VÝSLEDKY CÍLENÉ OROFACIÁLNÍ REHABILITACE U NEUROLOGICKÝCH PACIENTŮ S PORUCHOU ARTIKULACE A FONACE


The Results of Orofacial Rehabilitation in Neurological Patients with Disorder of Articulation and Phonation

The patients with speech disorders represent a large percentage of clients, who are provided therapeutic rehabilitation. It concerns especially patients with various neurological symptoms (conditions after brain events, cranial trauma and other neurological diseases), which may result in various degrees of articulation and phonation disorders. Orofacial rehabilitation plays an indispensable role here and is a prerequisite of optimal restitution of the speech functions of the patients. Our investigation is a pilot study with 22 patients affected by disorders of articulation and phonation within the frame work of primary neurological disease. The research is intended for the evaluation of speech functions and quality of life of these patients after treatment with specifically pointed orofacial rehabilitation. The research includes the evaluation of vocal records by means of spectral voice analysis.

Key words:
articulation, phonation, orofacial rehabilitation, spectral analysis of speech


Autoři: R. Vysoký 1,2;  P. Konečný 1
Působiště autorů: Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství LF UP a FN Olomouc primář MUDr. A. Krobot, Ph. D. 1;  Rehabilitační oddělení FN Brno primář MUDr. J. Roubalová 2
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 14, 2007, No. 1, pp. 18-23.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Pacienti s poruchami řeči zaujímají velké procento klientů, kterým je poskytována léčebná rehabilitace. Jedná se především o pacienty s různou neurologickou symptomatikou (stavy po cévních mozkových příhodách, kraniotraumatu a jiných neurologických onemocněních), u kterých může být v různé míře porušena artikulace a fonace. Orofaciální rehabilitace zde hraje svou nezastupitelnou roli a je předpokladem optimální restituce řečových funkcí pacienta. Náš výzkum má charakter pilotní studie a je tvořen 22 pacienty s poruchou artikulace a fonace v rámci primárního neurologického onemocnění. Záměrem výzkumu bylo zhodnocení řečových funkcí a kvality života u těchto pacientů po absolvování cílené orofaciální rehabilitace. Součástí výzkumu bylo vyhodnocení hlasových záznamů pomocí spektrální hlasové analýzy.

Klíčová slova:
artikulace, fonace, orofaciální rehabilitace, spektrální analýza řeči

ÚVOD

Řeč je velmi komplikovaný děj, kterého se účastní velké množství svalů a svalových skupin, jejichž činnost je koordinována souhrou různých inervačních mechanismů. Jedná se především o svaly mimické, žvýkací svaly v oblasti úst, svaly jazyka, měkkého patra, hltanu, hrtanu a v neposlední řadě také o svaly exspirační. Pro realizaci řeči je mj. nezbytná kooperace mastikační a fonační funkce.

Pohyby mandibuly jsou velice důležité pro artikulaci řeči společně s jazykem, měkkým patrem a mimickými periorálními svaly. Jednotlivé pohyby provádí žvýkací svaly, které jsou zapojeny i do funkčních řetězců posturální muskulatury a mohou se tedy podílet i na poruchách některých posturálních funkcí.

Hlas vzniká proudem vzduchu v hrtanu, který je rozechvěn činností hlasivek. Exspirační interkostální svaly určují změnu intenzity hlásek (fonémů) a trvání exspirace. Fonémy jsou dále artikulovány proměnlivou změnou rezonančních dutin ústní dutiny, funkcí jazyka, rtů a měkkého patra. Stávají se tedy generátory kódovaných zvuků, které tvoří řeč. Pro artikulaci řeči je taktéž nutná správná funkce svalů jazyka (8, 10).

Hlásky jsou základními akustickými prvky lidské řeči. Primárním místem vzniku samohlásek je hrtan. Podle rezonanční Helmholtzovy teorie je základní tón vytvářen hlasivkami. Tento je následně zesilován rezonancí v dutinách nad hlasovou štěrbinou. Podle formantové teorie Willisovy-Hermannovy dochází činností hlasivek k energetickým nárazům, které rozechvívají sloupec vzduchu. Samohlásky mají periodický charakter a spektrální analýzou bylo v jejich akustickém spektru prokázáno několik výraznějších frekvenčních pásem – tzv. formantů. K určení samohlásky dostačují první dva formanty, představující rezonanční kmitočtová pásma jednotlivých dutin (5, 7, 10). Zhodnocení kvality hlásek můžeme pomocí spektrální hlasové frekvenční analýzy (formantů).

