Pro stanovení diagnózy je potřeba znát následující:
Krvácivé projevy a jejich závažnost lze objektivně kvantifikovat pomocí tzv. krvácivých skórovacích systémů. Jedním z nich je tzv. ISTH BAT (Bleeding Assessment Tool), který byl validován pro dospělé i pediatrické pacienty s vWD. Skóre ISTH je vyšší u typu 3 vWD, vyšší u dětí s těžkým deficitem vWF (hladina antigenu vWF < 10 IU/dl).
Dalším skórovacím systémem pro pediatrické pacienty může být PBQ (Pediatric Bleeding Questionnaire), zahrnující specifické krvácivé symptomy v dětském věku. Limitací použití dotazníků v dětském věku může být nedostatek zátěžových situací (např. operace, menstruace, porody, úrazy apod.) a i na toto musí být brán při hodnocení ohled.
Validované jsou také tzv. nástroje pro sebehodnocení (např. BAT), kdy odpovědi poskytuje přímo pacient.
Laboratorní diagnostika vyžaduje minimálně iniciální stanovení následujících parametrů:
Stanovení vWF:RCo se používá po dekády. Využívá antibiotika ristocetinu k indukci změny konformace vWF a expozici domény A1, což umožní vazbu vWF na destičkový GPIb alfa. Nicméně tento test má vysoký koeficient variability a nízkou senzitivitu, zejména u pacientů s hladinami vWF < 20 IU/dl a některými variantami polymorfismů.
Recentněji vyvinutý test vWF:GPIbR používá rekombinantní fragmenty GPIb alfa navázané na mikropartikule, tedy bez nutnosti použití celých krevních destiček. Test je méně variabilní a citlivější. Nejnovější stanovení vWF:GPIbM užívá rekombinantní fragmenty GPIb alfa s 2 variantami typu zisku funkce, které indukují spontánní vazbu na vWF bez ristocetinu − tím dochází k eliminaci nefyziologického ristocetinu, nicméně za cenu zavedení nefyziologického mutantního receptoru do stanovení. Studie naznačují vyšší citlivost a diagnostickou přesnost u obou novějších testů ve srovnání s tradičním vWF:RCo.
Kombinace výše uvedeného by měla být dostačující ke stanovení diagnózy vWD, nicméně v řadě případů je potřeba stanovit ještě podtyp onemocnění s využitím dalších testů – jedná se o možnost vyšetření aktivity vazby vWF na kolagen (citlivý screeningový test přítomnosti multimerů vysoké molekulové hmotnosti, stanovení poměru vWF:CB/vWF:Ag, dále specifická změna pro typ 2M), nízké dávky ristocetinu k indukci aglutinace destiček (typické změny pro typ 2B), vazby FVIII-vWF, analýzu multimerů a stanovení antigenu vWF propeptidu (vypovídá o syntéze a sekreci vWF).
Další možností je potom využití molekulárně genetického testování. Jeho význam u tzv. nízkého vWF u většiny případů vWD typu 1 je spíše malý. Nicméně u těžkých forem vWD typu 1 a u vWD typu 1C, 2 a 3 umožňuje stanovení přesné diagnózy, pokračování v genetickém pohovoru v rámci rodiny a v neposlední řadě volbu vhodné léčby.
Diagnostický algoritmus stanovení vWD je komplexní a patří do rukou specialisty. Se zaváděnými novými parametry a postupy se do budoucna možnosti diagnostického procesu pravděpodobně dále zpřesní.
(eza)
Zdroj: Sharma R., Haberichter S. L. New advances in the diagnosis of von Willebrand disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2019; 1 : 596−600, doi: 10.1182/hematology.2019000064.
