Jak mukolytika, tak IKS se v léčbě CHOPN používají již dlouhou dobu. Obě zmíněné léčebné možnosti mohou modifikovat průběh akutní exacerbace a mají protizánětlivé účinky, jejich mechanismus účinku je však odlišný. Obě jsou dobře tolerovány při chronickém užívání.
Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD) ve své letošní zprávě (GOLD Report 2021) nedoporučuje dlouhodobé podávání IKS jako monoterapie. Dále uvádí, že kombinace IKS s dlouhodobě působícími bronchodilatátory (LABA) je efektivnější než její jednotlivé složky při zlepšování plicních funkcí a zdravotního stavu i redukování exacerbací, a to u středně až velmi těžké CHOPN (úroveň důkazu A). Trojitá inhalační terapie, tedy trojkombinace LABA + dlouhodobě působící antagonista muskarinových receptorů (LAMA) + IKS, zlepšuje funkci plic, symptomy a zdravotní stav a redukuje exacerbace více než kombinace LABA + IKS či LABA + LAMA nebo LAMA v monoterapii (úroveň důkazu A). Recentní data naznačují přínos trojkombinace oproti fixní kombinaci LABA/LAMA z hlediska mortality u symptomatických pacientů s CHOPN a anamnézou častých a/nebo těžkých exacerbací.
Nabízí se otázka, které skupiny nemocných s CHOPN profitují z užívání IKS. V GOLD Report 2021 jsou cílové skupiny pacientů upřesněny následovně.
Silnou podporu má podávání IKS u pacientů:
Ke zvážení použití by mělo dojít u pacientů:
Proti použití IKS se GOLD staví u pacientů:
Na základě dat z reálného světa lze vyvozovat, že pouze menšina pacientů s CHOPN se jeví být potenciálními kandidáty terapie inhalačními kortikosteroidy. Přesto míra předepisování IKS, ať samotných nebo v rámci kombinované léčby, údajně dosahuje až 86 % bez ohledu na závažnost CHOPN a riziko exacerbací. Navíc je inhalačními kortikoidy léčena i významná část pacientů s nízkým rizikem exacerbací. Zmíněná vysoká míra používání IKS signifikantně zvyšuje riziko závažné pneumonie a dalších respiračních infekcí.
Mukolytika u CHOPN působí více mechanismy – kromě mukolytického mají též účinek protizánětlivý, antioxidační a mohou zvýraznit aktivitu určitých antibiotik. Byla hodnocena hlavně při léčbě akutních exacerbací a později v prevenci exacerbací. Zástupce této lékové skupiny erdostein byl zkoumán ve schválené dávce (300 mg 2× denně) u pacientů s CHOPN o různé závažnosti a také konkomitantně užívajících IKS. Vliv erdosteinu na exacerbace hodnotila studie RESTORE, v níž byl porovnáván s placebem (v obou ramenech bylo shodně 445 pacientů). Z jejích výsledků vyplývá, že erdostein snížil jejich výskyt o 24,9 % a střední míru exacerbací na pacientorok o 19,4 % (0,91 vs. 1,13). Rovněž o 24,6 % zredukoval střední dobu trvání exacerbací na pacientorok (9,5 vs. 12,6 dne; p = 0,023). Bezpečnostním profilem se přitom erdostein podobal placebu.
Největší profit z léčby erdosteinem mají pacienti se středně těžkou CHOPN, jak doložila post hoc analýza studie RESTORE. V ní byly posuzovány údaje 254 pacientů se středně těžkou CHOPN, přičemž erdostein u nich v porovnání s placebem zmenšil střední míru exacerbací na pacientorok o 47 % (0,27 vs. 0,51), zkrátil střední dobu trvání exacerbací o 26 % (9,1 vs. 12,3 dne) a též významně prodloužil střední počet dnů v roce, po které trvalo období bez exacerbací (o 51 dnů; 278 vs. 228 dnů).
Přednášející nicméně zdůraznil, že je potřeba vědět více o cíli léčby pacientů. Proto je prováděna druhá post hoc analýza studie RESTORE, která zohledňuje použití jiných léků (antibiotik, perorálních kortikosteroidů) a kvalitu života pacientů.
Pokud se jedná o efekt erdosteinu při konkomitantním užívání IKS, ve studii RESTORE jím nebyl ovlivněn. Zjištění z již zmíněné post hoc analýzy ukazují, že se nelišily frekvence ani doba trvání exacerbací u pacientů se středně těžkou CHOPN, kteří užívali IKS, oproti těm, kteří je neužívali. Konkomitantní užívání IKS v této podskupině nemocných nezměnilo vliv erdosteinu na dobu do první exacerbace.
Doporučení ze Zprávy GOLD 2021 v tomto ohledu uvádí, že u pacientů s CHOPN, kteří nedostávají IKS, pravidelná léčba mukolytiky, jako jsou karbocystein a N-acetylcystein (NAC), může redukovat exacerbace a mírně zlepšit zdravotní stav. „Navíc se ukázalo, že erdostein může mít signifikantní efekt na středně těžké exacerbace bez ohledu na souběžnou léčbu pomocí IKS,“ citoval dále ze zprávy přednášející.
Na závěr profesor Calverley shrnul, že inhalační kortikosteroidy slouží jako prevence exacerbace CHOPN, jsou-li kombinovány s LABA. To je pozorováno u pacientů s horšími plicními funkcemi, kteří nekouří a jejichž exacerbace jsou léčeny kortikosteroidy (perorálními a/nebo vyššími dávkami IKS). Počet krevních eozinofilů u pacientů s CHOPN je důležitým prediktorem odpovědi na IKS a souvisí s jinými účinky IKS, jako je pokles plicní funkce a mortality.
Erdostein preventuje exacerbace, zejména u středně těžké CHOPN, redukuje dobu trvání všech exacerbací, zlepšuje zdravotní stav u těchto pacientů a významně snižuje dobu trvání exacerbací bez ohledu na užívání IKS. Je velmi dobře tolerován, výskyt nežádoucích příhod se při jeho užívání podobá výskytu při podávání placeba, bez zvýšení rizika pneumonie. Erdostein i IKS mohou efektivně preventovat exacerbace u vhodně vybraných pacientů.
Eva Srbová
redakce MeDitorial
