V nových strategiích léčby schizofrenie se odráží změna pohledu na toto onemocnění

Pohled na schizofrenii se změnil. Dříve byla považována za závažné chronické zneschopňující onemocnění, které přináší trvalý defekt a vyžaduje velmi intenzivní podporu, přestože jakékoliv snahy minimálně u dvou třetin pacientů nepřinášejí dostatečný efekt. Dnes se má za to, že brzká intervence dokáže zkrátit trvání neléčené psychózy a je významným milníkem toho, jak se pacient bude cítit v budoucnu a jaký bude jeho další život. Jak se to odráží v léčbě? O tom ve svém vystoupení hovořil Mgr. MUDr. Jozef Dragašek, Ph.D., MHA, z Lékařské fakulty Univerzity P. J. Štefánika v Košicích.

Myslet na toleranci medikace

Přednášející na úvod konstatoval, že ke změně, která by měla přinést pacientovi se schizofrenií benefit v rámci jeho prožívání, plnohodnotné funkční zapojení a angažovanost v běžných životních událostech, je potřeba odvaha. Naprosto klíčová je při snaze snížit dopad poruchy a posílit šance na uzdravení brzká detekce a intervence. Často se sice hovoří o účinnosti antipsychotik, ale už ne tak často se myslí na to, že zhoršená tolerance naruší adherenci pacienta a že jen společné rozhodování o léčbě, ve snaze najít rovnováhu mezi účinností a bezpečností terapie, může pomoci zabránit neadherenci.

Význam symptomů

Na každou z domén symptomů schizofrenie lze cílit konkrétní farmakologickou léčbu. Například dvě domény jednoznačně predikují, jak bude pacient fungovat – symptomy kognitivní a afektivní (čili neschopnost soustředit se, udržovat životní standard v kontextu požadavků dnešní doby, pamatovat si úlohy, ale na druhé straně deprese, nezájem a demotivace).

Kognitivní symptomy se v klinickém obrazu vyskytují již poměrně brzy, v předchorobí, často velmi jemné a nezachytitelné, avšak čím dříve se objeví, tím větší vliv mají na rozdíl mezi fungováním zdravého jedince a pacienta se schizofrenií. U nemocných s vysoce hereditární zátěží při schizofrenii jsou tyto změny přítomné už od věku 7 let.

Účinnost versus tolerabilita

Tomu, jaký efekt má léčba na symptomy, je přikládána větší priorita než tolerabilitě. Důraz na dobrou toleranci léčby určitě není v rovnováze s důrazem kladeným na účinnost na jednotlivé symptomy.

Naopak pacienti se více zaměřují na tolerabilitu: 77 % z nich uvádí nějaký druh nežádoucího účinku (NÚ), který je obtěžuje, téměř u dvou třetin nějak narušuje běžné fungování (nadměrná sedace, přírůstek hmotnosti a únava a s tím spojené poruchy kognice, změny související se zvýšenou hladinou prolaktinu) a až 30 % jich kvůli NÚ není schopno fungovat vůbec. Mezi nejvíc obtěžující NÚ z pohledu pacienta patří těžkosti při myšlení nebo koncentraci, neklid, nespavost, nadměrná denní spavost či přírůstek hmotnosti. Cílem by ovšem měla být kromě účinnosti a tolerability i funkčnost, přičemž to, s čím lze pacientovi pomoci a v čem ho podpořit, je u každého velmi individuální.

Komplexní, tedy antipsychotický, prokognitivní a antidepresivní účinek slibuje lurasidon − antagonista receptorů D₂ a 5-HT₂ s významnou afinitou k serotoninovému receptoru 5-HT₇ (spojeným s kognicí, náladou, ale i cirkadiánním rytmem) a parciální agonista receptoru 5-HT_1A (s čímž souvisí jeho antidepresivní působení).

Adolescence a brzký nástup psychózy

V adolescenci se o terapii uvažuje s větší obezřetností. Dospívající mívají horší tolerabilitu, vyšší incidenci NÚ léčby, s tolerancí je přitom spjata adherence. Zvolena tedy musí být taková léčba, která bude i těmito pacienty dlouhodobě akceptovatelná a dobře snášená. Vybraná léčba by měla zlepšit symptomy a upravit kognici, minimalizovat dopad na metabolismus a zlepšovat kvalitu života, tedy nepřinášet NÚ.

Právě adolescenti léčení lurasidonem v klinickém hodnocení dosahují normativní úrovně kvality života už po 6. týdnu a sociálního fungování v 28. týdnu léčby. Je prokázáno progresivní zlepšení kvality života, ale i sociálního fungování po dobu celých 2 let otevřené fáze klinického sledování. Metaanalýza doložila, že z 15 antipsychotik vykazuje lurasidon u mladých pacientů nejnižší podíl nežádoucích účinků.

