Von Willebrandova choroba (vWD) patří mezi nejčastější dědičná krvácivá onemocnění s prevalencí klinicky významného krvácení 1 : 10 000. vWD je charakterizována kožně-slizničním krvácením, jakým může být menoragie, epistaxe a krvácení z dásní. U pacientů s těžkou formou nemoci se rovněž vyskytují krvácení do kloubů a gastrointestinálního traktu. Diagnóza této choroby vychází z osobní a rodinné anamnézy a detailního zhodnocení laboratorních nálezů.
vWD se klasifikuje do 3 subtypů podle kvantitativní redukce či kvalitativní poruchy von Willebrandova faktoru (vWF).
vWD je charakterizována poruchou adheze a agregace destiček. vWF je vazebným proteinem faktoru VIII koagulační kaskády, a proto je u pacientů se závažným typem vWD také redukována hladina FVIII. Laboratorní zhodnocení pacienta s krvácivými projevy zahrnuje měření antigenu vWF (vWF:Ag), aktivity vWF (vWF:RCo a vazebné kapacity pro kolagen vWF:CB), koagulační aktivity FVIII (FVIII:C) a analýzu multimerů vWF.
Cílem léčby je primárně zlepšit adhezi a agregaci destiček prostřednictvím zvýšení hladin vWF a sekundárně zlepšit formování fibrinu pomocí zvýšení hladin FVIII v cirkulaci. Toho může být dosaženo buď stimulací uvolňování endogenního vWF a FVIII, nebo infuzí exogenního vWF s FVIII či bez něj.
Nejčastěji užívanou léčebnou možností je podávání desmopresinu. Ten stimuluje uvolňování endogenního vWF z endotelu do cirkulace. Pacienti s vWD typu 3 ovšem na desmopresin nereagují kvůli nedostatku endogenního vWF a stejně tak nemusejí reagovat na léčbu někteří pacienti s vWD typu 1 a různě dle podtypu u VWD typu 2. Ten může postačovat jako profylaxe menšího krvácení u malých zákroků, ale při život ohrožujících krváceních či operacích je potřeba podat koncentrát faktorů. Opakované použití desmopresinu je limitováno tachyfylaxí (vymizení účinku léku na organismus při jeho opakovaném podání v krátkých intervalech) a nežádoucími účinky (hypotenze, hyponatrémie).
Koncentráty faktorů jsou léčbou volby u těžce postižených a pacientů, kteří nereagují na léčbu desmopresinem. 1 IU vWF:RCo/kg zvýší hladinu vWF o 1,5 IU/dl, zatímco 1 IU FVIII:C/kg zvýší hladinu FVIII o 2 IU/dl. Koncentráty mohou být podávány 1−2× denně nebo kontinuální infuzí. Během operací nebo po opakovaném podávání koncentrátu vWF/FVIII se doporučuje denně měřit vWF:RCo a FVIII:C, aby byla zajištěna cílová hodnota vWF a FVIII. Pro pacienty může být prospěšná i doplňková terapie ve formě inhibitorů fibrinolýzy, hormonální terapie (u žen s menoragií) nebo transfuze destiček.
Pro pacientky se závažnou formou vWD představuje těhotenství a porod potenciální riziko krvácení, a měly by proto být pečlivě pozorovány. Obecně se u těhotných hladiny vWF a FVIII zvyšují, hlavně ve III. trimestru. U pacientek s nejmírnější formou vWD se rovněž zvyšují a v době porodu mohou mít normální fyziologickou hladinu. Hladina vWF a FVIII by se u těhotných s vWD měla v posledním trimestru změřit alespoň 1× tak, aby mohl být vytvořen adekvátní porodní plán. U pacientek s vWD typu 2 a 3 nedochází k normalizaci hemostázy a jsou nejnáchylnější k poporodnímu krvácení. Managementu takových pacientek by se měl věnovat multidisciplinární tým složený z hematologa, dětského hematologa, gynekologa a anesteziologa. Ke zvážení je také aminocentéza a zjištění, zda je i plod postižen vWD.
Během porodu je třeba mít k dispozici koncentráty vWF/FVIII a podat je rodičkám s vWF:RCo a FVCIII < 50 IU/dl. Neuroaxiální anestezie smí být podána pouze v případě, že se hladiny faktorů v plazmě normalizovaly. Preferovaný způsob porodu je vaginální, eventuálně atraumatický vaginální (bez použití VEX či forcepsu). Po porodu jsou ještě 3−7 dny podávány koncentráty faktorů a 7−14 dní kyselina tranexamová v dávce 1000 mg 4× denně.
Léčba von Willebrandovy choroby je v případě závažné formy náročnější než u pacientů s vWD typu 1. Závažná forma vWD s sebou nese vysoké riziko krvácení v některých specifických situacích, jakými jsou porody či operace. Managementu těchto nemocných by se vždy měl věnovat multidisciplinární tým lékařů ve specializovaném centru.
(saz)
Zdroj: Leebeek F. W. G., Atiq F. How I manage severe von Willebrand disease. Br J Haematol 2019; 187 (4): 418−430, doi: 10.1111/bjh.16186.
