Diagnostika získané trombotické trombocytopenické purpury (aTTP)

aTTP

Podstatou aTTP je závažný deficit metaloproteázy štěpící multimery von Willebrandova faktoru (ADAMTS13) v důsledku tvorby autoprotilátek.¹ Za typický nález u pacienta bývala považována takzvaná pentáda příznaků –⁠ trombocytopenická purpura, mikroangiopatická hemolytická anémie, horečky, těžká renální dysfunkce a neurologické příznaky. Úplná pentáda je přítomná pouze u malého procenta pacientů, vždy ale nacházíme trombocytopenii a hemolytickou anémii (tzv. MAHA –⁠ microangiopathic hemolytic anemia).²

Vznik aTTP byl popsán v souvislosti s některými autoimunitními onemocněními, infekcemi (HIV, cytomegalovirus), malignitami, těhotenstvím či expozicí některým léčivům (např. cyklosporin, chinin).² Onemocnění postihuje 2× častěji ženy a má tendenci k relapsům.³ Vzhledem k tomu, že pro přežití je rozhodující včasná terapie a stanovení aktivity ADAMTS13 nebývá dostupné ihned, využívají se skórovací systémy.^{1, 3}

Vyšetření

Základní panel vyšetření u pacienta s klinickým obrazem TMA zahrnuje:³

• stanovení krevního obrazu (včetně diferenciálního rozpočtu, schistocytů a retikulocytů)
• vyšetření koagulace (aPTT, protrombinový čas, tromboplastinový čas, antitrombin III, fibrinogen, D-dimery)
• Coombsův test
• určení krevní skupiny
• biochemické vyšetření –⁠ mineralogram, renální a jaterní testy, CRP, markery hemolýzy (bilirubin, haptoglobin, laktátdehydrogenáza), vyšetření moči a močového sedimentu, Astrup
• ADAMTS13 –⁠ aktivita, antigen, protilátky
• doplňující testy –⁠ stanovení troponinu I, vyšetření hepatitid, HIV, těhotenský test, stanovení antinukleárních protilátek (ANA), protilátek proti dvouřetězcové DNA (anti-dsDNA), proti ribonukleoproteinovému komplexu Ro/SS-A a antifosfolipidových protilátek (APLA)
• diferenciální diagnostika hemolyticko-uremického syndromu (HUS) –⁠ stanovení složek komplementu C3/C4 a v případě průjmu kultivace stolice
• EKG, echokardiografické vyšetření
• neurologické vyšetření

Skórovací systémy

Již při záchytu nespecifikované TMA je vhodné využít některý z validovaných skórovacích systémů, které ukazují pravděpodobnost TTP. Mezinárodně akceptovaná jsou skóre PLASMIC (viz tab. 1) a skóre French (viz tab. 2).³

Tab. 1  Skóre PLASMIC³

Tab. 2  Skóre French³

Používání obou skórovacích systémů v praxi usnadní mobilní aplikace (pro iPhone i Android), která je zdarma ke stažení (viz QR kód pod článkem).

Diferenciální diagnostika

Odlišit od aTTP je třeba HUS (při infekci S. dysenteriae nebo E. coli 0157) a atypický HUS, kde zpravidla dominuje renální postižení. Dále polékovou trombotickou mikroangiopatii, kterou může způsobit protinádorová chemoterapie (gemcitabin, oxaliplatina, mitomycin), imunosupresiva (cyklosporin, takrolimus), inhibitory VEGF (bevacizumab, sirolimus) či kokain. Ná­lez mikroangiopatické hemolytické anémie plus trombocytopenie je i součástí diseminované intravaskulární koagulace (DIC), kde ale dominuje patologický koagulační nález.²

Potvrzení diagnózy aTTP

Diagnózu aTTP potvrdí aktivita ADAMTS13 < 10 % a záchyt protilátek proti ADAMTS13.¹⁻³

Aktivita ADAMTS13 se stanoví z plaz­my či séra pacienta. V případě, že nejsou přítomné protilátky proti ADAMTS13, jedná se o vrozenou formu TTP. Aby byl výsledek vyšetření ­spolehlivý, je třeba provést odběr krve před zahájením léčby.³ Důležitá je časová dostupnost výsledku, která by dle doporučení Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (ISTH) měla být do 72 hodin. Za akceptovatelný se ale považuje výsledek do 7 dní.⁴ V Česku je testování ADAMTS13 dostupné na 8 pracovištích.

Léčba

Léčbou volby v případě získané trombotické trombocytopenické purpury je bezodkladné zahájení výměnné plazmaferézy, souběžně je podávána imunosupresivní léčba kortikosteroidy.² Od roku 2018 je v EU schválen kaplacizumab k léčbě pacientů s epizodou získané trombotické trombocytopenické purpury (aTTP) ve spojení s výměnou plazmy a imunosupresí.⁵ Po dosažení remise je nutná dlouhodobá dispenzarizace pacientů pro trvalé riziko relapsu onemocnění.²

Stáhněte si Mediately aplikaci PLASMIC a French skóre. Je ZDARMA.

(zza)

Zdroje:
1. Lánská M., Radocha J., Víšek B., Žák P. Kaplacizumab v léčbě získané trombotické trombocytopenické purpury. Acta Medicinae 2022; 11 (4): 66–69.
2. Geierová V. Trombotická trombocytopenická purpura. Remedia 2017; 27 (4): 368–371.
3. Pohlreichová V. Aktuální diagnostika a léčba imunitně mediované trombotické trombocytopenické purpury. Farmakoterapie 2021; 17 (2): 194–199. 
4. Zheng X. L., Vesely S. K., Cataland S. R. et al. ISTH guidelines for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost 2020; 18 (10): 2486–2495, doi: 10.1111/jth.15006.
5. SPC Cablivi. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/cablivi-epar-product-information_cs.pdf