Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD) vydává svá doporučení od roku 2001. Algoritmy diagnostiky a léčby jsou pravidelně zpřesňovány na základě nových poznatků. Poslední aktualizaci přináší dokument „2019 Report“.
Pro chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN) jsou charakteristické progredující dušnost a výskyt dalších respiračních symptomů. Klinický obraz je důsledkem zánětlivé odpovědi na inhalační noxy, která vede ke kombinaci chronické bronchiolitidy a destrukce plicních sklípků – emfyzému. Ve výčtu zevních vlivů, jež mohou vést k CHOPN, zůstává dominantní kouření, dále prachové částice a chemické noxy, zejména na pracovištích, méně v zevním prostředí. Nově je zdůrazněna role imisí v domácím prostředí, v obydlích, kde se spaluje biomasa, coby významná příčina CHOPN u žen v rozvojových zemích.
CHOPN je celosvětově čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí. GOLD předpokládá, že do roku 2020 předstihne nádorová onemocnění, která jsou aktuálně na místě třetím. V ČR trpí CHOPN asi 7–8 % populace.
Diagnostiku ztěžuje fakt, že se jedná o heterogenní syndrom s různorodou symptomatologií. Navíc začíná plíživě, prvním příznakům nemocný nevěnuje pozornost a až narůstající dušnost jej přivádí k lékaři. Mezi další příznaky patří chronický kašel, který nemusí být vždy produktivní, a časté infekce dolních dýchacích cest. Má-li navíc pacient v anamnéze shora uvedené rizikové faktory, zejména nikotinismus, pak je nutno myslet na diagnózu CHOPN.
Pro potvrzení diagnózy CHOPN jsou nejdůležitějšími parametry usilovně vydechnutý objem za jednu sekundu (FEV1) a usilovně vydechnutá plicní kapacita (FVC). Pokles poměru FEV1/FVC < 0,7 je diagnostický pro CHOPN. FEV1 klasifikuje pacienta do stadií GOLD 1–4 podle tíže obstrukční ventilační poruchy:
Pro stanovení optimální léčby by měl být každý pacient zařazen do některé ze skupin A, B, C, D. Klasifikace A–D vychází z výskytu exacerbací a ze subjektivního zhodnocení symptomů pacientem pomocí některého z následujících dotazníků:
Exacerbace CHOPN představuje zhoršení symptomů nemoci nad její běžnou variabilitu. Vyžaduje úpravu (navýšení) medikace, nezřídka návštěvu lékaře nebo i hospitalizaci. Žádná nebo jedna exacerbace v posledním roce, bez nutnosti hospitalizace, řadí nemocné do skupin A a B, ostatní pak do skupin C a D. Skupiny A a C představují oligosymptomatičtí pacienti, s mMRC 0–1 nebo CAT < 10. Skupiny B a D zahrnují pacienty s výraznější symptomatologií, s mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10.
Naprosto zásadní úlohu v léčbě CHOPN hraje odvykání kouření u pacientů-kuřáků. Doporučení k zanechání kouření by mělo zaznít při každé kontrole. Je možná farmakologická podpora, například ve spolupráci se specializovanou poradnou.
Dalším krokem je očkování proti chřipce. Všem nemocným od 65 let věku by měla být doporučena také protipneumokoková vakcína, u pacientů mladších 65 let je toto očkování doporučeno při FEV1 < 40 % náležitých hodnot nebo při komorbiditách.
Základem farmakoterapie CHOPN jsou léky s bronchodilatačním účinkem. Léky s krátkodobým efektem nejsou vhodné pro pravidelnou medikaci; jsou vyhrazeny pro pacienty GOLD 1 a skupiny A pro občasné užití při potížích. Ostatním nemocným je nutno doporučit dlouhodobě působící inhalační bronchodilatancia, a to cholinergní antagonisty (LAMA – long-acting muscarinic antagonists) nebo β2-agonisty (LABA – long-acting beta2-agonists).
Léčba bývá zahájena monoterapií LAMA či LABA, přičemž LAMA vykazují vyšší účinnost v prevenci exacerbací, a jsou tak vhodnější pro pacienty s častými exacerbacemi (skupina C). Při nedostatečném efektu následuje eskalace léčby na kombinaci LABA/LAMA.
Mezi dalšími bronchodilatancii je možno uvést methylxanthiny. Nejčastěji je užíván teofylin, s mírným bronchodilatačním efektem u stabilní CHOPN.
Inhalační kortikosteroidy jsou indikované v kombinaci s LABA, eventuálně v trojkombinaci s LAMA/LABA u pacientů se středně těžkou až těžkou CHOPN a s častými exacerbacemi, zpravidla coby eskalace léčby při nedostatečném efektu bronchodilatancií. Další indikací je pak CHOPN s astmatem (tzv. overlap syndrome, fenotyp překryvu). Samotné inhalační kortikosteroidy ani per os aplikace léků této skupiny nejsou doporučeny.
Inhibitor fosfodiesterázy 4 (roflumilast) je indikovaný u pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN s exacerbacemi; zlepšuje funkce plic a snižuje výskyt exacerbací u pacientů nastavených na kombinaci bronchodilatancií a kortikosteroidu.
Nově je mezi prokazatelně účinnými léčebnými modalitami uvedena dlouhodobá léčba mukolytiky, jež redukuje výskyt exacerbací CHOPN a zlepšuje zdravotní stav u pacientů, kteří neužívají inhalační kortikosteroidy. Je to pravděpodobně dáno nejen reologickým – sekretolytickým účinkem, ale také antioxidačním působením, jako např. u erdosteinu.
Rovněž dlouhodobá antibiotická léčba (azithromycin) může snížit výskyt exacerbací CHOPN, ovšem za cenu vzniku bakteriální rezistence.
Součástí léčby by měla být vždy rovněž plicní rehabilitace.
Doporučení GOLD pro rok 2019 nadále zdůrazňuje individuálně zacílenou terapii pacientů, a to nejen podle stupně obstrukční poruchy, ale zejména dle subjektivních potíží a četnosti exacerbací. V léčbě je nadále kladen důraz na kombinaci LABA/LAMA, s možností eskalace a deeskalace. Důležité je včasné zahájení terapie a důsledná léčba exacerbací. V tom může pomoci i nově doporučené dlouhodobé podávání mukolytik, např. erdosteinu.
(thr)
Zdroj: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2019 Report. GOLD, 2019. Dostupné na: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf
