vWD je charakterizována deficitem nebo dysfunkcí von Wilebrandova faktoru (vWF), který je významný pro adhezi a agregaci trombocytů při primární hemostáze, a dále svou vazbou na koagulační faktor VIII (FVIII) prodlužuje jeho biologický poločas, což z něj činí významný prvek v sekundární hemostáze. Při vWD tedy nacházíme poruchu adheze/agregace trombocytů a často i snížení plazmatické hladiny FVIII.
Rozlišujeme 3 typy vWD, kdy 1. typ je charakterizován parciálním kvantitativním deficitem vWF, 2. typ jeho kvalitativní deficitem a 3. typ téměř úplnou deficiencí vWF. U 2. typu rozlišujeme subtypy 2A (pokles adheze trombocytů závislé na vWF s chyběním multimerů), 2B (zvýšená afinita vWF ke glykoproteinu Iba, často provázené trombocytopenií), 2M (pokles adheze trombocytů závislé na vWF s patologickou skladbou multimerů) a 2N (pokles afinity vWF k FVIII).
Pacienti s vWD mají heterogenní krvácivé symptomy různé závažnosti dané mírou dysfunkce vWF. Nejčastějším symptomem je mukokutánní krvácení (epistaxe, krvácení z dásní, menoragie, krvácení do gastrointestinálního traktu) a prodloužené krvácení po chirurgických zákrocích, úrazech, porodech a extrakci zubů. U pacientů s těžkou vWD 3. typu se často setkáváme i s krvácením do kloubů a měkkých tkání.
U starších jedinců se může objevit získaný vW syndrom s hemoragickými projevy podobnými vWD. Je dán rovněž deficitem vWF ovšem bez výskytu krvácivého onemocnění u příbuzných a obvykle provází heterogenní skupinu dalších onemocnění, jako jsou kardiovaskulární, imunitní, myeloproliferativní nebo lymfoproliferativní choroby.
Prvním krokem ke stanovení diagnózy vWD je vždy odebrání osobní a rodinné anamnézy související s krvácením. Pro vWD svědčí spíše různorodé krvácivé projevy než opakovaná krvácení ve stejné lokalizaci. Pro stanovení závažnosti vWD je důležitý věk při začátku obtíží a frekvence krvácení. K tomuto účelu byly vyvinuty specifické dotazníky, např. dotazník skóre krvácení dle Tosetta et al. nebo Bleeding Assessment Tool (BAT). vWD je suspektní u osob, jejichž 1 přímý příbuzný nebo 2 příbuzní 2. stupně mají v anamnéze významná mukokutánní krvácení nebo výsledky laboratorních testů odpovídající vWD.
Screeningové testy zahrnují vyšetření primární hemostázy – stanovení počtu trombocytů (pozor u 2. typu vWD může být přítomná mírná trombocytopenie) a sekundární hemostázy – stanovení protrombinového času (PT), který je u vWD normální, a aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT), který může být prodloužený (při snížené hladině FVIII).
Vždy mají být provedeny i testy, které zahrnují měření koagulační aktivity FVIII (FVIII:C), antigenu vWF (VWF:Ag) a adhezi trombocytů závislou na vWF, jež se často měří jako aktivita ristocetinového kofaktoru (vWF:RCo). Pro vWD svědčí hodnoty vWF:RCo a vWF:Ag < 2 směrodatné odchylky.
Vždy je vhodné určit krevní skupinu, protože jedinci s krevní skupinou 0 mají přirozeně nižší hladinu vWF.
Výsledky mohou být také ovlivněny věkem, pohlavím, rasou, menstruačním cyklem. Stanovení se proto provádí ze 2 odběrů v odstupu minimálně několika týdnů.
Na specializovaných pracovištích se dále provádějí další specializované testy pro zpřesnění diagnózy.
Vzhledem k heterogenitě vWD je pro stanovení její diagnózy a určení správné léčby nutné provést několik vyšetření. Vhodné je ověřit konzistentnost výsledků různých testů, někdy i vícekrát opakovaných. V brzké budoucnosti může diagnostiku výrazně změnit dostupnost molekulárně biologických metod, jako je například sekvenování nové generace.
(zza)
Zdroje:
1. Baronciani L., Peyvandi F. How we make an accurate diagnosis of von Willebrand disease. Thromb Res 2020 Dec; 196: 579−589, doi: 10.1016/j.thromres.2019.07.010.
2. Tosetto A., Rodeghiero F., Castaman G. et al. A quantitative analysis of bleeding symptoms in type 1 von Willebrand disease: results from a multicenter European study (MCMDM-1 VWD). J Thromb Haemost 2006; 4 (4): 766−773, doi: 10.1111/j.1538-7836.2006.01847.x.