Mohou antipsychotika zlepšovat kognici?

Kognitivní deficit představuje hlavní příčinu narušeného pracovního, sociálního, ekonomického fungování pacientů se schizofrenií. Ani dnes není k dispozici žádná schválená psychofarmakologická léčba, která by byla určena jen k úpravě kognitivního deficitu, nefarmakologické léčebné postupy potom přinášejí určitý efekt v kombinaci s vhodnou farmakoterapií. Byla také prokázána negativní asociace mezi hladinami prolaktinu a kognitivní výkonností, obdobný vztah byl popsán v souvislosti s obezitou. „Na obezitu se opravdu dnes nedíváme jen jako na zvýrazněné kardiometabolické riziko, ale i stran významného přesahu do kognice,“ uvedl přednášející s dovětkem, že rozvoj a zhoršování obezity narušuje funkčnost centrálního nervového systému, způsobuje rychlejší stárnutí mozku a narušuje i kognici. U pacientů se schizofrenií koreluje s dysfunkční sociální, ale i nesociální kognici a dochází k narušení psychosociálního fungování z hlediska metabolických parametrů, udržení zaměstnání, respektive dobrého vedení samostatného života. Zároveň však často vzniká bludný kruh mezi obezitou a kognitivním deficitem – narušuje se tak i rozhodování stran stravy a plánování jídla.

Ze studií s lurasidonem v této souvislosti vyplynula mimo jiné následující zjištění:

• V porovnání s placebem už po 6 týdnech klinicky významně zlepšil kognitivní funkce, přičemž platilo, že vyšší terapeutická dávka přinášela významnější efekt.
• V dlouhodobé studii porovnávající lurasidon s kvetiapinem XR (QXR) pacienti léčení lurasidonem po 3 i 6 měsících jevili plynulé zlepšování kognice, které se u QXR nepotvrdilo. V průběhu zmíněných 6 měsíců došlo k významnému zlepšení kognitivních funkcí i u nemocných, kteří byli na lurasidon převedeni z původně placebového ramene.
• Z přímého porovnání lurasidonu z risperidonem vyplynulo, že lurasidon byl neutrální z hlediska zvyšování hladiny prolaktinu, naopak u pacientů léčených risperidonem a převedených na lurasidon velmi markantně poklesly hladiny prolaktinu, a tím se zlepšila jejich kognitivní výkonnost. 
• Přímé porovnání lurasidonu s risperidonem také doložilo minimální vliv lurasidonu na tělesnou hmotnost (a rovněž glykémii, hladiny cholesterolu, triglyceridy a BMI), a to i u pacientů, kteří byli na tento lék převedeni z risperidonu (na němž měli hmotnostní přírůstek).
• Přímé porovnání účinků kvetiapinu SR/XR a lurasidonu ukázalo, že u pacientů, kteří užívali lurasidon, se méně vyskytuje nadměrná denní spavost a zároveň mají lepší kognitivní výkon.
• V případě globálního hodnocení funkčnosti (GAF) dokázal lurasidon už po 6 týdnech zlepšit úroveň fungování. Podobně tomu bylo i při hodnocení kvality života – už subterapeutická dávka měla mírný účinek, avšak plná terapeutická dávka jednoznačně dokázala zlepšit kvalitu života i v tomto krátkodobém horizontu.

4R – cíle moderní léčby schizofrenie

V léčbě schizofrenie se v současnosti usiluje o dosažení 4R (response, remision, recovery, resilience), tedy kromě terapeutické odpovědi také remise, plnohodnotného celkového (funkčního) zotavení a dostatečné odolnosti, a to například i podporou fyzické aktivity i sociálních aktivit pacienta a edukací o kvalitě spánku, případně o vhodném stravování.

Autor sdělení na závěr uvedl, že osobně se u svých pacientů zaměřuje na zlepšení symptomů a prevenci relapsu, zvýšení funkčního statusu i zlepšení kvality života – jako bychom psali novou kapitolu jejich života, ve které se soustředí na zdary pracovní, studijní, ve volnočasových aktivitách, ale i ve vztazích, zabezpečování každodenních běžných aktivit, jednání na úřadech nebo třeba jen odepsání na obyčejný email.

   

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

   

Zdroj: Dragašek J. „Zmena je jediná konštanta v životě.“ (Herakleitos). 20. česko-slovenský psychiatrický sjezd, Brno, 2. 11. 2023.