39, 1991, s. 378-382.

8. HUNT, S. M., MCKENNA, S. P., MCEWEN, J., BACKETT, E. M., WILLIAMS, J., PAPP, E.: A quantitative approach to perceived health status: a validation study. J. Epidemiol. Commun Health, 34, 1980, s. 281-286.

9. KNIGHT, S., LAYOCK, J. O.: The role of biofeedback in pelvic floor re-education. Physiotherapy, 80, 1994, s. 145.

10. Kolář, P.: Systematizace svalových dysbalancí z pohledu vývojové kineziologie, Rehabilitace a fyzikální lékařství, 8, 2001, s. 152–164.

11. KRHUT, J., HOLAŇOVÁ, R., MUROŇOVÁ, I.: Fyzioterapie v léčbě hyperaktivního měchýře. Rehabilitácia, 2005, s. 131–137.

12. Krhut, J., Mainer, K.: Stollerova aferentní stimulace v léčbě hyperaktivního měchýře - dvouleté zkušenosti. Urologie pro praxi, 2001, s. 204-206.

13. LEDER, L., LEDER, A.: Elektrostimulace jako součást konzervatívní terapie inkontinence, Urologie pro praxi, 2002, s. 204-206.

14. Lewit, K.: Stabilizační systém bederní páteře a pánevní dno. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 1999, s. 46-48.

15. LONGAUEROVÁ, M.: Zmeny v duševnom živote človeka spôsobené inkontinenciou. http.//www.mokrohajska.sk/ download/psycholog/inkontinecia.pdf, 2008,

16. MACCAULEY, A. J., STERN, R. S., HOLMES, D. M., STANTON, S. L.: Micturition and the mind: psychological factors in the aetiology and treatment of urinary symptoms in women. Br. Med. J., 294, 1987, s. 540-543.

17. MARENČÁK, J.: Súčasný stav výskytu, diagnostiky a liečby urgentnej inkontinencie moču. Urologie pro praxi, 2006, s. 112–116.

18. NORTON, P. A., MACDONALD, L. D., SEDGWICK, P. M., STANTON, S. L.: Distress and delay associated with urinary incontinence, frequency and urgency in women. Br. Med. J., 297, 1988, s. 1187-1189.

19. NORTON, C.: The effects of urinary incontinence in women. Int. Rehabil. Med., 1982, 4, s. 9-14.

20. SKALKA, P.: Úskalí rehabilitační léčby u močové inkontinence. Praktická urodynamika, Olomouc, 2001.

21. SKALKA, P.: Možnosti léčebné rehabilitace v léčbě močové inkontinence. Urologie pro praxi, 2002, s. 94-100.

22. VINKER, S., KAPLAN, B., NAKAR, S., SAMUELS, G., SHAPIRA, G., KITAI, E.: Urinary incontinence in women: Prevalence, characteristics and effect on quality of life. A primary care clinic study. Urinary Incontinence in Women, 2001, s. 663-666.

23. SMITH, M., HODGES, P. V., RUSSELL, A., COPPIETERS, M. W.: Incontinence and low back pain:inseparable conditions? Physiotherapy Research Update, 2007.

24. STOLLER, M.:Afferent nerve stimulation for pelvic floor dysfunction. Eur. Urol., 35, 1999, 1, Suppl.1, s. 16-20.

25. SUTHERLAND, S. S.: The psychology of incontinence In:Willingston F. L. (ed): Incontinence in the eldery. New York, Academic Press, 1976, 52-69.

26. ŠVIHRA, J., KURCA, E., ĽUPTÁK, J. et. al.: Neuromodulative treatment of overactive bladder – noninvasive tibial nerve stimulation. Bratisl. lek. listy, 103, 2002, 4, s. 480-483.

27. ŠVIHRA, J.: Hyperaktívny močový mechúr. Urologická akadémia, 2004, lekcia 4, s.12.

28. TICHÝ, M.: Anatomický podklad syndromu kostrče a pánevního dna. In Marek J.: Syndrom kostrče a pánevního dna. Praha, Triton, 10, 2000, s. 17.

29. TICHÝ, M.: Dysfunkce kloubu II. Pánev. Praha, 2006, s. 72, 94-99.

30. THOMPSON, J., O’SULLIVAN, P., BRIFFA, K., NEUMANN, P.: Corrrect performance of pelvic floor muscle excercises counts. Physiotherapy Research Update, 2007.

31. VARNER, R. E., LLOYD, L. K.: Effect of behavioral training with or without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women. JAMA, 290, 2003, 3, s. 345-352.

32. WALSH, I., JOHNSTON, R., KEANE, P.: Transcutaneous sacral neuromodulation for irritative voiding dysfunction. Eur. Urol., 35, 1999, 1, s. 192-196.

33. WYMAN, J. F., HARKINS, S. W., CHOI, S. S., TAYLOR, J. R., FANTL, A.: Psychological impact of urinary incontinence in women. Obstet Gynecol., 70, 1987.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitace Tělovýchovné lékařství

Článek vyšel v časopise

Rehabilitace a fyzikální lékařství

Číslo 4

2008 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se