MOŽNOSTI OROFACIÁLNÍ TERAPIE (OFR)

Koncepce rehabilitace by měla být rozsáhlá a orientovaná realisticky, aby zohledňovala organické, funkční a psychosociální problémy pacienta. OFR je důležitou součástí komprehensivní rehabilitace pacienta s neurologickým onemocněním. V současné době je ve světě používáno několik konceptů, které se mohou vzájemně kombinovat a doplňovat.

Orofaciální regulační terapie podle Castilla Moralese

Tato terapie byla vytvořena pod vedením Dr. Rodolfa Castilla Moralese. Ve svém konceptu zdůrazňuje týmovou spolupráci všech odborníků, jejichž specifické poznatky stojí na společných vědeckých základech (lékaři, fyzioterapeuti, logopedi, psychologové).

Podmínkou pro uplatnění orofaciální regulační terapie je optimální držení těla. Svým počínáním nesmíme zesílit existující patologii. Začínáme vždy rozvolněním stávajících kompenzací a regulací svalového tonu dotykem, tlakem, hlazením, tahem anebo vibracemi. Je nutné stanovit si hlavní problematiku u daného pacienta a na jejím podkladě sestavit menší terapeutický program, který ihned navazuje na přípravnou fázi. Tímto způsobem je pacient bez kompenzací schopný procítit a uvědomit si normální pohybový vzorec svých orofaciálních funkcí. Před vlastním cvičením začínáme s tzv. modelováním, kdy facilitací svalových synergií a uvolňováním ošetřujeme galea aponeurotica, frontookcipitální muskulaturu a musculus orbicularis oris. Mobilizací ovlivníme tvář a ústní dno. Modelování je zakončeno celkovou vibrací tváře, kdy je jedna ruka položená na čele, druhá na bradě a obě vibrují až do dosažení regulace tonu. Potom můžeme přejít ke konkrétním cvikům. Jestliže se během cvičení tonus nezmění, vrací se terapie do přípravné fáze. Při příliš rychlé terapii nebo nadměrném silovém působení v průběhu terapie se mohou vytvářet nežádoucí asociované reakce. Na modelování navazují konkrétní cviky podle toho, kterou z orofaciálních funkcí si klademe za cíl ovlivnit.

Orofaciální terapií jsou stimulovány senzorické systémy. Metody stimulace se používají v několika kombinacích: dotyk, tlak, hlazení, tah, vibrace (1).

Další rehabilitační přístup je Myofunkční te-rapie podle Anity Kittel, kde hlavním cílem terapie je náprava nesprávného průběhu orální fáze polykání a porušených svalových funkcí orofaciálního systému. Důraz je také kladen na zlepšení průvodních syndromů: chybného držení těla, stranové asymetrie těla, chybné koordinace oko-ruka, neschopnosti navázat kontakt pohledem či stiskem ruky, oslabení funkce bránice, změny psychiky (6).

Podobnou koncepci má Orofaciální rehabilitace podle D. C. Gangale, u níž se jedná o ucelený komplex cvičení a intervenčních postupů s cílem uvést do rovnováhy hypotonické a hypertonické svaly účastnící se polykání a artikulace, facilitovat pohyb, dále stimulovat ochablé svalové tkáně, snížit obranné reakce na dotek a bolestivou odpověď organismu (3).

METODIKA

V naší práci jsme se zaměřili na hodnocení artikulace a fonace pacientů s neurologickou diagnózou po cílené orofaciální rehabilitaci. Každý z pacientů byl před a po zmiňované terapii vyšetřen a jeho stav byl zaznamenán do sestaveného dotazníku. Rovněž proběhlo u pacientů hodnocení hlasových záznamů pomocí spektrální analýzy. Předpokládali jsme, že dojde ke zlepšení řečových funkcí po absolvování čtyř týdnů soustavné komplexní rehabilitační péče.

Sledovaný soubor tvoří 22 pacientů, z toho 16 mužů (průměrný věk 57 let) a 6 žen (průměrný věk 62 let), hospitalizovaných na oddělení lůžkové rehabilitace LF UP a FN Olomouc. Jedná se o pacienty s neurologickou diagnózou, kteří mají v anamnéze cévní mozkovou příhodu (dále CMP) s doprovodnými symptomy - poru-chami artikulace a fonace.

Vstupní hodnocení jsme prováděli při přijetí na kliniku před absolvováním cílené orofaciální rehabilitace, kontrolní hodnocení jsme realizovali v intervalu 2 až 4 týdnů v průběhu a po cílené orofaciální rehabilitaci. Pacienti byli v průběhu hodnocení ve stabilizovaném klinic-kém stavu. Hodnocení probíhalo za standardizovaných podmínek: ve stejné místnosti, při stejné pokojové teplotě, v odpoledních hodinách.

Ke zhodnocení stavu pacientů jsme vytvořili dotazník, součástí kterého byly údaje o věku, pohlaví, dále datum vzniku neurologického onemocnění, datum prvního vyšetření a druhé kontroly. V dotaznících jsou také zahrnuty údaje o charakteru CMP a celkový klinický nález.

Ke hodnocení řečových funkcí jsme použili vybranou část 3-F Dysartrického profilu, zaměřenou na hodnocení funkce rtů, čelisti, jazyka, měkkého patra a diadochokinézy (část F1-faciokineze).

Kvalitu života pacienta s neurologickým onemocněním jsme hodnotili jednotlivými škálami sestavenými cíleně pro impairment, disability a handicap (IDH klasifikace). Data získaná hodnocením pomocí škál jsme sestavili do tabulek. Ke statistickému hodnocení jsme použili program STATISTICA 6.0 a výsledky jsme hodnotili pomocí Wilcoxonova neparametrického párového testu.

Do vyšetřovacího postupu jsme zařadili také spektrální frekvenční analýzu hlasu, abychom mohli objektivně zhodnotit změny fonace jednotlivých samohlásek po provedené terapii.

Záznam hlasu byl použit z digitální nahrávky na videokameru značky PANASONIC NV – GS15EG. Tato byla umístěna ve vzdálenosti cca 2 m od pacienta ve výšce jeho očí tak, aby její optická osa byla kolmá na sagitální rovinu pacienta. V případě pacientovy imobility byl záznam získán v poloze vleže na lůžku za podmínek co nejbližších podmínkám výše uvedeným. Pacient byl požádán vyšetřujícím o vyslovení tří samohlásek (a, i, u)

Ze získaného videozáznamu jsme oddělili zvukovou část, kterou jsme uložili do souboru v osobním počítači. Z každého souboru jsme pomocí zvukového editoru extrahovali záznamy jednotlivých samohlásek. Obdrželi jsme tak zvukové soubory se vzorky pacientova hlasu před a po orofaciální rehabilitaci. Tyto jsme transformovali do frekvenční oblasti (tzv. Fourierova transformace). Obdrželi jsme tak spektrogramy. Z těch je zřejmé, jakým způsobem a jakou měrou došlo ke změně proporcí formantů u samohlásek.

Pro názornost jsou na grafu 1a znázorněny vzorové oscilogramy a jim odpovídající spektrogramy (graf 1b) samohlásky „a“ u jednoho pacienta. U oscilogramů je amplituda signálu vyjádřena bezrozměrným číslem, vycházejícím z analogově-digitálního převodu s rozlišením 16 bitů. Amplituda u spektrogramu tedy rovněž nemá fyzikální jednotku, jedná se o výsledek matematické transformace z časové do frekvenční oblasti. Ve spektrogramech jsou vyznačeny oblasti I. a II. formantu sloužící ke snadnějšímu lokalizování skutečných formantů, charakteristických pro každého pacienta. Amplitudově významná nejnižší frekvence ve spektrogramu (nejbližší k vertikální ose) odpovídá frekvenci zvukového vlnění vytvářeného hlasivkami. Liší se u mužů (cca 120 Hz) a žen (cca 200 Hz). Všechna ostatní lokální maxima ve spektrogramu jsou odvozena od této frekvence. Jelikož formant je rezonanční oblast, ve které se vyskytuje více frekvencí s výraznější intenzitou, nelze k němu jednoznačně přiřadit hodnotu amplitudy (2, 7). Z tohoto důvodu se odhadovala jako průměr- ná hodnota z nejvýznamnějších frekvencí obsažených v rezonančních oblastech odpovídajícím dvěma nejzřetelnějším formantům. Poměr mezi amplitudou I. a II. formantu se poté u záznamů z doby před a po terapii vzájemně porovnal.

