Management von Willebrandovy choroby typu 3 během těhotenství – kazuistiky

Úvod

Von Willebrandova choroba (vWD) je nejčastější vrozenou poruchou srážlivosti krve. Její příčinou je kvantitativní či kvalitativní deficit von Willebrandova faktoru (vWF) – velkého proteinu potřebného k adhezi destiček a stabilizaci faktoru VIII. Rozlišujeme 3 typy vWD:

• Typ 1 (70−80 %) je důsledkem kvantitativního defektu strukturně normálního vWF.
• Typ 2 (20 %) zahrnuje několik kvalitativních defektů vWF, které ovlivňují jeho funkci či strukturu.
• Typ 3 (5−10 %) se vyskytuje u homozygotů se 2 mutovanými alelami pro vWF a zapříčiňuje úplnou či skoro úplnou absenci vWF a závažný deficit faktoru VIII.

Typ 1 a 2 mají převážně autosomálně dominantní dědičnost a typ 3 typicky autosomálně recesivní. Z typů dědičností vyplývá, že obě pohlaví budou chorobou postiženy stejnou měrou, avšak větší část symptomatických pacientů představují ženy, a to kvůli menstruačnímu krvácení, těhotenství a porodu. Organismus ženy fyziologicky reaguje na těhotenství zvýšením koncentrace FVIII a vWF, tj. vznikem hyperkoagulačního stavu. U pacientek s vWD typu 3 toto zvýšení není možné, a lze u nich tedy očekávat závažné hemoragické komplikace, obzvláště během porodu a časného šestinedělí. Níže prezentované dvě kazuistiky popisují terapeutický management dvou těhotných pacientek s vWD typu 3.

Kazuistika 1

Jednalo se o 32letou ženu o hmotnosti 63 kg, které byla diagnostikována von Willebrandova choroba typu 3 ve 3 letech věku. V anamnéze měla četné epizody krvácení i před těhotenstvím (metroragie, hemarthros, krvácení spojené s gastrointestinální angiodysplazií, hemoperitoneum). Během těhotenství byl pacientce profylakticky podáván přípravek Haemate P 1000 FVIII/2400 IU vWF (kombinace lidského faktoru VIII a von Willebrandova faktoru) 2× týdně do 12. týdne těhotenství a později opět od 34. týdne těhotenství.

Těhotenství probíhalo fyziologicky až na detekci mírné růstové restrikce plodu ve 36. týdnu těhotenství. Porod byl indukován ve 36. týdnu a následně byl kvůli selhání indukce proveden císařský řez (6 hodin po podání profylaxe Haemate P FVIII). Porozena byla zdravá holčička vážící 2370 g. Substituce Haemate P 1500 FVIII/3600 IU vWF pokračovala po dobu 7 dnů po sekci (počínaje 1. dávkou 2 hodiny před řezem). Pacientka byla bez komplikací propuštěna 7. den šestinedělí.

Kazuistika 2

Jednalo se o 29letou primigravidu o hmotnosti 61 kg s diagnózou von Willebrandovy choroby typu 3 od 3. měsíce života. Před těhotenstvím měla několik závažných epizod krvácení (hlavně epistaxe, hemarthros a středně závažné hemoperitoneum). Prvních 12 týdnů těhotenství jí byl profylakticky podáván přípravek Haemate P 1000 FVIII/2400 IU vWF 1–2× týdně a od 36. týdne dále 2× týdně.

Těhotenství proběhlo bez komplikací. 38. týden těhotenství byl pacientce proveden elektivní císařský řez kvůli poloze plodu koncem pánevním. Novorozenec byl chlapec vážící 2925 g. Profylaktické podávání přípravku Haemate probíhalo totožným způsobem jako u první pacientky a k propuštění došlo bez komplikací taktéž 7. den šestinedělí.

Diskuse

Lékaři pacientkám s von Willebrandovou chorobou typu 3 profylakticky podávali přípravek Haemate P FVIII během I. trimestru těhotenství. Dle doporučení dřívějších studií by se s profylaxí mělo začít také před porodem a v případě císařského řezu, který je považován za velký operační výkon, s ní dále pokračovat 7−14 dní po výkonu.

Lékaři zvolili dávkování přípravku tak, aby bylo dosaženo dostatečných profylaktických hladin FVIII i vWF a zároveň nebylo zvýšeno riziko tromboembolické příhody (2 hodiny před porodem až 7 dní po porodu). Díky nízké dávce profylaxe pacientky během hospitalizace dále pouze pečlivě monitorovali a nepovažovali za nutné jim podávat antitrombotický nízkomolekulární heparin. Po propuštění byly pacientky dále sledovány pro možné krvácení 2× týdně po dobu celého šestinedělí, ale žádné komplikace se neobjevily.

Závěr

Tyto dva výjimečné případy těhotných pacientek s von Willebrandovou chorobou typu 3 ukazují, že perinatální profylaxe a následná profylaxe 7 dní po porodu spolu s pečlivým dohledem lékaře mohou být vhodnou metodou zabezpečující klidný průběh porodu a šestinedělí bez komplikací a nutnosti delší hospitalizace.

(saz)

Zdroj: Inocêncio G., Braga A., Azevedo S., Buchner G. Management of von Willebrand disease type 3 during pregnancy − 2 cases reports. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17 (21): 2857−2859.