Postižení skeletu patří k nejčastějším symptomům a komplikacím neléčené Gaucherovy choroby. Jaká je etiopatogeneze kostních změn a s jakými známkami kostního postižení se můžeme setkat u nemocných s Gaucherovou chorobou? Mohou samotné symptomy spojené s postižením skeletu vést k diagnóze Gaucherovy choroby?
Postižení skeletu patří k nejčastějším symptomům a komplikacím neléčené Gaucherovy choroby. Jaká je etiopatogeneze kostních změn a s jakými známkami kostního postižení se můžeme setkat u nemocných s Gaucherovou chorobou? Mohou samotné symptomy spojené s postižením skeletu vést k diagnóze Gaucherovy choroby?
Prvním krokem v etiopatogenezi kostního postižení u GD je nejspíše infiltrace kostní dřeně buňkami střádajícími glukocerebrosid a aktivovanými makrofágy. Následně pravděpodobně dochází k vývoji abnormit ve struktuře kosti samotné (trabekulární i kortikální). Udává se, že infiltrace kostní dřeně začíná v obratlích bederní páteře, dále postupuje do metafýz a diafýz femorů a v pokročilých stadiích je patrná i v epifýzách. Infiltrace se obvykle děje bilaterálně, nemusí být symetrická. Infiltrace kostní dřeně vede k redukci obsahu tuku v kostní dřeni, toto může být zobrazeno zejména při zobrazení magnetickou rezonancí v sekvencích T1 vážených.
Infiltrace kostní dřeně střádavými buňkami vede ke zvýšení intraoseálního tlaku, což přispívá k ischemizaci a vzniku kostních infarktů. Ke kostním změnám jistě přispívá také uvolnění cytokinů střádavými buňkami a přítomnými aktivovanými makrofágy, které narušují rovnováhu mezi aktivitou osteoklastů a osteoblastů. Toto může přispívat k rozvoji remodelačních abnormit, snížení minerální denzity či oslabení kortikální části kosti. Cytokiny přispívají také k rozvoji edému.
Mezi nejčastější symptomy Gaucherovy choroby tedy patří:
Snížení kostní minerální denzity – osteopenie – je patrná téměř u všech nemocných. Osteopenie je spojená se zvýšeným rizikem zlomenin.
Změny kostní remodelace, kterou lze definovat jako abnormální. Typickým projevem patologické remodelace kosti jsou tzv. Erlenmeyerovy flask deformity distálních partií femorů a proximálních částí tibií. Tyto abnormity byly popsány až u 80 % neléčených nemocných, mohou být popsány na rentgenovém snímku, bez současně přítomných klinických obtíží.
Postupující kostní onemocnění může vést k osteonekróze. Některým nemocným tak před stanovením diagnózy Gaucherovy choroby byly přisouzeny jiné diagnózy, například Perthesova choroba. Subchondrální osteonekrózy mohou být spojeny s bolestmi kloubů, fokální osteonekróza v kombinaci s osteopenií přispívá k rozvoji patologické fraktury.
Klinickým korelátem kostního infarktu je tzv. kostní krize. Jedná se o velmi bolestivý stav, pacient je na několik dnů upoután na lůžko, klinické projevy mohou imitovat osteomyelitidu. Může být přítomna i horečka a leukocytóza, hemokultura je však negativní.
Dle ICGG registru Gaucherovy choroby (ICGG Gaucher Registry) trpěly bolestmi kostí 2/3 nemocných v době před stanovením diagnózy a necelých 10 % nemocných prodělalo minimálně jednu epizodu kostní krize. Jakákoliv známka postižení skeletu zobrazovacími metodami je přítomna u 83 % nemocných v době diagnózy.
Pokud jde o dostupné zobrazovací metody, za nejlepší pro posouzení kostních změn u Gaucherovy choroby a jejich monitoraci je považována magnetická rezonance. Klasický rentgenový snímek má omezenou výpovědní hodnotu, nicméně zkušený rentgenolog dokáže i zde popsat řadu abnormit. K posouzení kostní minerální denzity je velmi dobře použitelná rentgenová denzitometrie DEXA, kostní scintigrafie umožňuje odlišit osteonekrózu od kostní krize.
Kostní projevy patří u Gaucherovy choroby mezi typické symptomy. Zkušený rentgenolog, znalý ortoped či pediatr tak mohou přispět k časnější diagnóze tohoto metabolického postižení.
(eza)
ZDroje: Charrow J. et al. The Gaucher registry: demographics and disease characteristics of 1698 patients with Gaucher disease. Arch Int Med 2000; 160 (18): 2835–43; Malinová V. Morbus Gaucher – možnosti diagnostiky a terapie, Remedia 2009, roč. 19, č. 6, s. 426–430; Zimran A. How I treat Gaucher dinase. Blood 2011; 118: 1463–1471; doi:10.1182/blood-2011-04-308890
