Otoky dolních končetin, jež trápí řadu pacientů, mají rozličné příčiny a obdobně různorodé mohou být také adekvátní terapeutické postupy. V následující kazuistice společně projdeme algoritmem vyšetření a zkusíme navrhnout vhodnou léčbu.
52letá pacientka, která se 7 let léčí s arteriální hypertenzí kombinací inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) + blokátoru kalciového kanálu (BKK) a 2 roky užívá metformin pro prediabetes, přichází k praktickému lékaři kvůli otékání dolních končetin (DK). Při zahájení léčby zmíněným perorálním antidiabetikem přestala na naléhání praktického lékaře kouřit, do té doby kouřila téměř 30 let asi 20 cigaret denně. Pracuje jako pokladní v supermarketu.
Má 4 zdravé děti ve věku od 15 do 30 let. Matka trpěla po 60. roce věku bércovými vředy a zemřela v 70 letech na plicní embolii, otec pacientky se v 78 letech těší celkem dobrému zdraví.
Otékání DK, a to oboustranné, pozoruje asi 4 měsíce. Nejprve vše přisuzovala své obezitě (BMI 32 kg/m2), ale v létě se otoky zhoršily, a to převážně na levé končetině, a donutily pacientku vyhledat lékařskou pomoc.
Podrobnějším rozhovorem se dozvíte, že pacientku krom otoků trápí rovněž pobolívání dolních končetin s typicky nočními křečemi a svěděním převážně po celodenním sezení v zaměstnání, přičemž se tyto obtíže akcentovaly v horkých letních dnech. Pacientka vypozorovala, že otoky jsou mírnější ve dnech volna, kdy je aktivnější, nebo po zvednutí DK nad úroveň těla.
V tuto chvíli můžeme na základě anamnestických dat prakticky vyloučit ischemickou chorobu dolních končetin. Pacientku objektivně vyšetříme, přičemž se zaměříme na možnou přítomnost hluboké žilní trombózy nebo srdečního selhání.
Fyzikálním vyšetřením vestoje zjistíme bilaterálně přítomné výrazné varixy DK, v oblasti bérců oteklé končetiny oboustranně, více vlevo (ideálně objektivizujeme měřením obvodů), vlevo bylo rovněž patrné lehké zarudnutí a při vnitřním kotníku rozšířené varixy sytě červené barvy (corona phlebectatica paraplantaris). Vleže palpujeme lýtka, přičemž oboustranně byla přítomná pouze mírná citlivost, dorzální flexe bez zhoršení bolestivosti, plantární znaménko negativní. Další nález byl prakticky fyziologický, kromě již zmíněné obezity 1. stupně. Krevní tlak i saturace kyslíkem se nacházely taktéž v normě.
Po EKG vyšetření (na němž nebyl patrný vývoj ve srovnání s EKG získaným v rámci pravidelné preventivní kontroly před 2 lety) a kontrole laboratorního nálezu bylo možné prakticky vyloučit tromboembolickou nemoc, akutní zánětlivé onemocnění a kardiální dekompenzaci a konstatovat, že není nebezpečí z prodlení a pacientku lze ambulantně dovyšetřit.
Pacientku tedy objednáme k ultrazvukovému vyšetření, které patrně bude provedeno s určitým časovým odstupem.
Po objektivním vyšetření diagnostikujeme chronickou žilní insuficienci a pacientku informujeme o chorobě jako takové a vhodných režimových opatřeních. Doporučíme úpravu diety s nezbytnou redukcí hmotnosti, pravidelný pohyb k posílení svalů coby žilní pumpy – ideálně chůze, při delším sezení dorzoplantární flexe, omezení sezení a stání. V případě možnosti lze doporučit masáže k ovlivnění lymfatické drenáže.
Pacientka po vyšetření odchází z ordinace praktického lékaře s termínem ultrasonografického vyšetření žil DK a diagnózou chronická žilní insuficience. Toto onemocnění je charakteristické žilní hypertenzí s propagací do venul a kapilár, později klesá perfuzní tlak a rozvíjí se tkáňová hypoxie. V žilách DK je obleněná cirkulace, v mikrocirkulaci stagnují buněčné elementy, dochází k uvolňování kyslíkových radikálů, aktivaci proteolytických enzymů a vzniku sterilního zánětu. Klinicky je pro tuto chorobu typická přítomnost intermitentního či trvalého otoku a kožních změn (až ulcerací).
Indikovali jsme nanejvýš vhodnou kompresivní léčbu a terapii venofarmaky, jež mají mnohé pozitivní účinky s cílem ulevit pacientům s CHŽI od typických příznaků. Jedná se o látky přírodní, syntetické či semisyntetické, povětšinou patřící mezi flavonoidy. Zvýšením tonu alfa- a beta-adrenergních receptorů zmírňují žilní hypertenzi a zvyšují deformabilitu krevních elementů, což vede ke zlepšení reologických poměrů. Současně pozitivně ovlivňují kvalitu žilní stěny, snižují permeabilitu kapilár a urychlují lymfatickou drenáž, čímž přispívají ke zlepšení mikrocirkulace. Zásadní je také schopnost této lékové skupiny potlačit aktivitu leukocytů a produkci zánětlivých mediátorů.
Mezi nejnovější venotonika, jež prokazatelně ovlivňují i hojení trofických defektů, patří mikronizovaný diosmin (flavonoidní směs diosminu a dalších flavonoidů, např. preparát Diozen) a hesperidin, které zmírňují symptomy CHŽI (otoky dolních končetin, svědění).
Antikoagulační léčba je vyhrazena pouze v rámci posttrombotického syndromu k zabránění recidivě trombózy.
MUDr. Eva Tůmová, Ph.D.
3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze
