Podávání nízkomolekulárních heparinů, například enoxaparinu, představuje běžnou součást farmakologické tromboprofylaxe u pacientů s traumatem. K monitorování účinnosti terapie enoxaparinem se standardně používá peak (vrchol) aktivity anti-Xa a jeho měření. V dříve publikovaných studiích bylo prokázáno, že u kriticky nemocných pacientů s traumatem bývá standardní dávkování enoxaparinu spojeno s nedostatečnou hladinou anti-Xa.
Studie se také soustředily na peak hladiny anti-Xa, podle recentních důkazů se však ukazuje, že pro dosažení adekvátní tromboprofylaxe jsou důležité i takzvané trough (minimální či údolní) hodnoty anti-Xa. Cílem prezentované studie proto bylo zhodnocení vlivu standardního dávkování enoxaparinu a dávkování podle hmotnosti na peak a trough hladiny anti-Xa u pacientů s traumatem, kteří nejsou v kritickém stavu.
Do iniciální fáze studie bylo zařazeno celkem 100 pacientů s tupým či penetrujícím traumatem, kteří podstoupili tromboprofylaxi enoxaparinem ve standardní dávce 30 mg 2× denně (skupina PRE). Trough hladina aktivity anti-Xa byla pacientům změřena 30–60 minut před podáním 4. dávky enoxaparinu, peak potom po 4 hodinách od podání 4. dávky.
Adekvátní peak aktivity byl definován hodnotou ≥ 0,2 IU/ml, trough hodnotou ≥ 0,1 IU/ml. Po přezkoumání počátečních dat bylo vzhledem k neadekvátním hodnotám anti-Xa přistoupeno k dávkování enoxaparinu podle hmotnosti. Prospektivně bylo hodnoceno dalších 100 pacientů (skupina POST), kterým byl podáván enoxaparin v dávce 0,6 mg/kg 2× denně (maximum 100 mg 2× denně). Hodnoty peak a trough aktivity anti-Xa byly získány stejným způsobem jako ve skupině PRE.
U všech pacientů byla použita zařízení pro sekvenční kompresi s výjimkou pacientů, u kterých jejich použití znemožňoval charakter traumatu. Nebyl proveden screening tromboembolické nemoci a byly zaznamenávány pouze symptomatické případy.
Základní demografické charakteristiky se mezi skupinami signifikantně nelišily. Medián věku v obou skupinách činil 48 let, u většiny pacientů se jednalo o případy tupého poranění, ve skupině PRE byla zaznamenána větší závažnost poranění, ve skupině POST potom vyšší hodnota BMI. Vstupní hodnoty kreatininu a clearance kreatininu se mezi skupinami signifikantně nelišily.
Ve skupině POST byl zaznamenán signifikantně větší podíl pacientů s adekvátní trough hladinou anti-Xa (82 vs. 34 %; p < 0,001) a adekvátním rozmezím peak hladiny anti-Xa (97 vs. 61 %; p < 0,001). Medián trough hladiny anti-Xa se zlepšil z hodnoty 0,07 IU/ml ve skupině PRE na terapeutickou hladinu 0,2 IU/ml ve skupině POST (p < 0,001). Obdobně došlo ke zvýšení mediánu peak aktivity anti-Xa z 0,22 IU/ml ve skupině PRE na hodnotu 0,47 IU/ml ve skupině POST. Ve skupině POST bylo dosaženo většího podílu pacientů s adekvátní trough i peak hladinou aktivity anti-Xa v porovnání se skupinou PRE (79 vs. 31 %; p < 0,001).
Ve skupině POST byla u 21 pacientů pozorována supraterapeutická hladina peak aktivity anti-Xa, ve skupině PRE u 3 pacientů (p < 0,001), ani v jedné skupině se však neobjevil případ závažného krvácení. U 1 pacienta ve skupině POST došlo k rozvoji tromboembolické nemoci horní končetiny, ve skupině PRE nebyl pozorován žádný případ TEN. V multivariační regresní analýze s kontrolou pro BMI a clearance kreatininu bylo nezávislým prediktorem pro adekvátní dosažení trough hladiny anti-Xa pouze dávkování podle hmotnosti (poměr šancí [OR] 8,24; p < 0,001).
Z výsledků studie vyplynulo, že u pacientů s traumatem je signifikantně častěji dosaženo terapeutických trough a peak hladin aktivity anti-Xa při dávkování podle hmotnosti v porovnání se standardním dávkovacích schématem. V rámci studie byla také zjištěna překvapivá korelace, když adekvátní hladina peak nepredikovala adekvátní hladinu trough (pouze u 75 % pacientů), ale naopak adekvátní trough hladina byla u 95 % pacientů asociována s adekvátní peak hladinou.
(holi)
Zdroj: Stutsrim A. E., Eady J. M., Collum M. et al. Weight-based enoxaparin achieves adequate anti-Xa levels more often in trauma patients: a prospective study. Am Surg 2021; 87 (1): 77–82, doi: 10.1177/0003134820949519.
