Medikace u pacientů s myasthenia gravis – na co si dát pozor?

Myasthenia gravis – na rozhraní nervu a svalu

MG je vzácné chronické autoimunitní onemocnění, pro které je charakteristická dysfunkce a poškození nervosvalové ploténky způsobené patologickými autoprotilátkami a komplementem. Prevalence v evropských zemích je dle epidemiologických studií odhadovaná na 11–39 nemocných na 100 000 osob.¹

Obvyklá léčba

Ačkoliv je patogeneze MG dobře prozkoumaná a byly popsány patologické autoprotilátky, které onemocnění způsobují, současná léčba na ně přímo necílí. Dle aktuálních doporučení^{2, 3} jsou základem terapie tyto modality:

1. Symptomatická léčba inhibitory acetylcholinesterázy (IChE)– u většiny pacientů by měl být léčbou volby pyridostigmin.²

2. Chorobu modifikující léčba:

• Systémová kortikoterapie – v případě pacientů, kteří nedosáhli remise na léčbě pyridostigminem.
• Imunosupresivní terapie – v 1. linii azathioprin,² v případě neúčinnosti či intolerance cyklosporin, methotrexát,³ mykofenolát mofetil nebo takrolimus.
• Thymektomie – měla by být zvážena časně u mladých pacientů s generalizovanou MG a protilátkami proti acetylcholinovému receptoru (AChR), zejména pokud neodpovídají na imunosupresivní terapii.³

3. Eskalace léčby v případě myastenické krize či refrakterního onemocnění:

• Intravenózní imunoglobuliny (IVIG) a výměnná plazmaferéza (PLEX) – používají se jako krátkodobá léčba v případě život ohrožujících příznaků.²
• Rituximab – měl by být zvážen jako časná terapie u pacientů s protilátkami proti svalově specifické kináze (MuSK), kteří neodpovídají na imunosupresivní léčbu.³
• Ekulizumab – u těžké refrakterní generalizované MG s pozitivními protilátkami proti AChR.³
• Cyklofosfamid – ve výjimečných případech.

Ostatní léčiva a jejich vliv na projevy MG

Je známo, že podávání některých léčiv může zhoršovat svalovou slabost pacientů s MG. Mezi nejrizikovější z tohoto pohledu se řadí anestetika, antibiotika, některé látky užívané v psychiatrii, statiny, betablokátory, blokátory kalciových kanálů a inhibitory imunitních kontrolních bodů.⁴

Zhoršení příznaků MG může být způsobeno několika různými mechanismy. Některá léčiva (magnézium, botulotoxin, antibiotika či anestetika) přímo zasahují do mechanismu nervosvalového přenosu, jiná (benzodiazepiny) mohou akcentovat svalovou slabost a únavu nepřímo. Pozornost je třeba věnovat riziku útlumu dechového centra, například u opioidů. Některá léčiva mohou autoimunitní MG vyvolat – penicilamin, inhibitory imunitních kontrolních bodů, interferon alfa, inhibitory tyrosinkináz, statiny, alemtuzumab či chlorochin.⁴

Obezřetnost je nutná i z hlediska potenciálních interakcí s podávanými IChE a jejich nežádoucích účinků. IChE jako parasympatomimetika mohou vyvolat bronchokonstrikci. Vhodnou úlevovou medikací jsou potom inhalační β₂-sympatomimetika (např. fenoterol) a inhalační parasympatolytika (např. ipratropium). Naopak některá spasmolytika a anticholinergika (atropin, butylskopolamin) tlumí cholinergní účinky IChE.⁴

Závěr

Při předepisování léčiv pacientům s MG by vždy měl být zvážen individuální poměr rizik a přínosů.³ Podrobný přehled léčiv kontraindikovaných u pacientů s MG a jejich možných alternativ připravili odborníci z Centra pro diagnostiku a léčbu myasthenia gravis při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Nejnovější verzi aktualizovanou v roce 2022 si můžete stáhnout zde.

(este)

Zdroje:
1. Mevius A., Jöres L., Biskup J. et al. Epidemiology and treatment of myasthenia gravis: a retrospective study using a large insurance claims dataset in Germany. Neuromuscul Disord 2023; 33 (4): 324–333, doi: 10.1016/j.nmd.2023.02.002.
2. Sanders D. B., Wolfe G. I., Benatar M. et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: executive summary. Neurology 2016; 87 (4): 419–425, doi: 10.1212/WNL.0000000000002790.
3. Narayanaswami P., Sanders D. B., Wolfe G. et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: 2020 update. Neurology 2021; 96 (3): 114–122, doi: 10.1212/WNL.0000000000011124.
4. Týblová M. a kol. Riziková léčiva u dg. myasthenia gravis. Centrum pro diagnostiku a léčbu myasthenia gravis, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, 2022. Dostupné na: www.mygra.cz/upload/docs/rizikova-leciva-u-dg-mg.pdf