Graf 1. a Vzor oscilogramu samohlásky „a“.
Graf 1. a Vzor oscilogramu samohlásky „a“.

Graf. 1. b Vzor spektrogramu samohlásky „a“.
Graf. 1. b Vzor spektrogramu samohlásky „a“.

VÝSLEDKY

Při hodnocení výsledků jsem se zaměřili na zhodnocení efektu cílené orofacilální rehabilitace, a to zejména na hodnocení řečových funkcí, kvality života a objektivní zhodnocení změn formantů.

K hodnocení řečových funkcí jsme použili vybrané části Dysartrického profilu, a to testování faciokineze. U pacientů byly samostatně testovány jednotlivé funkce rtů, čelisti, jazyka, měkkého patra a diadochokinézy bez fonace a s fonací. Po provedení orofaciální rehabilitace jsme po porovnání výsledků vstupního a kontrolního vyšetření zjistili, že u 15 pacientů se stav jednotlivých funkčních celků podílejících se na tvorbě řeči zlepšil. U 7 pacientů se situace před a po terapii nezměnila, jelikož u 4 pacientů se jednalo o následek cévní mozkové příhody staršího data. U dalších 3 pacientů se jednalo o celkově závažný stav. Statistickým zpracováním výsledků získaných hodnocením řečových funkcí touto škálou bylo potvrzeno zlepšení jednotlivých funkčních celků podílejících se na tvorbě řeči a z toho poukazujeme na prokázání účinnosti orofaciální rehabilitace.

Poruchy řeči jsou součástí symptomů celkového neurologického onemocnění, proto byl následujícími škálami zhodnocen celkový zdravotní stav pacientů a kvalita života (IDH). K posouzení strukturálního poškození, poruchy funkce a handicapu před a po terapii jsme do našeho dotazníku zařadili škálu NIH na hodnocení impairmentu, vyšetření Barthelova indexu pro zhodnocení disability a MRS škálu pro posouzení závažnosti handicapu. Porovnáním výsledků vstupního a kontrolního vyšetření jsme došli k závěrům, že u 19 pacientů měla terapie pozitivní vliv na impairment, u 3 pacientů se stav nezměnil. U 10 pacientů došlo ke zvýšení skóre Barthelova indexu a tedy pozitivnímu ovlivnění disability pacienta, u 12 pacientů se stav nezměnil. Při hodnocení handicap došlo u 13 pacientů k pozitivnímu ovlivnění, u 9 pacientů se stav nezměnil. Statistickým zpracováním výsledků se míra postižení u jednotlivých pacientů snížila a terapie měla pozitivní vliv na IDH sledovaného souboru.

Výsledky vyhodnocení spektrální analýzy hlasových záznamů pacientů uvádíme v tabulce 1. Z uvedené tabulky vyplývá, že u vokálu „a“ nebyla po orofaciální rehabilitaci u většiny pacientů zpozorována ve formantové struktuře vokálů výraznější změna. U vokálu „i“ došlo u zhruba poloviny pacientů ke zvýraznění I. formantu a u stejného počtu naopak ke zvýraznění II. formantu. U vokálu „u“ měla provedená terapie vliv na zvýraznění I. formantu u poloviny pacientů, pouze u malé části došlo ke zvýraznění II. formantu.

