Rok 2021 přinesl na poli hematologie také nové guidelines týkající se diagnostiky von Willebrandovy choroby (vWD), jež jsou dílem panelu expertů v čele s Paulou Jamesovou z kanadského Kingstonu. Doporučení jsou založena na důkazech a podpořena Americkou hematologickou společností (ASH), Mezinárodní společností pro trombózu a hemostázu (ISTH), Národní hemofilickou nadací USA (NHF) a Světovou hemofilickou federací (WFH).
Úvod
Doporučení jsou velmi detailní a zaměřená zejména na klinickou problematiku zahrnující jak screening krvácivé poruchy, tak také specializované laboratorní metody spojené s von Willebrandovým faktorem (vWF).
VWD je nejčastější vrozenou krvácivou chorobou s různými krvácivými projevy – zejména mukokutánními a gastrointestinálními, dále se může jednat o krvácení spojená s invazivními výkony či extrakcí chrupu, u žen se potom často setkáváme s významným krvácením menstruačním i peripartálním.
Klíčové body doporučení
Několik zásadních doporučení panelu zahrnuje:
- Oblast nástrojů posuzujících krvácení (BAT – Bleeding Assesment Tool):
- U osob s nízkou pravděpodobností vWD (tedy vyšetřovaných u praktického lékaře) má smysl v rámci screeningu možné krvácivé poruchy používat validovaný dotazník. Doporučení pro jeho užití je nejsilnější právě u této skupiny, jelikož může pomoci s rozhodnutím o dalším diagnostickém procesu.
- U osob se středně významnou pravděpodobností vWD (odeslaných k hematologovi k vyšetření pro abnormální anamnézu nebo pro suspektní základní laboratorní testy − prodloužené aPTT apod.) panel doporučuje nespoléhat jen na výsledky BAT.
- U osob s vysokou pravděpodobností vWD platí v zásadě stejné doporučení.
- Oblast použití specifických esejí posuzujících aktivitu vWF závislou na trombocytech:
- Panel doporučuje pro diagnostiku vWD novější eseje vazebné aktivity vWF na trombocytech (např. vWF:GPIbM, vWF:GPIbR) spíše než klasické vWF:RiCo.
- Hladiny vWF normalizující se s věkem:
- U osob s dříve potvrzenou vWD typu 1 panel v případě normalizace hladin vWF s věkem doporučuje spíše upravit diagnózu než ji zcela vypustit. Platí, že s věkem se hladiny vWF mohou normalizovat, ale jaký to má vliv na krvácivé projevy, není příliš jasné.
- Diagnóza vWD typu 1:
- Panel doporučuje pro stanovení této diagnózy hladiny vWF < 0,30 IU/ml bez ohledu na přítomné krvácení a pro osoby s krvácivými projevy pak hladinu vWF < 0,50 IU/ml.
- Diagnóza vWD typu 1C:
- Panel nedoporučuje používání vWFpp/vWF:Ag (poměr propeptidu vWF a antigenu) pro stanovení typu 1C, ale spíše provedení testu s desmopresinem s měřením hladin v čase (1 a 4 hodiny po infuzi).
- Diagnóza vWD typu 2:
- Panel nedoporučuje používat pro potvrzení diagnózy vWD typu 2 (2A, 2B nebo 2M) u pacientů s abnormálním počátečním screeningem hraniční hodnotu (cut-off) poměru aktivity vWF a VWF:Ag < 0,5 a raději použít vyšší hraniční hodnotu < 0,7.
- Panel doporučuje pro pacienty se suspekcí na vWD typu 2A, 2B či 2M jako další možný test používat buď analýzu multimerů, nebo poměr vWF:CN/vWF:Ag.
- Panel doporučuje k potvrzení vWD typu 2B spíše cílené genetické vyšetření (typicky v exonu 28 genu VWF) než test ristocetinem indukované agregace trombocytů (RIPA) v nízké koncentraci.
- Pro pacienty se suspekcí na vWD typu 2N (typicky v exonech 18−20 VWF) panel doporučuje spíše cílené genetické testování nebo test vWF:FVIIIB.
Závěr a diskuse
Tato doporučení jsou důležitá i s ohledem na jednotku low vWF, tedy pacienty s hladinou aktivity vWF (mezi 0,30 a 0,50 IU/ml), u nichž není jasné, zda jim přiřknout diagnózu vWD, či ne. Snaží se také včlenit novější testy do schématu diagnostiky i s vědomím toho, že ne každá laboratoř je schopná je provádět. Nicméně pojmenovává jejich význam a jejich postavení v diagnostice vWD s cílem, aby novější testy byly postupně více využívány.
Pomyslet na vWD je velmi často v rukou praktických lékařů. Při rozhodování o tom, zda referovat suspektního pacienta ke specialistovi, tak skutečně může pomoci cílené použití dotazníku krvácivých projevů (BAT), případně provedení základních hematologických testů. Povědomí praktických lékařů o těchto možnostech je velmi důležité, protože díky tomu mohou lépe splnit roli gatekeepera (tedy garanta promyšleného využívání služeb specialistů) a správně indikovat k dalšímu testování (tedy i zátěži s tím spojené) jen pacienty, u nichž je podezření na krvácivou chorobu skutečně opodstatněné.
(eza)
Zdroj: James P. D., Connell N. T., Ameer N. et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Adv 2021 Jan 12; 5 (1): 280−300, doi: 10.1182/bloodadvances.2020003265.
