Krvácení do zažívacího traktu se může stát velmi zásadní příčinou morbidity i mortality nemocných s von Willebrandovou chorobou (vWD). Bylo popsáno, že gastrointestinální (GI) krvácení spojené s angiodysplazií je u osob s vWD častější ve srovnání s jinými příčinami. Důkazy naznačují, že právě von Willebrandův faktor (vWF) je spojen s regulací angiogeneze a při jeho nedostatku se zvyšuje riziko angiodysplazie. Také je známo, že tento typ krvácení je obtížné léčit, protože je spojeno s rekurencemi. Velmi dobře tuto problematiku ilustruje a shrnuje i následující kazuistika.
59letý muž s již známou diagnózou vWD typu 2B přichází k lékaři pro krátkou anamnézu melény. Při vyšetření jsou jeho základní vitální funkce stabilní, laboratorní vyšetření však ukázalo anémii s hladinou hemoglobinu 85 g/l (přičemž před 2 měsíci při běžné kontrole to bylo 140 g/l). Muž je tedy přijat k hospitalizaci a je mu podána léčba koncentrátem vWF/FVIII v dávce 80 IU/kg v intervalu à 8 hodin. Endoskopické vyšetření provedené následují den neukázalo zdroj krvácení. Kapslová endoskopie GIT odhalila léze charakteru krvácející angiodysplazie v ileu. Tuto lézi pak specialisté ošetřili pomocí argonové plazmatické koagulace. 10 dnů po přijetí do nemocnice je možno muže propustit se stabilní hladinou hemoglobinu a bez dalších klinických známek pokračujícího krvácení. Po dimisi pokračuje v denní profylaktické léčbě koncentrátem vWF/FVIII.
Krvácení do GIT patří u osob s vWD k nejčastějším důvodům jejich hospitalizace ve vztahu ke krvácení. Vaskulární malformace, zejména v GIT, jsou spojené s defektem vWF. Popsány byly jak u vrozené, tak také získané vWD. Některé práce naznačovaly, že angiodysplazie je spojená s absencí multimerů o vysoké molekulární hmotnosti (HMWM) vWF. Nicméně později bylo prokázáno, že angiodysplazie se vyskytují u různých podtypů vWD, nejvíce u typu 2A. Angiodysplazie nejsou lokalizované pouze v GIT, ale právě GI lokalizace představuje závažný problém z hlediska krvácení.
Pokud jde o mechanismus vzniku angiodysplazie u vWD, studie ukázaly, že vWF má regulační roli v angiogenezi z hlediska extracelulárních i intracelulárních cest ovlivnění signalizace VEGF.
V dotazníkovém šetření probíhajícím v USA stran GI krvácení se ukázalo, že angiodysplazie byla příčinou 36,5 % krvácení u osob s diagnózou vWD (oproti obecné populaci, kde byla popsána pouze u 9,5 % krvácejících osob). Předpokládá se, že skutečná incidence angiodysplazie u osob s vWD je nedostatečně odhadnutá a poddiagnostikovaná, zejména kvůli nelehkým způsobům jak ji prokázat.
Při léčbě krvácení do GIT u osob s vWD je vedle snahy o lokální ošetření krvácející léze důležité zajistit léčbu desmopresinem, koncentrátem vWF/FVIII a antifibrinolytiky. Často je k dosažení efektivní hemostázy nezbytné podávat až 2násobné dávky koncentrátu vWF. V komplikovaných situacích je nutná i resekce části střeva. Nicméně nelze zapomínat na to, že se v budoucnu mohou objevit další podobné léze, proto by resekce měla být co nejmenší.
V prevenci rekurence GI krvácení je nejúčinnější pravidelné podávání koncentrátů vWF/FVIII. U pacientů s anamnézou závažného krvácení i nejnovější guidelines doporučují profylaxi. Zkoušeny byly rovněž další látky s cílem ovlivnit rozvoj angiodysplazií s tím, že řada z nich cílí na angiogenezi. Nejčastěji bývá podáván atorvastatin.
V průběhu následujících 2 měsíců bylo potřeba u pacienta i navzdory profylaxi podávat transfuse erymasy a byl 3× rehospitalizován pro GI krvácení. Z tohoto důvodu byla zahájena přídatná léčba atorvastatinem v dávce 80 mg denně s cílem ovlivnit angiodysplazie. Ve 3 měsících následujících po zahájení této léčby vymizela potřeba transfuzí a frekvence podávání profylaxe se snížila z denní aplikace na podávání méně frekventní. Rok po zahájení léčby atorvastatinem je pacient v pořádku, nemusel již být hospitalizován.
(eza)
Zdroj: Chornenki N. L. J., Ocran E., James P. D. Special consideration in GI bleeding in vWD patients. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2022 Dec 9; 1: 624−630, doi: 10.1182/hematology.2022000390.