Tab. 1. Výsledky hodnocení změn ve formantové struktuře vokálů u reprezentativního vzorku pacientů po absolvování cílené orofaciální rehabilitace.
Výsledky hodnocení změn ve formantové struktuře vokálů u reprezentativního vzorku pacientů po absolvování cílené orofaciální rehabilitace.

DISKUSE

Diskutovanou otázkou je objektivizace změny funkce po cílené rehabilitaci. Naše studie prokázala efekty cílené orofaciální rehabilitace pomocí klinického nálezu (dotazníků) a hlavně pomocí přístrojového vyšetření hlasu. Práce je to ojedinělá svého druhu s nemožností porovnání výsledků s údaji jiných autorů. Výsledky naší studie jsou však spíše rámcové, ale názorně dokumentující význam orofaciální rehabilitace u poruch řeči po strukturálních lézích mozku.

Ke zhodnocení efektu rehabilitace lze použít porovnání hlasových záznamů (formantů). Během vyhodnocování záznamů hlasu pacientů jsme dospěli k několika zjištěním, která také odhalují některá úskalí při použití této metody.

Je samozřejmé, že pacientovi se jen stěží podaří fonace samohlásky tak, že bude mít vždy naprosto stejnou intenzitu i průběh. Je to obtížné o to víc, že záznamy před a po terapii jsou získány s velkým časovým odstupem. Intenzita záznamu je také ovlivněna vzdáleností pacienta od mikrofonu a úhlem, pod kterým do něj mluví. Pokud se tedy hodnotí změny ve spektrogramech, nelze je vztahovat k absolutním hodnotám (amplitudě), nýbrž se musí posuzovat re-lativně. Ukázalo se, že hodnotit rozdíly ve formantech nelze zcela objektivně, neboť relativní intenzita formantu se musí do jisté míry odhadnout. Důvodem je tvar samotného formantu – jedná se o shluk frekvencí (všechny jsou násobky základní harmonické), které svojí intenzitou vystupují nad ostatní složky frekvenčního spektra. Intenzita zvuku není v průběhu generace vokálu konstantní a pacient většinou během generace samohlásky intonuje – frekvenční spektrum je tedy proměnné v čase. Při zjišťování frek-venčního spektra v průběhu signálu se uplatňuje jistý princip neurčitosti. K frekvenční analýze kvaziperiodického signálu (takovým je i záznam vokálu) je zapotřebí stanovit určitý časový interval dostatečně široký (tzv. okno), aby nedošlo ke ztrátě informace o frekvenčním obsahu, ve kterém se provede transformace do frekvenční oblasti. Toto okno vlastně skenuje daný signál v čase a vymezuje jeho část, na kterou je aplikována frekvenční transformace. Je zřejmé, že čím je toto okno širší, tím lze získat harmonické spektrum s vyšší přesností, bohužel se tím ztrácí možnost přiřazení k určitému místu průběhu signálu. Toto spektrum lze přiřadit právě jen k onomu časovému intervalu. Pokud tedy chceme získat obraz o frekvenčním složení signálu v určitém místě (čase), musíme zvolit malou šířku okna – tím však obdržíme spektrum s nižší přesností (4). V našem případě jsme si vzhledem k již uvedenému faktu existence intonací v průbězích, nestejných délkách záznamů a dynamice průběhu nemohli dovolit vztáhnout spektrum k určitému místu záznamu a pak následně vyhodnocovat změny – neexistuje kritérium jak toto místo spolehlivě stanovit. Jako vhodnější se jevilo zvolit časový interval co největší – shodný s délkou záznamu. Obdrželi jsme tak spektrum, ve kterém jsou ale zachyceny i změny intonací a intenzity projevující se rozptylem frekvencí a amplitud – vyhodnotit takovýto spektrogram zcela objektivně nelze. Daleko exaktněji by však bylo možné vyhodnotit monotónní záznam. Proto doporučujeme požádat vždy pacienta před záznamem hlasu, aby omezil intonaci (nejlépe šepot) a snažil se o monotónní sdělení samohlásky po dobu např. 1 sekundy.

Výsledky hodnocení pomocí spektrální analýzy hlasového záznamu se dají shrnout takto. Určitý formant odpovídá rezonanci vlnění ge-nerovaného hlasivkami v příslušné dutině (7, 8). Můžeme tedy tvrdit, že změna intenzity některého formantu po terapii vypovídá o změně, která nastala v odpovídající rezonanční dutině. Objektivizací účinků terapie na tyto dutiny – díky použití metody spektrální analýzy hlasu – bychom mohli více zefektivnit danou léčbu. Ze zjištění v naší studii můžeme konstatovat, že při zachování určitého jednotného postupu při pořizování hlasových záznamů pacientů je metoda spektrální analýzy použitelná. Přestože jsme nemohli z výše uvedených důvodů výsledky spektrální analýzy statisticky vyhodnotit, můžeme z jejich interpretace potvrdit účinek orofaciální terapie na spektrum pacientova hlasu.

ZÁVĚR

Porucha řeči je pro postiženého pacienta velkou psychickou zátěží. Řeč je hlavním prostředkem komunikace člověka a rozvoje jeho společenského života. K primárnímu onemocnění, které má samo o sobě zásadní dopad na psychiku pacienta, se přidruží porucha komunikace, pacient náhle nemůže ani svým nejbližším sdělit své myšlenky, ocitne se najednou v náročné životní situaci. Komplexní rehabilitační péče je klíčem k řešení pacientovy situace, která se mu v danou chvíli může zdát jako bezvýchodná. Snahou je ošetřit porušené tělesné i duševní funkce zároveň. Terapeutickým působením oslovujeme vědomí pacienta, který vše pozitivně vnímá. Snaží se poté aktivně zapojit do léčebného procesu a postupnými dílčími výsledky zdravotního stavu a kvality jeho života se jeho psychický stav zlepšuje, je motivován ke stále větším pokrokům a je tedy na správné cestě k uzdravení.

Orofaciální rehabilitace jako součást komplexní rehabilitační péče se velkou mírou podílí na zkvalitnění života pacienta s poruchou řeči. Po celkové stabilizaci základních životních funkcí a zlepšení celkového funkčního stavu se orofaciální rehabilitace stává pro pacienta tou nejdůležitější navazující částí terapeutického konceptu.

Z naší práce a statistického zpracování výsledků vyplynulo velice pozitivní zjištění. Cílená orofaciální rehabilitace má vliv na úpravu porušených řečových funkcí a v rámci komplexní rehabilitační péče může zajistit pacientovi kvalitní návrat do běžného života. Dalším důležitým poznatkem, který vyplývá z výzkumného šetření, je možnost uplatnění spektrální analýzy hlasového záznamu v hodnocení vlivu orofaciální terapie na spektrum pacientova hlasu.

Mgr. Robert Vysoký

Rehabilitační oddělení FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: Robert.vysoky@seznam.cz


Zdroje

1. CASTILLO MORALES, R.: Die Orofaziale Regulationstherapie. München, Bad Kissingen, Berlin, Heidelberg, Pflaum, 1998. ISBN 3-7905-0778-4.

2. FANT, G.: Acoustic theory of speech production. Monton: The Hauge, 1970.

3. GANGALE, D. C.: Rehabilitace orofaciální oblasti. Praha, Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0534-6.

4. HARRINGTON et al.: Techniques in speech acoustics. Boston, Kluwer Academic Publishers, 1999.

5. HRAZDÍRA, I. et al.: Biofyzika. Praha, Avicenum, 1990. ISBN 80-201-0046-6

6. KITTEL, A.: Myofunkční terapie. Praha, Grada Publishing, 1999.ISBN 80-7169-619-6.

7. NOVÁK, A.: Foniatrie a pedaudiologie III. Praha, vlastním nákladem autora, 1997.

8. SEIKEL, J. A. et al.: Anatomy and physiology for speech, language and hearing. Delmar: Singular Publishing, 2000. ISBN 0-769-30057-X.

9. TITZE, I.: Principles of voice production. Toronto, Prentice-Hall, 1996.

10. VÉLE, F.: Kineziologie pro klinickou praxi. Praha, Grada Publishing, 1997. ISBN 80-7169-256-5.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitace Tělovýchovné lékařství

Článek vyšel v časopise

Rehabilitace a fyzikální lékařství

Číslo 1

2007 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se