Krvácení jako komplikace hemoroidální nemoci – kazuistika

35letý muž bez významných komorbidit, s nadváhou, byl odeslán praktickým lékařem do proktologické ambulance pro intermitentní příměs krve ve stolici. Občas se přidávaly i pocity tlaku a svědění, obtíže se zhoršovaly při tuhé stolici.

#70

První částí proktologického vyšetření je vždy podrobná anamnéza – ptáme se zejména na:

• Bolest: kdy (při stolici, po stolici, nezávisle na stolici), kde (v okolí řiti, uvnitř konečníku), jaká (bodavá až řezavá, tupá, pálivá)?
• Krvácení: kdy (při stolici, i mimo stolici, pravidelně, nahodile), barva krve (jasně červená, tmavá, sražená), kde (na povrchu stolice, smíšená se stolicí, na papíru, v toaletní míse)?
• Stolice: frekvence, konzistence, zbarvení, inkontinence?
• Rezistence: nahmatal si nemocný nějaké útvary v okolí anu, musí tzv. reponovat rezistence po defekaci?
• Další informace: komorbidity, medikace (zejména antiagregační a antikoagulační), rodinná anamnéza (včetně onkologické), případná předchozí léčba proktologických onemocnění, typ zaměstnání (sedavé)?

U našeho pacienta bylo zjištěno, že pozoruje příměs jasně červené krve ve stolici asi 2 měsíce, a to několikrát týdně. Občas se objevují též tlaky a svědění, hlavně při delším sezení (úředník). Krev je na povrchu stolice a odkapává i do mísy. Defekace není zásadně bolestivá. Na stolici jde v průměru jednou za den; když málo pije, tak bývá tuhá. Drobnou rezistenci u konečníku pozoroval asi před měsícem, ale spontánně se retrahovala do konečníku. V rodině se s hemoroidy léčil otec.

#71

Pacient byl celkově vyšetřen. Nález na břiše byl normální. Následuje vyšetření anu v genupektorální poloze – okolí konečníku bylo bez marisek, kondylomat, píštělí či jiné patologie. Digitální vyšetření bylo též bez patologického nálezu (nebolestivá, bez hmatné rezistence v dosahu prstu, tonus svěračů přiměřený, volní kontrakce výbavná).

#72

#73

Vyšetření pokračovalo anoskopií jednorázovým plastovým anoskopem o průměru 23 mm, se šikmým zakončením. Byl potvrzen nález iritovaných hemoroidálních uzlů 2. stupně na typických místech výskytu č. 3, 7, 11 v litotomické poloze (což odpovídá místu terminálního větvení a. rectalis sup.). Sliznice byla zarudlá, kontaktně krvácející.

Pacient byl seznámen s diagnózou a byla mu navržena odpovídající léčba.

#74

Léčba navržená pacientovi se skládala celkem ze 3 částí:

A) Dietní a režimová opatření: Zařazení stravy s dostatkem vlákniny a dostatek tekutin v rámci prevence zácpy. Sprchování vlažnou vodou po stolici místo utírání papírem, dostatek pohybu, omezení sezení a zejména vysedávání na toaletě, redukce hmotnosti.

B) Farmakoterapie: Má význam zejména pro rychlé zmírnění obtíží před vlastním chirurgickým ošetřením. Konkrétně se jednalo o sedací koupele v dubové kůře 2–3× denně, lokální aplikace masti 2× denně (tribenosid + lidokain) a užívání venotonik – flavonoidů s obsahem diosminu (podáván Diozen 2 tablety 3× denně při jídle po dobu prvních 4 dnů, poté 2 tablety 2× denně po dobu následujících 3 dnů, následně 2 tablety 1× denně). Právě léčba flavonoidy vede u pacientů s akutními hemoroidálními obtížemi k rychlé úlevě a zklidnění lokálního nálezu, což umožní ve druhé době definitivní ošetření některou z chirurgických metod. V případě hemoroidů 1. stupně je navíc často léčbou jedinou, chirurgický výkon je indikovaný spíše u stupňů 2–4. Důležitá je při volbě přípravku přítomnost dostatečného množství mikronizované formy diosminu, jelikož se v klinických studiích i metaanalýzách prokázalo, že účinnost nemikronizované formy disominu může selhávat.

C) Chirurgický výkon.

#75

Po zklidnění lokálního nálezu po cca 3 týdnech bylo pacientovi nabídnuto ošetření semiinvazivní ambulantní metodou HeLP-HALO, která kombinuje diagnostiku přívodných cév hemoroidálního uzlu pomocí dopplerovského ultrazvuku a následně ošetření a uzávěr pomocí diodového laseru 980 nm. Výkon se provádí ambulantně, bez nutnosti analgosedace. Ošetření celého konečníku proběhne během jednoho sezení, s rychlou následnou rekonvalescencí. Po výkonu byl pacient poučen vhodnosti dlouhodobého dodržování zmíněných režimových a dietních opatření.

Kontrola proběhla s odstupem 6 týdnů, kdy pacient neudával žádné subjektivní obtíže, nekrvácel a anoskopický nález byl bez reziduálních hemoroidálních uzlů, s klidnou sliznicí anu.

MUDr. Petr Majtan
Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
DK Chirurgie Kyje s. r. o., Praha

Literatura:

1. Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids. Am J Surg 1963; 105: 563–570, doi: 10.1016/0002-9610(63)90332-5.
2. Diosmin. In: Eureopean Pharmacopoeia (Ph.Eur.). European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare (EDQM), 2020: 2433–2435.
3. Novák J. Základy proktologie. Avicenum, Praha, 1985.
4. Skřička T. Akutní onemocnění anální oblasti. In: Dítě P. a kol. (eds.). Akutní stavy v gastroenterologii. Galén, Praha, 2005: 153–161.
5. Vlček P., Korbička J., Diviš P. a kol. Co nového v léčbě hemoroidů? Medicína pro praxi 2010; 7 (1): 9–13.