Maskovaná hypertenze v každodenní praxi: Jak ji diagnostikovat a jak léčit?
Na XXIII. sympoziu arteriální hypertenze, které uspořádala v Praze dne 2. dubna 2025 Česká společnost pro hypertenzi, přednesl prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., ze II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň komplexní sdělení o problematice maskované hypertenze. Jde o stav v podstatě opačný hypertenzi bílého pláště. Je definována jako normální krevní tlak (TK) naměřený v ordinaci (< 140/90 mmHg) a vysoký TK naměřený při domácím monitorování (HBPM) nebo při ambulantním monitorování (ABPM) v denní době (≥ 135/85 mmHg) či během 24 hodin (≥ 130/80 mmHg). Prevalence maskované hypertenze je přitom nezanedbatelná. Její diagnostika je jistě svízelná a terapii zatím nelze stavět na výsledcích prospektivních studií.
Definice maskované hypertenze
Maskovanou hypertenzi (MHT) poprvé popsal prof. Thomas G. Pickering z Mount Sinai Hospital v New Yorku v roce 2002 v časopisu Hypertension.1 Jde o stejného autora, který v roce 1988 jako první popsal hypertenzi bílého pláště (WCHT). Maskovaná hypertenze existuje jak u dosud neléčených jedinců, tak u pacientů s již léčenou hypertenzí. Ve druhém případě ji lze označit za maskovanou hypertenzi nekontrolovanou léčbou (MUCH − masked uncontrolled hypertension).
Prevalence maskované hypertenze
Populační studie z let 2005–2006 ukázaly prevalenci MHT minimálně srovnatelnou s WCHT, a to od 9,9 do 16,6 % (MHT) v porovnání s 9,4–15,5 % (WCHT).2 Dále se ukázalo, že MHT je častější u mužů. Studie IDACO (International Database on Ambulatory Blood Pressure in Relation to Cardiovascular Outcomes) publikovaná v roce 2014 hodnotila výskyt MHT u 9550 jedinců bez antihypertenzní léčby ze 13 populačních kohort, u nichž byl měřen TK v ordinaci a bylo provedeno denní ABPM. Zjištěna byla prevalence MHT 21,1 % u mužů a 11,4 % u žen. Obr. 1 ukazuje výskyt MHT, WCHT a trvalé hypertenze v jednotlivých věkových skupinách v této studii.3 U osob s léčenou hypertenzí zjistila studie ELSA z roku 2020 prevalenci MHT 21 %, studie SPRINT publikovaná ve stejném roce dokonce 34 %.4, 5
Obr. 1 Výskyt MHT, WCHT a trvalé hypertenze v jednotlivých věkových skupinách u mužů a u žen ve studii IDACO3
Skupiny pacientů s vyšším výskytem maskované hypertenze
Větší prevalence MHT byla zjištěna u pacientů s diabetem. Analýza dat jedinců bez léčené hypertenze ze studie IDACO ukázala výskyt MHT 29,3 % u diabetiků a 18,8 u osob bez diabetu (p < 0,0001).6
Vysoký výskyt MHT byl pozorován také u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD), včetně jedinců s léčenou hypertenzí, kteří měli kompenzovaný TK měřený v ordinaci. U 632 nemocných doporučených k posouzení renálních funkcí bylo provedeno 24hodinové ABPM. Léčenou hypertenzi mělo na začátku sledování 77 % z nich. MHT byla zachycena u 56 % jedinců s kompenzovaným TK měřeným v ordinaci. Se zhoršujícím se stadiem CKD ale rostl podíl trvalé hypertenze.7
Kardiovaskulární riziko spojené s maskovanou hypertenzí
Zvýšené riziko cévních mozkových příhod
Riziko MHT zkoumala japonská populační studie Ohasama. Zařadila 1464 jedinců průměrného věku 61 let z obecné populace, kteří byli sledováni v mediánu 17 let. Hodnocen byl výskyt cévních mozkových příhod (CMP). Pacienti byli rozděleni do skupiny s kompletní MHT stanovenou podle HBPM i ABPM (6,8 % účastníků) a s částečnou MHT zjištěnou jen podle jedné z těchto metod s normálním výsledkem při použití druhé metody (12,3 %). Antihypertenzivy bylo léčeno 59 % osob s MHT. V porovnání s jedinci s normálním TK bylo riziko CMP u osob s MHT více než dvojnásobné, a to jak u kompletní MHT (poměr rizik [HR] 2,05; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,24–3,41), tak u částečné MHT (HR 2,26 u osob s vysokým TK při HBPM a HR 1,93 u osob s vysokým TK při ABPM).8
Vyšší index hmoty levé komory
Studie PAMELA hodnotila přítomnost hypertrofie levé komory (LK) srdeční u jedinců s MHT v závislosti na typu měření TK mimo ordinaci. Zařazeno bylo 1087 jedinců z obecné populace s normálním TK naměřeným v ordinaci a měřitelnou masou LK. MHT mělo 17,7 % z nich. Po adjustaci na potenciálně zavádějící parametry byl u nich zjištěn větší index hmoty LK v porovnání s jedinci s normotenzí (77,7 g/m2), a to 87,8 g/m2 v případě kompletní MHT, 88,0 g/m2 v případě MHT zjištěné pouze při HBPM a 85,6 g/m2 v případě MHT zjištěné pouze při ABPM.9
Zvýšená arteriální tuhost
U 542 po sobě následujících pacientů bez léčené hypertenze (průměrný věk 42,5 roku, 50,2 % mužů) byla identifikována normotenze ve 44 %, trvalá hypertenze ve 30 %, WCHT v 19 % a MHT v 7 %. Měření karotido-femorální rychlosti šíření pulzní vlny (c-f PWV) ukázalo, že jedinci s MHT mají zvýšenou arteriální tuhost, která téměř odpovídá jedincům s trvalou hypertenzí. C-f PWV činila 9,9 m/s u normotenzních jedinců, 10,3 m/s u osob s WCHT, 11,3 m/s v případě MHT a 11,9 u pacientů s trvalou hypertenzí (po úpravě na pohlaví a věk). Tyto výsledky naznačují, že na MHT je třeba pomýšlet u osob se zvýšenou c-f PWV a normálním TK v ambulanci. Jako hranice TK naměřeného v ambulanci s nejvyšší senzitivitou a specificitou pro záchyt MHT byla zjištěna hodnota TK 130/80 mmHg.10
Zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod
Metaanalýza 7 studií (4 populační, 2 v primární péči a 1 u specialistů) zahrnující 11 502 účastníků hodnotila riziko kardiovaskulárních (KV) příhod u různých typů hypertenze v porovnání s jedinci s normotenzí. Průměrný věk účastníků činil 63 let, 53 % tvořili muži. KV příhody zahrnovaly v 1 studii pouze KV mortalitu, v ostatních studiích pak různou kombinaci fatálních a nefatálních KV příhod. Průměrná délka sledování byla 8 let. U osob s WCHT nebylo zjištěno významné zvýšení rizika KV příhod (HR 1,12; 95% CI 0,84–1,50; p = 0,59), zato u osob s MHT bylo toto riziko dvojnásobné oproti normotenzním jedincům (HR 2,00; 95% CI 1,58–2,52; p < 0,001) a u pacientů s trvalou hypertenzí více než dvojnásobné (HR 2,28; 95% CI 1,87–2,78; p < 0,001) (viz obr. 2).2
Obr. 2 Riziko KV příhod u osob s MHT v porovnání s jedinci s normálním TK v metaanalýze 7 studií2
Problematika terapie maskované hypertenze
Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) ve svých standardech z roku 2023 doporučuje s ohledem na MHT měření TK mimo ordinaci zejména u osob s vysokým normálním TK (130–139/85–89 mmHg). U jedinců se zjištěnou MHT navrhuje vyšetřit přítomnost KV rizikových faktorů a orgánového poškození způsobeného hypertenzí a zavést intervence životního stylu ke snížení KV rizika (úroveň doporučení IC). Neexistují ovšem prospektivní studie testující prospěšnost farmakoterapie MHT. S úrovní doporučení IIC proto standardy ESH uvádějí, že u osob s dosud neléčenou hypertenzí by měla být farmakologická léčba MHT zvážena v případě vysokého KV rizika a orgánového poškození a u pacientů s MUCH by mělo být zváženo zesílení léčby, aby byl TK v ordinaci i mimo ni dobře kompenzován.11
Pokud se týká volby antihypertenziv, je třeba vyjít z faktu, že MHT je charakterizována větší variabilitou TK, a proto jsou vhodné léky, které variabilitu TK snižují. Metaanalýza 293 studií zahrnujících celkem 150 663 jedinců publikovaná v roce 2010 v časopisu Lancet porovnávala variační koeficient systolického TK měřeného v ordinaci na konci sledování a na začátku studie. Výsledky ukázaly příznivý vliv na variabilitu TK u blokátorů kalciových kanálů (BKK) a u thiazidových diuretik.12
Pokud je tedy zahajována nebo upravována antihypertenzní terapie z důvodu MHT, je na místě preferovat léky příznivě ovlivňující variabilitu TK. V případě indikace je vhodná kombinace antihypertenziv, nejlépe s ACEi, s výhodou využití fixních kombinací (například amlodipin + perindopril).13
Diskuse
Jak zaznělo v diskusi, příčiny MHT nejsou objasněny. Možným vysvětlením je neadherence k léčbě, kdy pacient užívá předepsanou antihypertenzní léčbu poctivě pouze v den návštěvy svého lékaře, nebo také potenciální větší stres s nárůstem TK při plnění pracovních a dalších povinností než při kontrole u lékaře.
Souhrn
Maskovaná hypertenze je podle dostupných dat častým jevem. Vykazuje vysoký výskyt i u léčených hypertoniků. Lze ji s vyšší pravděpodobností očekávat u osob s TK naměřeným v ordinaci v rozmezí vysokého normálního TK. Častější je v mladším a středním věku, u kuřáků a jedinců s vyšší spotřebou alkoholu a má 2× vyšší výskyt u mužů než u žen. Vyšší prevalence byla zjištěna u diabetiků a pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Důležitým faktem je, že KV rizikový profil a prognóza osob s MHT jsou podobné nemocným s trvalou hypertenzí. Proto je potřebná její detekce pomocí ABPM a HBPM. Nelze zapomínat, že je možná neshoda mezi ABPM a HBPM, přičemž při diagnostice podle HBPM je třeba brát v úvahu měření podle standardního protokolu.
I když neexistují prospektivní studie dokládající přínos antihypertenzní léčby u populace s MHT, je vhodné tuto léčbu zahájit nebo dosavadní léčbu zesílit, zejména u pacientů s vysokým KV rizikem či orgánovým poškozením. Preferována by měla být antihypertenziva s příznivým vlivem na variabilitu TK (BKK a thiazidová diuretika), vhodné jsou kombinace antihypertenziv s výhodou kombinací fixních.13
(zza)
Zdroje:
1. Pickering T. G., Davidson K., Gerin W., Schwartz J. E. Masked hypertension. Hypertension 2002; 40 (6): 795–796, doi: 10.1161/01.hyp.0000038733.08436.98.
2. Fagard R. H., Cornelissen V. A. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis. J Hypertens 2007; 25 (11): 2193–2198, doi: 10.1097/HJH.0b013e3282ef6185.
3. Conen D., Aeschbacher S., Thijs L. et al. Age-specific differences between conventional and ambulatory daytime blood pressure values. Hypertension 2014; 64 (5): 1073–1079, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03957.
4. Mancia G., Facchetti R., Cuspidi C. et al. Limited reproducibility of MUCH and WUCH: evidence from the ELSA study. Eur Heart J 2020; 41 (16): 1565–1571, doi: 10.1093/eurheartj/ehz651.
5. Ghazi L., Cohen L. P., Muntner P. et al. Effects of intensive versus standard office-based hypertension treatment strategy on white-coat effect and masked uncontrolled hypertension: from the SPRINT ABPM Ancillary Study. Hypertension 2020; 76 (4): 1090–1096, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15300.
6. Franklin S. S., Thijs L., Li Y. et al. Masked hypertension in diabetes mellitus: treatment implications for clinical practice. Hypertension 2013; 61 (5): 964–971, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.00289.
7. Legrand F., Motiejunaite J., Arnoult F. et al. Prevalence and factors associated with masked hypertension in chronic kidney disease. J Hypertens 2024 Jun 1; 42 (6): 1000–1008, doi: 10.1097/HJH.0000000000003680.
8. Satoh M., Asayama K., Kikuya M. et al. Long-term stroke risk due to partial white-coat or masked hypertension based on home and ambulatory blood pressure measurements: the Ohasama Study. Hypertension 2016; 67 (1): 48–55, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06461.
9. Cuspidi C., Facchetti R., Quarti-Trevano F. et al. Left ventricular hypertrophy in isolated and dual masked hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2020; 22 (4): 673–677, doi: 10.1111/jch.13808.
10. Antza C., Doundoulakis I., Stabouli S. et al. Masked hypertensives: A disguised arterial stiffness population. J Clin Hypertens (Greenwich) 2019; 21 (10): 1473–1480, doi: 10.1111/jch.13692.
11. Mancia G., Kreutz R., Brunström M. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens 2023; 41 (12): 1874–2071, doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.
12. Webb A. J., Fischer U., Mehta Z., Rothwell P. M. Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010; 375 (9718): 906–915, doi: 10.1016/S0140-6736(10)60235-8.
13. Filipovský J. Maskovaná hypertenze. XXIII. sympozium arteriální hypertenze, Praha, 2. 4. 2025.
